📍 Dr. W EP 231: "ข้อเท้าตึง"?... "ตึงตรงไหน?" 🧐 (2025) งานนี้ชี้: ตำแหน่งที่ "บล็อก" คือกุญแจสู่การรักษาที่ตรงจุด!

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! สำหรับนักกีฬาหรือใครก็ตามที่ออกกำลังกายหนักๆ "ภาวะข้อเท้าตึง" (Restricted Ankle Dorsiflexion) หรือ "ข้อเท้าพับขึ้นได้ไม่สุด" ถือเป็น "หายนะ" ที่ซ่อนอยู่ครับ

มันคือ "ต้นตอ" ของปัญหาสารพัด เพราะเมื่อข้อเท้าไม่พับ ร่างกายจะชดเชยโดยการบิดเข่าเข้าใน (Knee Valgus), ทำให้เอ็นร้อยหวายรับภาระหนักขึ้น (Achilles Tendinopathy), หรือแม้แต่ทำให้ปวดเอ็นลูกสะบ้า (Patellar Tendinopathy)

ปัญหาในทางคลินิก (The "One-Size-Fits-All" Problem)

การทดสอบมาตรฐาน: เรามักจะวัดภาวะนี้ด้วยท่า Weight-Bearing Lunge Test (WBLT) (การยืนย่อเข่าโดยให้เข่าแตะกำแพง แล้ววัดระยะห่าง)

การรักษาแบบดั้งเดิม (The Old Way): เมื่อเราพบว่าคนไข้ "ตึง" (เช่น วัดระยะห่างได้น้อยกว่า 10 ซม. หรือสองข้างต่างกัน)... เรามักจะให้ "การรักษาแบบเหมารวม" (Generic Treatment) นั่นคือ:

ยืดน่อง (Calf Stretching)

ขยับข้อเท้า (Talar Mobilization)

...แล้วก็หวังว่ามันจะดีขึ้น แต่ในความเป็นจริง หลายคนยืดน่องแทบตาย... แต่ข้อเท้าก็ยังตึงเหมือนเดิม! ทำไมล่ะ?

📘 แนวคิดใหม่: ไม่ใช่แค่ "ตึงแค่ไหน" แต่คือ "ตึงตรงไหน"! (Tourillon et al., 2025)

งานวิจัยล่าสุดโดย Tourillon และคณะ (2025) ได้เสนอ "ระบบการตัดสินใจทางคลินิก" (Clinical Decision-Making System) ที่จะเปลี่ยนวิธีที่เรามองภาวะข้อเท้าตึงไปตลอดกาลครับ

หัวใจของแนวคิดนี้คือ: แทนที่จะถามแค่ว่า "ไปได้ไกลแค่ไหน?" (Quantity) ... ให้เราถามคนไข้ว่า "ขณะที่คุณย่อตัวลงไปจนสุด คุณรู้สึก 'บล็อก' หรือ 'ตึง' ที่จุดไหนมากที่สุด?" (Quality & Location)

งานวิจัยนี้ได้จำแนก "โซนของอาการ" (Symptom Zones) ออกเป็น 5 โซนหลัก ซึ่งแต่ละโซนชี้ไปที่ "ตัวการ" ที่แตกต่างกัน และต้องการ "การรักษาที่จำเพาะเจาะจง" ไม่เหมือนกันเลย!

📊 การจำแนก 5 "โซน" ของภาวะข้อเท้าตึง (The 5 Restriction Zones)

นี่คือรายละเอียดเชิงลึกของแต่ละโซนครับ:

➡️ 1. โซน "บล็อกด้านหน้า" (Anterior Blocking Zone)

อาการที่คนไข้บอก: "รู้สึกเหมือนมีอะไร ขัดๆ หรือ หนีบๆ ที่หน้าข้อเท้า ครับ" (ไม่ใช่ตึง แต่เป็น "ขัด" เหมือนกระดูกชนกัน)

ตัวการที่แท้จริง: ข้อต่อ Talocrural "ติดขัด" (Joint Restriction) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กระดูก Talus (กระดูกข้อเท้าตัวหลัก) ไม่ยอม "ถอยหลัง" (Posterior glide) ในขณะที่ย่อตัวลง

การรักษาที่ตรงจุด (ห้ามยืดน่อง!):

Antero-posterior (A-P) Talar Mobilization: ใช้นักกายภาพบำบัดทำการขยับข้อต่อ (Maitland grades III-IV) เพื่อ "บังคับ" ให้กระดูก Talus ถอยหลัง

Mobilization with Movement (MWM): การใช้เทคนิค MWM (Mulligan) ในขณะที่คนไข้กำลังย่อตัวลงในท่า WBLT เพื่อ "สอน" ข้อต่อให้เคลื่อนไหวในทิศทางที่ถูกต้อง

➡️ 2. โซน "บล็อกด้านหน้า-นอก" (Anterolateral Blocking Zone)

อาการที่คนไข้บอก: "รู้สึก ขัด หรือ ปวด บริเวณหน้าตาตุ่มนอก"

ตัวการที่แท้จริง: ข้อต่อ Inferior Tibiofibular "ติดขัด" (Syndesmotic Stiffness) นี่คือข้อต่อระหว่างกระดูกหน้าแข้ง 2 ชิ้น (Tibia และ Fibula) ซึ่งมักจะตึงและติดขัดหลังจากเคยมีประวัติ "ข้อเท้าพลิก" (Inversion sprain) มาก่อน

การรักษาที่ตรงจุด:

Posterior glide of the distal fibula: ให้นักกายภาพบำบัดขยับ "กระดูกตาตุ่มนอก" (Fibula) ให้ถอยหลัง

MWM with fibular glide: ใช้เทคนิค MWM โดยเน้นการขยับ Fibula ในขณะที่คนไข้ย่อตัวในท่า WBLT

➡️ 3. โซน "บล็อกด้านหลัง-ใน" (Medial Retromalleolar Zone)

อาการที่คนไข้บอก: "รู้สึก ตึงลึกๆ บริเวณด้านหลังตาตุ่มใน" (ไม่ใช่ตึงน่อง)

ตัวการ (มี 2 ผู้ต้องสงสัย):

กล้ามเนื้อ Flexor Hallucis Longus (FHL) ตึงตัว (นี่คือกล้ามเนื้องอนิ้วโป้งเท้าที่อยู่ลึกมาก และพาดผ่านหลังตาตุ่มใน)

ข้อต่อ Subtalar (ข้อต่อใต้ข้อเท้า) ติดขัด

วิธียืนยัน (Test for FHL): ให้คนไข้ทำ WBLT อีกครั้ง แต่คราวนี้ให้ "กระดกนิ้วโป้งเท้าขึ้น" (Great toe dorsiflexion) ค้างไว้... ถ้าพบว่าการย่อตัว "ตึงกว่าเดิม" หรือ "มุมลดลง"... ฟันธง! ตัวการคือ FHL ครับ

การรักษาที่ตรงจุด:

ถ้าเป็น FHL: ต้อง "ยืดแบบ High-Volume" (>1200 วินาที/สัปดาห์) และที่สำคัญคือ ต้องยืดในท่าที่ "กระดกนิ้วโป้งเท้าขึ้น" ด้วย

ถ้าเป็น Subtalar: ใช้นักกายภาพบำบัดทำการขยับข้อต่อ (Medial–lateral calcaneal mobilizations)

➡️ 4. โซน "บล็อกด้านหลัง-นอก" (Lateral Retromalleolar Zone)

อาการที่คนไข้บอก: "รู้สึก ตึง ที่ด้านข้างของน่อง ค่อนไปทางด้านหลังตาตุ่มนอก"

ตัวการที่แท้จริง: กล้ามเนื้อกลุ่ม Fibularis (Peroneals) ตึงตัว (มักเกิดจากการใช้งานหนัก หรือการบาดเจ็บข้อเท้าพลิก)

วิธียืนยัน: ให้คนไข้ทำ WBLT ในท่าที่ "บิดข้อเท้าเข้าในเล็กน้อย" (Slight inversion)... ถ้าพบว่า "ตึงมากขึ้น" หรือ "ขัด"... ตัวการคือ Fibularis ครับ

การรักษาที่ตรงจุด:

Fibularis stretching: ทำท่ายืดน่อง แต่ต้องเพิ่มองค์ประกอบคือ "กระดกข้อเท้า" + "กระดกนิ้วโป้ง" + "บิดข้อเท้าเข้าใน (Inversion)" เพื่อยืดกล้ามเนื้อมัดนี้โดยเฉพาะ

➡️ 5. โซน "บล็อกด้านหลัง (น่อง)" (Posterior Blocking Zone)

อาการที่คนไข้บอก: "รู้สึก ตึงที่น่อง เลยครับ" (นี่คือเคสคลาสสิกที่คนส่วนใหญ่เป็น)

ตัวการ (มี 2 ผู้ต้องสงสัย):

กล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius–Soleus) ตึงตัวจริงๆ (Muscle flexibility deficit)

ระบบประสาท "Tibial Nerve" ตึง หรือ "ไว" เกินไป (Neural mechanosensitivity)

วิธียืนยัน (Test for Nerve): ต้องใช้การทดสอบทางระบบประสาท (Neurodynamic tests) เช่น Modified Slump test หรือ Straight Leg Raise (SLR) ที่มีการกระดกข้อเท้าและบิดเท้าออก (Eversion)... ถ้าผลบวก (เจ็บร้าวเหมือนตอนตึง) -> ตัวการคือ "เส้นประสาท"

การรักษาที่ตรงจุด:

ถ้าเป็นกล้ามเนื้อ: High-intensity calf stretching (ยืดน่องหนักๆ, ค้างนานๆ ≥200 วินาที/ครั้ง, ≥5 ครั้ง/สัปดาห์)

ถ้าเป็นเส้นประสาท: Neurodynamic mobilization (Sliders/Tensioners) (ขยับเส้นประสาท ไม่ใช่ยืดแช่! การยืดแช่จะทำให้อาการแย่ลง!)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ นี่คือ "การปฏิวัติ" วิธีการประเมินข้อเท้าครับ เราต้องเปลี่ยนคำถามจาก "ตึงแค่ไหน?" (Quantity) ไปเป็น "ตึงตรงไหน?" (Quality/Location)

➡️ ระบบนี้อธิบายได้ทันทีว่าทำไมคนไข้บางคน "ยืดน่องแทบตาย" แต่ข้อเท้าไม่หายตึง... ก็เพราะปัญหาของเขาไม่ได้อยู่ที่ "น่อง" (โซน 5) แต่อยู่ที่ "ข้อต่อ" (โซน 1, 2) หรือ "กล้ามเนื้อมัดลึก" (โซน 3) ต่างหาก!

➡️ ข้อจำกัดที่สำคัญ: เราต้องซื่อสัตย์ว่านี่คือ "ระบบการตัดสินใจทางคลินิก" (Clinical Decision-Making System) ที่เสนอขึ้นมาใหม่ โดยอิงจากหลักฐานทางชีวกลศาสตร์ที่แข็งแกร่ง... แต่ตัว "ระบบ" นี้เอง "ยังไม่ผ่าน" การทดสอบแบบ RCTs เพื่อพิสูจน์ว่ามันดีกว่าวิธีดั้งเดิมจริงๆ (นี่คือขั้นต่อไปที่วงการวิจัยต้องทำครับ)

➡️ สรุปทางคลินิก: ถึงแม้จะยังไม่ผ่านการ validating... แต่นี่คือ "Best Practice" ที่นักกายภาพบำบัดทุกคนควรนำไปใช้ในการประเมินทันที เพราะมันช่วยให้เรา "เลิกเดาสุ่ม" และเริ่ม "การรักษาที่แม่นยำและตรงจุด" (Personalized rehabilitation) ได้อย่างแท้จริงครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อ "ยืดน่องแทบตาย" แต่ข้อเท้าไม่หายตึง... เพราะปัญหาไม่ได้อยู่ที่ "น่อง"! ✨

นี่คือตัวอย่างคนไข้ 2 คนที่มาด้วยอาการ "ข้อเท้าตึง" (วัด WBLT ได้น้อย) แต่มี "สาเหตุ" และ "วิธีแก้" ที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง โดยใช้ระบบการจำแนกโซน (Zone-Based System)

👤 Patient A: "เจ" (Zone 1 - "บล็อกด้านหน้า")

อาชีพ: นักบาสเกตบอล

อาการ: "ผมรู้สึกว่าข้อเท้าซ้ายมัน 'ย่อลงได้ไม่สุด' ครับ โดยเฉพาะเวลาตั้งท่าป้องกัน (Defensive stance) มันจะรู้สึก 'ขัดๆ' หรือ 'หนีบๆ' ที่หน้าข้อเท้า (Anterior Blocking) เหมือนกระดูกมันชนกันครับ ไม่ได้ตึงน่องเลย"

ประวัติ: มีประวัติข้อเท้าพลิก (Ankle sprain) ซ้ำๆ

การประเมิน (WBLT - Quality Check):

เมื่อให้ทำท่า WBLT เจยืนยันว่ารู้สึก "ขัด" ที่หน้าข้อเท้า (ตรงกับ Zone 1)

การวิเคราะห์ (The "Old Way" vs. "New Way"):

วิธีเก่า: อาจจะสั่งให้เจ "ไปยืดน่องเยอะๆ" (ซึ่งจะล้มเหลว เพราะปัญหาเขาไม่ใช่กล้ามเนื้อตึง)

วิธีใหม่ (EP 231): เรารู้ทันทีว่านี่คือปัญหา "ข้อต่อติดขัด" (Joint Restriction) ตัวกระดูก Talus มันไม่ยอม "ถอยหลัง" (Posterior glide)

แผนการรักษา (Targeted Intervention):

หยุดยืดน่อง! (เพราะไม่เกี่ยว)

1. A-P Talar Mobilization: นักกายภาพบำบัดทำการขยับข้อต่อ (Joint mobs) เพื่อ "ปลดล็อก" การเคลื่อนไหวของกระดูก Talus

2. MWM (Mulligan): ให้นักกายภาพบำบัดใช้เข็มขัด (Mulligan belt) หรือมือ ช่วย "ดัน" กระดูก Talus ให้ถอยหลัง ในขณะที่ เจกำลังย่อตัวลงในท่า WBLT เพื่อ "สอน" การเคลื่อนไหวที่ถูกต้อง

ผลลัพธ์:

เจรู้สึกว่าข้อเท้า "หายขัด" และย่อลงได้ลึกขึ้น "ทันที" หลังการทำ MWM โดยที่ไม่ต้องยืดน่องเลยแม้แต่วินาทีเดียว

👤 Patient B: "คุณแอน" (Zone 5 - "บล็อกด้านหลัง (น่อง)")

อาชีพ: นักวิ่งมาราธอน

อาการ: "ข้อเท้าขวาตึงมากค่ะ ตึงที่ 'น่อง' ชัดๆ เลย (Posterior Blocking) พยายามยืดทุกวัน แต่มันก็ตึงเหมือนเดิม พอยืดหนักๆ บางทีรู้สึก 'เสียวแปล๊บๆ' ลงไปที่ฝ่าเท้าด้วย"

การประเมิน (WBLT - Quality Check):

ยืนยันว่าตึงที่น่อง (ตรงกับ Zone 5) แต่... คำว่า "เสียวแปล๊บๆ" คือ "ธงแดง" (Red flag) ที่บอกว่าอาจไม่ใช่แค่กล้ามเนื้อ

การวิเคราะห์ (Differentiating Zone 5):

เราต้องแยกระหว่าง "กล้ามเนื้อน่องตึง" กับ "เส้นประสาทตึง"

1. Test for Muscle: ยืดน่องในท่าปกติ (งอเข่า = Soleus, เหยียดเข่า = Gastroc) -> ตึง แต่ไม่เจ็บแปล๊บ

2. Test for Nerve (The "Aha!" Finding): นักกายภาพฯ ทำ Modified Slump Test (นั่งตัวงอ, เหยียดขา, กระดกข้อเท้า, บิดเท้าออก (Eversion)) ...

ผล: คุณแอนร้องจ๊าก "ใช่เลย! นี่แหละที่เสียว!" -> ฟันธง! ปัญหาหลักคือ "Tibial Nerve Mechanosensitivity" (เส้นประสาทตึง/ไว)

แผนการรักษา (Targeted Intervention):

หยุดยืดน่องแบบรุนแรง! (การยืดแช่ค้างไว้จะยิ่ง "ดึง" เส้นประสาทที่กำลังระคายเคือง และทำให้อาการแย่ลง!)

1. Neurodynamic Mobilization (Sliders): สอนท่า "ขยับเส้นประสาท" (Nerve Sliders) ที่ถูกต้อง ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวแบบ "ลื่นไป-ลื่นกลับ" ไม่ใช่การยืดแช่ เพื่อลดความไวของเส้นประสาท

2. Gentle Calf Stretching: ยืดน่องเบาๆ ในมุมที่ไม่กระตุ้นอาการเสียวแปล๊บ

ผลลัพธ์:

หลังจากเปลี่ยนจากการ "ยืด" มาเป็น "ขยับเส้นประสาท" อาการเสียวแปล๊บหายไป และมุมข้อเท้า (Dorsiflexion) ก็ดีขึ้นตามลำดับ เพราะ "ตัวขัดขวาง" ที่แท้จริง (เส้นประสาท) ถูกรักษาอย่างถูกวิธี

📖 References

➡️ Tourillon, R., M’Baye, M., & Smith, M. (2025). Restoring ankle dorsiflexion range of motion in athletes: an individualized clinical decision-making system. Frontiers in Sports and Active Living, 7, 1677383.

➡️ Denegar, C. R., Hertel, J., & Fonseca, J. (2002). Effect of ankle sprain on dorsiflexion and talar glide. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 32(4), 166–173.

➡️ Vicenzino, B., Branjerdporn, M., Teys, P., & Jordan, K. (2006). Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36(7), 464–471.

➡️ Smith, M. D., Lee, D., Russell, T., et al. (2019). How Much Does the Talocrural Joint Contribute to Ankle Dorsiflexion Range of Motion During the Weight-Bearing Lunge Test? A Cross-sectional Radiographic Validity Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(12), 934–941.

➡️ Michelson, J., O’Keefe, J., & Bougioukas, L. (2021). Increased flexor hallucis longus tension decreases ankle dorsiflexion. Foot and Ankle Surgery, 27(5), 550–554.

➡️ Fujii, M., Suzuki, D., Uchiyama, E., et al. (2010). Does distal tibiofibular joint mobilization decrease limitation of ankle dorsiflexion? Manual Therapy, 15(2), 117–121

➡️ Andrade, R. J., Freitas, S. R., Hug, F., et al. (2018). The potential role of sciatic nerve stiffness in the limitation of maximal ankle range of motion. Scientific Reports, 8, 14532.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe