🏋️‍♂️ Dr. W EP 233: "กายภาพฯ ที่คลินิก" ดีกว่า "ทำเองที่บ้าน" จริงหรือ? 🧐 NEJM (2025) ชี้: อาจ'ไม่ต่างกัน!' (สำหรับปวดเข่า+หมอนรองเสื่อม)

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! นี่คือหนึ่งในงานวิจัยที่อาจจะ "เขย่า" วงการกายภาพบำบัดครั้งใหญ่ที่สุดในรอบปีนี้ครับ

เรากำลังพูดถึงกลุ่มคนไข้ที่พบบ่อยที่สุดในคลินิก: ผู้ป่วยวัยกลางคน (อายุ 45-85 ปี) ที่มีอาการ ปวดเข่า, มีภาวะข้อเข่าเสื่อม (OA) และเมื่อไปทำ MRI ก็พบ "หมอนรองกระดูกฉีกขาดจากความเสื่อม" (Degenerative Meniscal Tear)

(ย้อนกลับไป EP 216 เราเคยคุยกันแล้วว่าคนไข้กลุ่มนี้ "ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด" และแนวทางปฏิบัติ (Guidelines) ก็แนะนำให้ทำ "กายภาพบำบัด" เป็นการรักษาด่านแรก)

ปัญหาในทางคลินิก (The Clinical Dilemma)

คำถามที่ค้างคาใจพวกเรามาตลอดคือ... "กายภาพบำบัด" แบบไหนล่ะที่ดีที่สุด?

การให้ "แผ่นพับ" ท่าออกกำลังกายให้คนไข้กลับไป "ทำเองที่บ้าน" (Home Exercise) มันเพียงพอหรือไม่?

หรือคนไข้ "จำเป็น" ต้องมาที่คลินิก 14 ครั้ง เพื่อรับการรักษาแบบ "Standard PT" คือมีนักกายภาพฯ มาทำ Manual Therapy (ดัด/ดึง/นวด) และคอยคุมการออกกำลังกาย... การรักษาที่ "แพงกว่า" และ "ใช้เวลามากกว่า" นี้ มันให้ผลลัพธ์ที่ "ดีกว่า" จริงหรือ?

📘 การศึกษาวิจัย: "ศึก 4 จตุรเทพ" แห่งการรักษาเข่า! (Katz JN et al., 2025)

ข่าวดีครับ! งานวิจัยชิ้นใหม่ล่าสุดที่เพิ่งตีพิมพ์สดๆ ร้อนๆ อย่าง The New England Journal of Medicine (NEJM) (Katz JN et al., ตีพิมพ์ 30 ต.ค. 2025) ได้ทำการทดลองแบบ Randomized Controlled Trial (RCT) ขนาดใหญ่ (ผู้ป่วย 879 คน) เพื่อหาคำตอบนี้ครับ!

นักวิจัยได้แบ่งคนไข้ (อายุเฉลี่ย 59 ปี) ออกเป็น 4 กลุ่ม เพื่อ "ประชัน" กันเป็นเวลา 3 เดือน:

"ยา" พื้นฐาน (The Core Intervention):

ทุกคนได้รับ "โปรแกรมออกกำลังกายที่บ้าน" (Home Exercise Program - HE) ที่ดีมากๆ 1 ชุด (ประกอบด้วยแผ่นพับ, วิดีโอ, และตุ้มน้ำหนักข้อเท้า 0-10 ปอนด์) โดยเน้น:

ยืด (Stretching): Quads, Hamstrings, Gastroc

สร้างความแข็งแรง (Strengthening): Glutes (Maximus & Medius), Hamstrings, Quads

การต่อสู้ของ 4 กลุ่ม (The 4 Arms):

กลุ่มที่ 1: "ทำเองที่บ้าน" (Home Exercise - HE Alone) (N=218)

ได้แค่โปรแกรม HE แล้วกลับบ้านไปทำเอง

กลุ่มที่ 2: "ทำเอง + มีคนเชียร์" (HE + Text Messages) (N=222)

ได้โปรแกรม HE + มีข้อความ SMS คอยกระตุ้นเตือน (3 ครั้ง/สัปดาห์)

กลุ่มที่ 3: "ทำเอง + กายภาพฯ มาตรฐาน" (HE + Text + Standard PT) (N=219)

ได้โปรแกรม HE + ข้อความกระตุ้น + "ของจริง" คือ มาที่คลินิก 14 ครั้ง เพื่อทำ Standard PT (วอร์มอัพ, Manual Therapy (นวด/ดัดดึง), และออกกำลังกายภายใต้การดูแลของนักกายภาพฯ)

กลุ่มที่ 4: "ทำเอง + กายภาพฯ หลอก" (HE + Text + Sham PT) (N=220)

ได้โปรแกรม HE + ข้อความกระตุ้น + "ของปลอม" คือ มาที่คลินิก 14 ครั้ง เพื่อทำ Sham PT (ทำ Ultrasound แบบไม่เปิดเครื่อง, ทาโลชั่นเฉยๆ, แตะตัวเบาๆ แบบไม่มีแรง... ที่สำคัญคือ นักกายภาพฯ ในกลุ่มนี้ "ห้าม" พูดถึงเรื่องการออกกำลังกายที่บ้านเลย)

เป้าหมาย: ดูว่าที่ 3 เดือน กลุ่มไหนมีคะแนนปวด (KOOS Pain score) "ลดลง" (ดีขึ้น) มากที่สุด

📊 ผลลัพธ์: ไม่มีใครชนะ!

นี่คือผลลัพธ์ที่น่าตกใจที่สุดครับ:

1. ข่าวดีแรก: "ทุกคนดีขึ้น!" (All Groups Improved)

ไม่ว่าจะอยู่กลุ่มไหน... ทุกกลุ่มมีอาการปวดลดลงอย่างมาก! (ค่า KOOS Pain ดีขึ้น -17.1 ถึง -20.2 แต้ม)

นี่คือการยืนยันว่า "โปรแกรม Home Exercise (HE) ที่ดี" นั้น "มีประสิทธิภาพสูงมาก" ด้วยตัวของมันเอง!

2. ข่าวช็อก: "การเพิ่ม PT... ไม่ได้ช่วยอะไรเพิ่ม!" (No Meaningful Differences)

เมื่อนำคะแนนของ 3 กลุ่มหลักมาเปรียบเทียบกัน... ไม่พบความแตกต่างที่มีความหมาย ทางสถิติเลย!

HE vs. HE + Text: การส่ง SMS ไปกระตุ้น ไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีกว่าการทำเองที่บ้าน

HE + Text vs. HE + Text + Standard PT: การเพิ่ม "Standard PT ของจริง" (ที่ต้องมาคลินิก 14 ครั้ง, ทำ Manual Therapy ฯลฯ) "ไม่ได้" ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับแค่ข้อความ!

3. ข่าวช็อกที่สุด: "PT จริง" vs. "PT หลอก"

Standard PT (ของจริง): คะแนนปวดดีขึ้น -19.6 แต้ม

Sham PT (ของปลอม): คะแนนปวดดีขึ้น -20.2 แต้ม

แปลว่า: การรักษาแบบ "หลอกๆ" (Sham) ที่เน้นแค่การสัมผัสและให้ความสนใจ... ให้ผลลัพธ์ "ดีเท่ากับ" (หรือแอบดีกว่านิดๆ แต่ไม่ต่างกันทางสถิติ) การรักษาแบบ "ของจริง" (Standard PT) ที่ใช้เทคนิค Manual Therapy และการคุมออกกำลังกายอย่างเข้มข้น

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและการนำไปใช้ (ละเอียดที่สุด)

1. "ยาขนานเอก" คือ "Active Exercise" ไม่ใช่ "Hands-On"

งานวิจัย NEJM นี้ตอกย้ำสิ่งที่เรารู้กันมากขึ้นเรื่อยๆ ครับว่า... สำหรับภาวะปวดเรื้อรัง (อย่าง OA และ Degenerative tears) "ยาที่ออกฤทธิ์จริง" (Active Ingredient) คือ "การออกกำลังกายที่บ้าน" (Home Exercise Program) ที่เน้นการสร้างความแข็งแรง (Progressive strengthening) ให้กับกล้ามเนื้อ Glutes, Quads, และ Hamstrings

ส่วน "การรักษาแบบ Passive" (เช่น Manual Therapy, Ultrasound) ที่เราทำกันในคลินิก... ในงานวิจัยนี้ มัน "ไม่ได้เพิ่ม" คุณค่า (Added value) ให้กับผลลัพธ์สุดท้าย เมื่อเทียบกับการที่คนไข้แค่ทำโปรแกรม HE ที่ดีด้วยตัวเอง

2. นี่คือ "ข่าวดี" สำหรับผู้ป่วยและระบบสาธารณสุข!

ผลลัพธ์นี้เป็น "ข่าวดี" ครับ! มันหมายความว่าเราสามารถรักษาคนไข้กลุ่มที่พบบ่อยที่สุดนี้ได้ ด้วย "โมเดลที่ประหยัดกว่า" (Low-cost) และ "เข้าถึงง่ายกว่า" (High-access)

แทนที่จะต้องเสียเงินและเวลาเดินทางมาคลินิก 14 ครั้ง... การให้ "โปรแกรม Home Exercise คุณภาพสูง" (อาจจะเจอ PT แค่ 1-2 ครั้งแรกเพื่อสอนท่าให้ถูกต้อง) ก็สามารถให้ผลลัพธ์ที่ "ยอดเยี่ยมและไม่แตกต่างกัน" ได้

3. แล้ว Manual Therapy (การดัดดึง) "ไร้ประโยชน์" หรือไม่?

ไม่ครับ! เราต้องตีความให้ถูก... งานวิจัยนี้ "ไม่ได้" บอกว่า Manual Therapy ไร้ประโยชน์ แต่มันบอกว่าสำหรับ "คนไข้กลุ่มนี้" (วัยกลางคน, OA, หมอนรองฯ เสื่อม) การเพิ่ม Manual Therapy "ไม่ได้" ทำให้ผลลัพธ์การลดปวดที่ 3 เดือน ดีไปกว่าการออกกำลังกายอย่างเดียว

การที่กลุ่ม "Sham PT" (ที่ได้แค่การสัมผัสเบาๆ) ทำได้ดีเท่ากลุ่ม "Standard PT" (ที่ได้ Manual Therapy จริงจัง) ... ชี้ให้เห็นว่า "ผลลัพธ์" ที่คนไข้ได้รับจากการมาคลินิก อาจจะมาจาก "Non-specific effects" (ผลลัพธ์ที่ไม่จำเพาะเจาะจง) เช่น การได้รับความสนใจ, ความคาดหวัง, และ "พลังแห่งการสัมผัส" (Placebo of touch) มากกว่าที่จะมาจากเทคนิคการดัดดึงโดยตรง

4. ข้อควรระวัง (Caveats)

นี่คือ "Degenerative Tears" (ฉีกจากความเสื่อม): เรา "ห้าม" นำผลลัพธ์นี้ไปใช้กับเคส "Acute, Traumatic Tears" (ฉีกขาดเฉียบพลันจากอุบัติเหตุ) ในนักกีฬาอายุน้อย... นั่นคือคนละเรื่องกันโดยสิ้นเชิง!

PT 30 นาที?: ข้อจำกัดหนึ่งคือ PT ในงานวิจัยนี้ใช้เวลา 30 นาที ซึ่งอาจสั้นกว่าในโลกจริง แต่ 14 ครั้งก็ถือว่าเยอะมากครับ

และในงานนี้ไม่ได้มองเรื่องความแข็งแรง และความสามารถในการทำกิจกรรมนะครับ

📖 References

➡️ Katz, J. N., et al. (2025). A Randomized Trial of Physical Therapy for Meniscal Tear and Knee Pain. The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2503385

➡️ Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al. (2020). Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 5-year follow-up of the randomised controlled FIDELITY trial. British Journal of Sports Medicine, 54(22), 1332–1339.

➡️ Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S., et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle-aged patients: a randomised controlled trial with two-year follow-up. British Medical Journal (BMJ), 354, i3740.

➡️ [Credit & Inspiration] Infographic and core concepts for this EP are based on the excellent work of Physio Meets Science

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe