🧠 Dr. W EP 230: "ทำไมออกกำลังกายแล้ว 'ปวดหลังกว่าเดิม'? 🧐 งานวิจัย (2025) ชี้: เพราะคุณอาจเป็น 1 ใน 3 'Pain Phenotypes' นี้!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เราทุกคนในวงการกายภาพบำบัดต่างรู้ดีว่า "การออกกำลังกาย" คือยาขนานเอกสำหรับอาการปวดหลังเรื้อรัง (LBP) โดยเราคาดหวังผลลัพธ์ที่เรียกว่า "Exercise-Induced Hypoalgesia" (EIH) ซึ่งก็คือ "การออกกำลังกายช่วยลดความไวต่อความเจ็บปวด"

แต่... เราทุกคนก็ต้องเคยเจอคนไข้ที่พูดว่า: "หมอครับ... ผมพยายามออกกำลังกายตามที่คุณบอกแล้ว... แต่มันกลับ 'ปวดมากขึ้นกว่าเดิม' อีก!"

ปัญหาในทางคลินิก (The Clinical Dilemma)

นี่คือความจริงในคลินิกครับ: คนไข้ปวดหลังเรื้อรัง ตอบสนองต่อการออกกำลังกายไม่เหมือนกัน (Heterogeneous responses)

บางคน (ส่วนใหญ่) จะเกิด EIH (อาการดีขึ้น)

แต่บางคนกลับเกิดภาวะตรงกันข้าม คือ Exercise-Induced Hyperalgesia (การออกกำลังกายกลับกระตุ้นให้เจ็บปวดยิ่งขึ้น)

ทำไมล่ะ? ...คำตอบอาจไม่ได้อยู่ที่ "ท่าออกกำลังกาย" แต่อยู่ที่ "ระบบประสาท" และ "จิตใจ" ของคนไข้คนนั้นครับ!

แนวคิดใหม่นี้เรียกว่า "Pain Phenotyping" หรือการ "จำแนกประเภทคนไข้" โดยไม่ได้ดูแค่ว่าเขาปวดตรงไหน แต่ดูไปถึง "ระบบปฏิบัติการ" ภายในของเขาครับ เช่น:

ระบบประมวลผลความเจ็บปวด (Pain Modulation): ระบบ "เบรก" ความเจ็บปวดในสมอง (Conditioned Pain Modulation - CPM) ทำงานดีแค่ไหน? หรือระบบ "คันเร่ง" (Temporal Summation - TS) มัน "ไว" เกินไปหรือเปล่า?

ปัจจัยทางจิตใจ (Psychological Factors): เขามี "ความกลัวการเคลื่อนไหว" (Fear-Avoidance) มากแค่ไหน?

📘 การศึกษาวิจัย: การ "จำแนก" คนไข้ปวดหลัง (Lyons et al., 2025)

งานวิจัยใหม่ล่าสุดโดย Lyons และคณะ (2025) ได้ทำการศึกษาเพื่อตอบคำถามนี้โดยตรงครับ พวกเขาต้องการดูว่าเราสามารถ "จำแนก" คนไข้ปวดหลังออกเป็นกลุ่มๆ โดยดูจากปัจจัยเหล่านี้ และดูว่าแต่ละกลุ่ม "ตอบสนอง" ต่อการออกกำลังกายเหมือนกันหรือไม่

วิธีการศึกษา (Methods):

ผู้เข้าร่วม: ผู้ใหญ่ 78 คน ที่มีอาการปวดหลัง (LBP) (อายุเฉลี่ย ~22 ปี)

สิ่งที่วัดก่อนออกกำลังกาย (เพื่อจำแนก Phenotype):

Quantitative Sensory Testing (QST): เพื่อดู "ระบบประมวลผลความเจ็บปวด" (วัดค่า CPM และ TS)

Psychological Assessment: วัดระดับ "ความกลัวการเคลื่อนไหว" (FABQ-PA)

Pain Intensity: ความเจ็บปวดพื้นฐาน

การออกกำลังกาย (The Intervention): พวกเขาให้ผู้เข้าร่วมทุกคนทำท่าออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงของหลังท่าเดียวคือ "45° Roman Chair Back Extension"

รูปแบบการทำ: ทำแค่ 1 เซต แต่ทำ "จนหมดแรง" (As Many Reps As Possible - AMRAP)

สิ่งที่วัดหลังออกกำลังกาย: วัดค่า EIH (การเปลี่ยนแปลงของความทนทานต่อแรงกด) เพื่อดูว่าหลังออกกำลังกายเสร็จ พวกเขา "ทนเจ็บได้มากขึ้น" (Hypoalgesia) หรือ "ทนเจ็บได้น้อยลง" (Hyperalgesia)

📊 ผลลัพธ์: พบคนไข้ 3 ประเภท (Phenotypes) ที่แตกต่างกันชัดเจน!

การวิเคราะห์ข้อมูลสามารถแบ่งคนไข้ทั้ง 78 คน ออกได้เป็น 3 กลุ่ม (Clusters) ที่มีลักษณะและการตอบสนองต่อการออกกำลังกาย "ไม่เหมือนกันเลย" ดังนี้:

✅ Cluster 1: กลุ่ม "ตอบสนองดี" (Efficient Pain Modulation) (n=40, กลุ่มใหญ่ที่สุด)

ลักษณะเด่น:

ระบบ "เบรก" ความเจ็บปวด (CPM) ทำงานดีเยี่ยม

ระบบ "คันเร่ง" (TS) ไม่ไวเกินไป

"ความกลัว" ต่ำ (Low Fear-Avoidance)

ผลลัพธ์หลังออกกำลังกาย (Roman Chair AMRAP):

⭐ เกิด EIH ในระดับสูง! (High Hypoalgesia)

(แปลว่า: ยิ่งออกกำลังกาย ยิ่งลดปวดได้ดี... นี่คือกลุ่มคนไข้ในอุดมคติของเรา!)**

🚫 Cluster 2: กลุ่ม "ยิ่งทำยิ่งเจ็บ" (Impaired Pain Modulation) (n=19)

ลักษณะเด่น:

ระบบ "เบรก" ความเจ็บปวด (CPM) "บกพร่อง" (Impaired)

ระบบ "คันเร่ง" (TS) "ไว" (Wound up)

มีความกลัวระดับปานกลาง

ผลลัพธ์หลังออกกำลังกาย (Roman Chair AMRAP):

⭐ เกิด HYPERALGESIA! (อาการแย่ลง)

(แปลว่า: การออกกำลังกายแบบเดิมๆ กลับไปกระตุ้นให้ระบบประสาทที่ไวอยู่แล้ว "ไวมากขึ้น" และทำให้พวกเขาทนเจ็บได้ "น้อยลง" ... นี่คือกลุ่มที่มักจะบอกเราว่า "กายภาพฯ ไม่ได้ผล"!)**

⚠️ Cluster 3: กลุ่ม "กลัว แต่ก็ยังได้ผล" (High Fear-Avoidance) (n=19)

ลักษณะเด่น:

ระบบประมวลผลความเจ็บปวด "ปานกลาง" (ไม่ได้ดีเท่ากลุ่ม 1 แต่ก็ไม่แย่เท่ากลุ่ม 2)

แต่... มี "ความกลัวการเคลื่อนไหว" (FABQ-PA) "สูงที่สุด" ใน 3 กลุ่ม

มีระดับความเจ็บปวดและ Disability พื้นฐานสูงที่สุด

ผลลัพธ์หลังออกกำลังกาย (Roman Chair AMRAP):

⭐ เกิด EIH ในระดับปานกลาง (Moderate Hypoalgesia)

(แปลว่า: จริงๆ แล้วร่างกายของพวกเขา "ตอบสนอง" ต่อการออกกำลังกายได้! (เกิด EIH)... แต่ "ความกลัว" และ "ความคาดหวังเชิงลบ" มันไป "บดบัง" หรือ "ลดทอน" (Dampen) ผลลัพธ์ที่ดีนั้นเสียหมด)**

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและการนำไปใช้ (ละเอียดที่สุด)

1. หยุด! การรักษาแบบ "One-Size-Fits-All"

งานวิจัยนี้คือหลักฐานที่ชัดเจนที่สุดว่า เราไม่สามารถให้ "แผ่นพับท่าบริหารหลัง" แบบเดียวกันกับคนไข้ LBP ทุกคนได้อีกต่อไป การให้ท่า Roman Chair AMRAP (หรือท่าออกกำลังกายหนักๆ อื่นๆ) กับคนไข้ Cluster 2 คือการ "ผลัก" ให้เขาแย่ลง และทำลายความเชื่อมั่นในการรักษา

2. "คัดกรอง" คือกุญแจ (Screening is Key)

ในอนาคต การประเมินทางคลินิกไม่ควรมีแค่การวัดมุม (ROM) หรือกำลังกล้ามเนื้อ (MMT) แต่ควรจะต้องมีการประเมิน:

ระบบประสาท (QST): เช่น การทดสอบ CPM (ง่ายๆ คือการดูว่าเมื่อเจ็บที่หนึ่ง อีกที่หนึ่งจะชาลงหรือไม่) หรือ TS (การกดซ้ำๆ แล้วเจ็บมากขึ้นหรือไม่)

จิตใจ (Psychology): การใช้แบบสอบถามง่ายๆ อย่าง FABQ เพื่อดูว่าคนไข้ "กลัว" การขยับแค่ไหน

3. กลยุทธ์การรักษาที่ "จำเพาะ" ต่อ Phenotype (Personalised Rehabilitation)

ถ้าเจอ Cluster 1 (ตอบสนองดี):

ลุยได้เลย! (Go for it!) คนไข้กลุ่มนี้พร้อมสำหรับ Progressive Resistance Exercise (เช่น EP 228) พวกเขาคือกลุ่มที่จะได้ประโยชน์สูงสุดจากการ "สร้างความแข็งแรง"

ถ้าเจอ Cluster 2 (ยิ่งทำยิ่งเจ็บ):

ต้อง "เบรก" ก่อน! (Caution!) กลุ่มนี้ "ไม่พร้อม" สำหรับการโหลดหนักๆ

กลยุทธ์: ต้องเริ่มด้วยการ "ลดความไว" (Desensitization) ของระบบประสาทก่อน อาจเริ่มด้วยการออกกำลังกายที่ "เบามากๆ" (Low-intensity), การฝึก Isometrics, การบำบัดด้วยการสัมผัส (Manual Therapy) หรือการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเบาๆ เพื่อ "ปลอบ" ระบบประสาทให้สงบลงก่อน แล้วจึงค่อยๆ เพิ่ม Load ทีหลัง

ถ้าเจอ Cluster 3 (กลัว แต่ได้ผล):

ปัญหาไม่ใช่ร่างกาย แต่คือ "ความเชื่อ"! (Target the Brain!)

กลยุทธ์: การรักษาต้องเน้น Pain Science Education (PSE) และ Cognitive-Behavioral Strategies เป็นอันดับหนึ่ง เพื่อ "ทำลายความกลัว" และสร้างความมั่นใจว่า "การเคลื่อนไหวคือสิ่งปลอดภัย" (Movement is Safe) เมื่อความกลัวลดลง... ผลลัพธ์ EIH ที่ซ่อนอยู่ก็จะแสดงออกมาได้เต็มที่ครับ

​[Credit & Inspiration]

Infographic and core concepts for this EP are based on the excellent work of @Physio Meets Science

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อคนไข้ปวดหลัง 3 คน... ได้รับ "ท่าออกกำลังกายท่าเดียวกัน"... แต่ผลลัพธ์ "ไม่เหมือนกันเลย" ✨

มีคนไข้ปวดหลังเรื้อรัง (CLBP) 3 คน เข้ามารับการรักษาในสัปดาห์เดียวกัน Dr W ได้ทำการประเมินและทดลองให้ทำท่า Back Extension บน Roman Chair 1 เซตจนหมดแรง (AMRAP) เพื่อประเมินการตอบสนอง

👤 Patient A: คุณเอก (Cluster 1 - "ตอบสนองดี / Good Responder")

ลักษณะ: อายุ 40 ปี, ปวดหลังจากการยกของ, ยังคงพยายามไปยิมเบาๆ, ความกลัวต่ำ (Low FABQ), ระบบเบรกความเจ็บปวด (CPM) ทำงานปกติ

การตอบสนองหลังทำ Back Extension AMRAP:

"เฮ้ย! หมอ... แปลกมาก... ตอนทำก็เมื่อยๆ นะ แต่พอทำเสร็จ ผมรู้สึก 'เบา' หลังเลยอะ! ก้มตัวได้คล่องขึ้นนิดหน่อยด้วย"

การวิเคราะห์ (Phenotype): นี่คือ Cluster 1 ชัดเจน ร่างกายมีการตอบสนองแบบ EIH (ลดปวด) สูง

แผนการรักษา: "ลุยได้เลย!" (Go for it!) คุณเอกพร้อมสำหรับโปรแกรม Progressive Resistance Training (ตาม EP 228) เน้น Squats, Deadlifts, และ Back Extensions หนักขึ้นเรื่อยๆ ได้เลย

👤 Patient B: คุณบี (Cluster 2 - "ยิ่งทำยิ่งเจ็บ / Hyperalgesic")

ลักษณะ: อายุ 35 ปี, ปวดหลังมา 2 ปี แบบไม่ทราบสาเหตุ, มีภาวะวิตกกังวล, ไวต่อการสัมผัส (Allodynia) เล็กน้อย, ระบบเบรกความเจ็บปวด (CPM) "บกพร่อง"

การตอบสนองหลังทำ Back Extension AMRAP:

(หน้าตาตื่นตระหนก) "โอ๊ย... ไม่ไหวครับหมอ! มันแย่ลง! ตอนนี้ปวดตุบๆ เลย เห็นไหม บอกแล้วว่าออกกำลังกายไม่ถูกกับผม... ขอกลับไปกินยาดีกว่า"

การวิเคราะห์ (Phenotype): นี่คือ Cluster 2 ชัดเจน ร่างกายเกิด Hyperalgesia

แผนการรักษา: "หยุดโหลดหนักทันที!" (Stop heavy load!)

เปลี่ยนแผน: การอัด Resistance Training เข้าไปตอนนี้จะยิ่ง "ทำให้เขาล้มเหลว" เราต้องเปลี่ยนไปใช้กลยุทธ์ "ลดความไวระบบประสาท" (Desensitization) ก่อน เช่น

Pain Science Education (อธิบายว่าที่ปวดเพิ่มไม่ใช่เพราะหลัง 'พัง' แต่เพราะ 'ระบบสัญญาณเตือนภัย' มันไวเกิน)

Manual Therapy (การสัมผัสเบาๆ) เพื่อปลอบประโลมระบบประสาท

การออกกำลังกายที่เบามากๆ (Very light aerobic/mobility work)

👤 Patient C: คุณซี (Cluster 3 - "กลัว แต่จริงๆ ไหว / Fearful")

ลักษณะ: อายุ 50 ปี, ปวดหลังหลังลื่นล้มเมื่อ 1 ปีก่อน, กลัวการก้มตัวขั้นสุด (Very High FABQ), รายงานคะแนนความปวดและ Disability "สูงที่สุด" ใน 3 คน

การตอบสนองหลังทำ Back Extension AMRAP:

(ทำท่าแบบเกร็งๆ กลัวๆ) "ก็... ก็เจ็บครับ... มันก็เจ็บเท่าๆ เดิมนั่นแหละ... ไม่รู้สิครับหมอ ผมกลัวว่าพรุ่งนี้มันจะระบม ผมไม่ควรก้มตัวเลยจริงๆ"

การวิเคราะห์ (Phenotype): นี่คือ Cluster 3 ชัดเจน แม้ร่างกายเขาจะ "เกิด EIH" (จากการวัดค่า PPTs ที่ดีขึ้นเล็กน้อย) แต่ "ความกลัว" ได้ "บดบัง" ผลลัพธ์ที่ดีนั้นไปหมด

แผนการรักษา: "รักษาที่ความเชื่อก่อน!" (Target the brain first!)

เปลี่ยนแผน: การอัด Resistance Training เข้าไปเลย เขาจะไม่ทำเพราะ "กลัว"

กลยุทธ์: อันดับ 1 คือ Pain Science Education (PSE) เพื่อทำลายความเชื่อมโยงที่ผิดๆ ว่า "การก้ม = อันตราย" จากนั้นค่อยๆ เริ่ม Graded Exposure (ฝึกก้มตัวในท่าที่ปลอดภัยทีละน้อย) เมื่อความกลัวลดลง ค่อยเริ่มโปรแกรม RT

ข้อสังเกต: ทั้งสามคนมี "อาการ" เหมือนกันคือ CLBP แต่มี "Phenotype" ต่างกัน การที่นักกายภาพบำบัด "คัดกรอง" คนไข้เป็น ทำให้สามารถ "ออกแบบ" การรักษาที่แตกต่างกัน และนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีสำหรับทั้งสามคน แทนที่จะใช้ "สูตรเดียว" (One-size-fits-all) แล้วล้มเหลวในคนไข้ Cluster 2 และ 3 ครับ

📖 References

➡️ Lyons, K. M., Stout, J. R., Stock, M. S., Hanney, W. J., & Anderson, A. W. (2025). The identification of pain phenotypes in individuals with low back pain in response to dynamic resistance exercise. European Journal of Pain, 29, e70136.

➡️ Carlesso, L. C., et al. (2021). Pain phenotyping: A multidimensional approach to classification. Pain, 162, 1881–1885.

➡️ Edwards, R. R., et al. (2016). Patient phenotyping in clinical trials of chronic pain treatments. Pain, 157, 1851–1855.

➡️ Rice, D., Nijs, J., Kosek, E., et al. (2019). Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: State of the art and future directions. The Journal of Pain, 20, 1249–1266.

➡️ Wewege, M. A., & Jones, M. D. (2021). Exercise-induced hypoalgesia in healthy and clinical populations: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Pain, 22, 21–31.

➡️ Mayer, J., Mooney, V., & Dagenais, S. (2008). Evidence-Informed Management of Chronic Low Back Pain With Lumbar Extensor Strengthening Exercises. The Spine Journal, 8(1), 96–113.

➡️ Lyons, K. M., Stock, M. S., Hanney, W. J., & Anderson, A. W. (2025). Reliability of Pain Thresholds and Exercise-Induced Hypoalgesia Following 45-Degree Roman Chair Exercise. International Journal of Sports Physical Therapy, 20(4), 542–552.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe