🔪 Dr. W EP 235: "เอ็นร้อยหวายฉีก"... 'ผ่าตัด' หรือ 'ไม่ผ่า'? 🧐 NEJM (2022) ชี้: 1 ปีผ่านไป... ผลลัพธ์ "ไม่ต่างกัน!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! นี่คือหนึ่งในการบาดเจ็บที่ "น่ากลัว" ที่สุดสำหรับคนทั่วไปและนักกีฬา: "เอ็นร้อยหวายฉีกขาดเฉียบพลัน" (Acute Achilles' Tendon Rupture)

ความเชื่อดั้งเดิม (The "Old" Belief)

➡️ ในอดีต (และในหลายที่ในปัจจุบัน) การบาดเจ็บนี้ถือเป็น "ภาวะฉุกเฉิน" ที่ต้องผ่าตัด ➡️ เราเชื่อกันว่า: การ "ผ่าตัด" (Surgery) เพื่อเย็บซ่อมเอ็นที่ขาดออกจากกัน เป็นวิธีเดียวที่จะทำให้เอ็นกลับมาแข็งแรงและใช้งานได้เต็มประสิทธิภาพ ➡️ การรักษาแบบ "ไม่ผ่าตัด" (Nonoperative) ถูกมองว่าเป็นทางเลือกสำหรับผู้สูงอายุมากๆ หรือผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น เพราะเชื่อกันว่า "เสี่ยงต่อการฉีกขาดซ้ำ" (Re-rupture) สูงมาก

📘 การศึกษาวิจัย: การต่อสู้ครั้งใหญ่ (NEJM 2022)

แต่... แนวคิดนี้ถูกท้าทายอย่างหนักในช่วงหลายปีที่ผ่านมา และล่าสุด! งานวิจัยระดับ "เปลี่ยนตำรา" (Landmark Trial) ที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ที่ทรงอิทธิพลที่สุดในโลกอย่าง The New England Journal of Medicine (NEJM) โดย Myhrvold และคณะ (2022) ได้ให้คำตอบที่ชัดเจนที่สุดครับ

นักวิจัยได้ทำการทดลองแบบ Randomized Controlled Trial (RCT) ขนาดใหญ่ (ผู้ป่วยกว่า 500 คน) โดยแบ่งคนไข้ออกเป็น 3 กลุ่ม:

กลุ่ม "ไม่ผ่าตัด" (Nonoperative treatment): (N=178) รักษาโดยการใส่เฝือกหรือบูท (Cast/Boot) และทำกายภาพบำบัดตามโปรโตคอลสมัยใหม่

กลุ่ม "ผ่าตัดแบบเปิด" (Open-repair surgery): (N=176) การผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่เปิดแผลยาว

กลุ่ม "ผ่าตัดแบบแผลเล็ก" (Minimally invasive surgery): (N=172) การผ่าตัดแบบเจาะรูเล็กๆ

📊 ผลลัพธ์: ความจริงที่น่าทึ่งใน 1 ปี!

นี่คือผลลัพธ์ที่ทุกคนรอคอย เมื่อติดตามผลไป 12 เดือนครับ:

1. ผลลัพธ์ด้าน "การใช้งาน" (Function & Symptoms):

⭐ คำตัดสิน: "ไม่แตกต่างกัน!" (NO DIFFERENCE!)

เมื่อดูที่ "คะแนนการใช้งานและอาการ" (ATRS Score) ซึ่งเป็นสิ่งที่คนไข้รายงานเอง... ทั้ง 3 กลุ่ม มีผลลัพธ์ที่ดีขึ้น "เท่ากัน" อย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ!

ไม่ผ่าตัด: คะแนนดีขึ้น -17.0

ผ่าตัดเปิด: คะแนนดีขึ้น -16.0

ผ่าตัดแผลเล็ก: คะแนนดีขึ้น -14.7

แปลว่า: ในแง่ของ "การกลับไปใช้งาน" และ "ความพึงพอใจ" ใน 1 ปี... การผ่าตัด "ไม่ได้" ให้ผลลัพธ์ที่ดีไปกว่าการไม่ผ่าตัดเลย!

2. ผลลัพธ์ด้าน "ผลข้างเคียง" (Adverse Events):

นี่คือ "หัวใจ" ของการตัดสินใจครับ! แม้การใช้งานจะเท่ากัน แต่ "ความเสี่ยง" ไม่เท่ากันครับ

อัตราการเกิดผลข้างเคียง "โดยรวม" (Any serious adverse event): ทั้ง 3 กลุ่ม "ใกล้เคียงกัน" (ประมาณ 6-9%)

แต่... ชนิดของผลข้างเคียงต่างกันชัดเจน! นี่คือ "The Trade-Off" (การได้อย่างเสียอย่าง) ครับ:

➡️ ความเสี่ยงของกลุ่ม "ไม่ผ่าตัด":

"การฉีกขาดซ้ำ" (Reruptures): สูงกว่ากลุ่มอื่นชัดเจน! (11 คน หรือ 6.2%)

ความเสี่ยงอื่น (บาดเจ็บเส้นประสาท): ต่ำมาก (1 คน หรือ 0.6%)

➡️ ความเสี่ยงของกลุ่ม "ผ่าตัด" (ทั้งสองแบบ):

"การฉีกขาดซ้ำ" (Reruptures): ต่ำมาก! (เพียงกลุ่มละ 1 คน หรือ 0.6%)

"การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทรับความรู้สึก" (Sensory-nerve injury): สูงกว่าชัดเจน! (ผ่าตัดเปิด 2.8%, ผ่าตัดแผลเล็ก 5.2%)

📚 การยืนยันจาก Meta-Analysis (2019)

ข้อมูลนี้ไม่ได้มาจากงานวิจัยเดียวครับ... มันสอดคล้องกับ Systematic Review และ Meta-analysis ขนาดใหญ่ในปี 2019 (รวบรวม 29 การศึกษา, ผู้ป่วยกว่า 15,000 คน) ที่พบ "รูปแบบ" เดียวกันเป๊ะ:

(สรุปสถิติต่อคนไข้ 100 คน ใน 2 ปี)

ถ้าเลือก "ไม่ผ่าตัด":

จะมี 4 คน ที่ "ฉีกขาดซ้ำ"

จะมี 2 คน ที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น (เช่น ติดเชื้อ/เจ็บเส้นประสาท)

ถ้าเลือก "ผ่าตัด":

จะมี 2 คน ที่ "ฉีกขาดซ้ำ" (เสี่ยงน้อยกว่า)

จะมี 5 คน ที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น (เสี่ยงมากกว่า)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและการนำไปใช้

➡️ 1. "การไม่ผ่าตัด" คือ "ทางเลือกหลัก" ที่เท่าเทียม! (Non-op is a viable option!)

นี่คือการเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์ครั้งใหญ่ครับ เราต้องเลิกคิดว่าการไม่ผ่าตัดเป็นทางเลือกที่ "ด้อยกว่า"

ด้วยโปรโตคอลการฟื้นฟู (Functional Rehab) สมัยใหม่ (ที่เน้นการลงน้ำหนักเร็วในบูท) ทำให้ผลลัพธ์การใช้งานใน 1 ปี มัน "เทียบเท่า" กับการผ่าตัดแล้ว

➡️ 2. มันไม่ใช่คำถามว่า "อะไรดีกว่า" แต่คือ "คุณยอมรับความเสี่ยงแบบไหน" (The Trade-Off)

นี่คือบทสนทนาที่แท้จริงที่ต้องเกิดขึ้นในคลินิก (Shared Decision-Making)

นักกายภาพบำบัดและศัลยแพทย์ต้องอธิบาย "การได้อย่างเสียอย่าง" นี้ให้คนไข้เข้าใจ:

"คุณกลัวการ 'ฉีกขาดซ้ำ' มากกว่า หรือ คุณกลัว 'การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท' มากกว่า?"

➡️ 3. การเลือกที่ "จำเพาะเจาะจง" (Who chooses what?)

ใครอาจเลือก "ผ่าตัด"?

นักกีฬาระดับสูง (High-level athletes): กลุ่มนี้มักจะ "ทน" ต่อความเสี่ยงการฉีกขาดซ้ำ 6.2% "ไม่ได้" (เพราะมันคือหายนะต่ออาชีพ) พวกเขายอมเสี่ยง 5% ที่จะ "ชา" ที่ผิวหนังเล็กน้อย มากกว่าที่จะเสี่ยงกลับไปฉีกขาดอีก

ใครอาจเลือก "ไม่ผ่าตัด"?

คนทั่วไป (General population): คนที่เป้าหมายคือการกลับไปเดิน วิ่งจ็อกกิ้ง หรือเล่นกีฬาเพื่อสันทนาการ... การยอมรับความเสี่ยง 6% ที่จะฉีกขาดซ้ำ (ซึ่งถ้าเกิดขึ้นก็แค่กลับไปผ่าตัด) อาจจะ "คุ้มค่ากว่า" การต้องเสี่ยงผ่าตัด, เสี่ยงติดเชื้อ, และเสี่ยงเจ็บเส้นประสาทตั้งแต่แรก

สรุป: ทั้งสองทางเลือกให้ผลลัพธ์การใช้งานที่ยอดเยี่ยมเหมือนกันในระยะยาว... การตัดสินใจจึงขึ้นอยู่กับ "เป้าหมาย" และ "ความเสี่ยง" ที่คุณยอมรับได้ครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: "นักกีฬา vs. คนทั่วไป" 🏀... การตัดสินใจที่แตกต่าง (The Trade-Off) ✨

มีคนไข้ 2 คน มาที่คลินิก ในปีนี้ ทั้งคู่มีอาการ "เอ็นร้อยหวายฉีกขาดเฉียบพลัน" (Acute Achilles Rupture) และกำลังตัดสินใจเลือกระหว่าง "ผ่าตัด" กับ "ไม่ผ่าตัด"

👤 Patient A: "คุณไมค์" (นักกีฬาระดับแข่งขัน)

โปรไฟล์: อายุ 30 ปี, เป็นนักบาสเกตบอลกึ่งอาชีพ

เป้าหมาย: "ผมต้องกลับไปเล่นให้ได้เร็วที่สุด และ 'ห้าม' ฉีกขาดซ้ำเด็ดขาด เพราะมันคืออาชีพของผม"

การให้คำปรึกษา:

Dr W: "คุณไมค์ครับ ข่าวดีคือไม่ว่าจะ 'ผ่า' หรือ 'ไม่ผ่า' งานวิจัยล่าสุดจาก NEJM (Myhrvold et al., 2022) ยืนยันว่าที่ 1 ปี... ผลการใช้งาน (Function) มัน 'เท่ากัน' ครับ"

Dr W: "แต่... มันมี 'การแลกเปลี่ยนความเสี่ยง' (The Trade-Off) ที่คุณต้องเลือกครับ"

ถ้า "ไม่ผ่า": คุณมีโอกาส ฉีกขาดซ้ำ (Rerupture) 6.2% (ซึ่งสูงกว่า) แต่โอกาสเจ็บเส้นประสาทแค่ 0.6%

ถ้า "ผ่าตัด": โอกาสฉีกขาดซ้ำ ต่ำมาก (แค่ 0.6%)... แต่ คุณต้องยอมรับความเสี่ยง บาดเจ็บเส้นประสาทรับความรู้สึก (ชา/ปวดเรื้อรัง) ประมาณ 3-5%

การตัดสินใจของคุณไมค์:

"สำหรับผม... ผมรับความเสี่ยง 6.2% ที่จะฉีกขาดซ้ำ 'ไม่ได้' ครับ นั่นหมายถึงจบอาชีพผมเลย... แต่ผม 'รับได้' ถ้าจะมีอาการชาเล็กน้อยที่ผิวหนังจากการผ่าตัด... ผมเลือก 'ผ่าตัด' ครับ (Minimally Invasive) เพื่อลดความเสี่ยงการฉีกขาดซ้ำให้ต่ำที่สุด"

👤 Patient B: "คุณลุงสมชาย" (คนทั่วไปที่ยัง Active)

โปรไฟล์: อายุ 60 ปี, สุขภาพแข็งแรง, ชอบเดินจ็อกกิ้งในสวน

เป้าหมาย: "ผมแค่อยากกลับไปเดินจ็อกกิ้งได้โดยไม่เจ็บ และใช้ชีวิตปกติได้... ผมกลัวการผ่าตัด กลัวติดเชื้อ และกลัวปวดเรื้อรังหลังผ่าตัดมาก"

การให้คำปรึกษา:

Dr W: (อธิบายข้อมูล Trade-Off แบบเดียวกับคุณไมค์)

การตัดสินใจของคุณลุงสมชาย:

"โห... ถ้าผลการใช้งานมันเท่ากันที่ 1 ปี... ผม 'รับไม่ได้' เลยกับความเสี่ยง 5% ที่จะต้องมา 'เจ็บเส้นประสาท' หรือ 'ชา' ไปตลอดชีวิต แค่จะกลับไปเดินจ็อกกิ้งเนี่ยนะ?"

"ผมขอยอมรับความเสี่ยง 6.2% ที่จะฉีกขาดซ้ำดีกว่า... อย่างน้อยถ้ามันซ้ำ ผมก็ค่อยไปผ่าตัดตอนนั้นก็ได้ แต่ผมไม่อยาก 'เสี่ยง' กับเส้นประสาทตั้งแต่แรก... ผมเลือก 'ไม่ผ่าตัด' ครับ (Nonoperative)"

ข้อสังเกต: ทั้งสองคน "ตัดสินใจถูกต้อง" ทั้งคู่ครับ! นี่คือตัวอย่างที่สมบูรณ์แบบของ "การตัดสินใจร่วมกัน" (Shared Decision-Making) โดยไม่มีคำตอบที่ "ถูก" หรือ "ผิด" ที่สุด มีเพียงคำตอบที่ "เหมาะสมที่สุด" กับ "เป้าหมาย" และ "ความเสี่ยงที่ยอมรับได้" ของคนไข้แต่ละคนเท่านั้นครับ

📖 References

➡️ Myhrvold, S. B., Brouwer, E. F., Andresen, T. K. M., Rydevik, K., Amundsen, M., Grün, W., ... & Hoelsbrekken, S. E. (2022). Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture. New England Journal of Medicine, 386(11), 1021-1030.

➡️ Ochen, Y., Beks, R. B., van Heijl, M., Hietbrink, F., Leenen, L. P. H., van der Velde, D., ... & Groeneweg, J. G. (2019). Operative vs non-operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic review and meta-analysis. Injury, 50(2), 437-444.

➡️ Keene, D. J., et al. (UKSTAR trial collaborators). (2021). Surgical versus nonsurgical treatment for acute Achilles tendon rupture: multicenter randomized trial. JAMA, 326(11), 1039–1049.

[Credit & Inspiration] Infographic and core concepts for this EP are based on the excellent work of @E3R3Hab