⚡ Dr. W EP. 225: "ปวดก้นร้าวลงขา... อาจไม่ใช่หมอนรองฯ? 🧐 รู้จัก 'Deep Gluteal Syndrome' ที่ไม่ใช่แค่ 'เส้นประสาทถูกหนีบ'!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการ "ปวดร้าวลงขา" (Sciatica-like pain) เป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้คนไข้มาหาเรา และสาเหตุแรกที่เรามักจะนึกถึงคือ "หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท"

แต่... จะเกิดอะไรขึ้นถ้า MRI หลังแล้ว "ปกติ"? หรือรักษาหลังแล้วอาการก็ไม่ดีขึ้น?

ความเชื่อดั้งเดิม (The "Traditional" Belief)

เมื่อเราตัดปัญหาจาก "หลัง" ออกไป เรามักจะมองหาผู้ร้ายคนต่อไปที่ "ก้น" ซึ่งเราเรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Deep Gluteal Syndrome (DGS) (หรือที่หลายคนรู้จักในชื่อเก่าว่า Piriformis Syndrome)

➡️ ความเชื่อเดิมคือ: DGS เป็นภาวะที่ "เส้นประสาท Sciatic ถูกกดทับ" (Nerve Entrapment) โดยกล้ามเนื้อหรือโครงสร้างในบริเวณก้นลึก (เช่น กล้ามเนื้อ Piriformis) ซึ่งคาดว่าอาจเป็นสาเหตุของอาการปวดร้าวลงขาถึง 17% ของผู้ป่วยทั้งหมด

📘 มุมมองใหม่ที่เปลี่ยนแนวทางการรักษา (The New Perspective)

แต่... หลักฐานในช่วงหลังๆ เริ่มชี้ไปในทิศทางใหม่ว่า DGS ไม่ใช่แค่เรื่อง "เส้นประสาทถูกหนีบ" เสมอไป!

งานวิจัยทบทวนวรรณกรรม (Narrative Review) โดย Yoon และคณะ (2025) ได้ขยายกรอบความคิดนี้ให้กว้างขึ้น โดยชี้ให้เห็นว่า "ตัวการ" ที่แท้จริงในผู้ป่วยจำนวนมาก อาจไม่ใช่เส้นประสาท แต่คือ "พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น" (Muscle–Tendon Pathologies) ที่อยู่ใกล้ๆ กัน!

➡️ ผู้ต้องสงสัยกลุ่มใหม่ (The "Tendon" Culprits):

Proximal Hamstring Tendinopathy: การบาดเจ็บหรือเสื่อมของ "เอ็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหลัง" ณ "จุดเกาะ" ที่กระดูกรองนั่ง (Ischial tuberosity)

Enthesopathy of the Deep External Rotators: การบาดเจ็บหรืออักเสบที่ "จุดเกาะ" ของกลุ่มกล้ามเนื้อหมุนสะโพกออกด้านนอก (เช่น Piriformis, Gemelli, Obturator Internus)

Ischiofemoral Impingement: การหนีบกันของโครงสร้างระหว่างกระดูก Ischium และ Femur

➡️ กลไกการเกิดอาการ: พยาธิสภาพของ "เส้นเอ็น" เหล่านี้สามารถสร้างความเจ็บปวดได้ 2 ทาง:

ปวดจากตัวมันเองโดยตรง (Direct pain generator): เหมือนกับที่เราเจ็บเอ็นร้อยหวายหรือเอ็นลูกสะบ้า

ระคายเคืองเส้นประสาทข้างเคียง (Secondary nerve irritation): เมื่อเอ็นเหล่านี้อักเสบหรือบวม มันก็สามารถไป "รบกวน" หรือ "ระคายเคือง" เส้นประสาท Sciatic ที่วิ่งผ่านอยู่ใกล้ๆ ได้

💡 Dr. W's Take: แล้วมันเปลี่ยนการรักษาอย่างไร?

➡️ 1. DGS ไม่ใช่โรคเดียว แต่คือ "กลุ่มอาการ" (A Heterogeneous Syndrome): เราต้องเลิกคิดว่า DGS = Piriformis Syndrome = Nerve Entrapment อย่างเดียวครับ ตอนนี้เราต้องมองว่า DGS มี "ประเภทย่อย" (Subtypes) คือ:

Tendon-Dominant DGS: ปัญหาหลักมาจาก "เอ็น" (เช่น เจ็บจี๊ดเวลากดที่กระดูกรองนั่ง, เจ็บตอนใช้แฮมสตริงหนักๆ)

Nerve-Dominant DGS: ปัญหาหลักมาจากการ "กดทับเส้นประสาท" จริงๆ (เช่น มีอาการชา, อ่อนแรง, หรือผลทดสอบเส้นประสาทเป็นบวกชัดเจน)

Mixed Type: มีปัญหาร่วมกันทั้งสองอย่าง (ซึ่งพบบ่อยที่สุด)

➡️ 2. การวินิจฉัยที่แม่นยำ นำไปสู่การรักษาที่ "ตรงเป้า" (Tailored Treatment): การแยกประเภทย่อยนี้สำคัญอย่างยิ่ง เพราะมันเปลี่ยนแผนการรักษาโดยสิ้นเชิง!

✅ ถ้าปัญหาหลักคือ "เอ็น" (Tendon-Dominant):

"ยาขนานเอก" คือ "Progressive Tendon Loading Exercises" เหมือนที่เราใช้รักษาเอ็นอักเสบที่อื่นๆ ครับ เช่น การทำท่า Isometrics (เกร็งค้าง) ของ Hamstring, การทำท่า Bridge หรือ Romanian Deadlifts แบบช้าๆ หนักๆ เพื่อกระตุ้นให้เอ็นซ่อมแซมตัวเอง (ไม่ใช่การยืดอย่างเดียว!)

✅ ถ้าปัญหาหลักคือ "เส้นประสาท" (Nerve-Dominant):

"ยาขนานเอก" คือ "Neural Mobilization/Desensitization" เช่น การทำท่า Nerve Glides/Sliders เพื่อลดความไวของเส้นประสาทและส่งเสริมให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นในอุโมงค์ของมัน

➡️ สรุป: การมอง DGS ในมุมมองใหม่นี้ ช่วยให้เราเปลี่ยนจากการรักษาแบบ "One-size-fits-all" (เช่น สั่งยืด Piriformis อย่างเดียว) ไปสู่การรักษาที่ "ออกแบบมาเฉพาะบุคคล" โดยพิจารณาว่าปัญหาหลักของคนไข้คนนั้นมาจาก "ฮาร์ดแวร์" (เอ็น) หรือ "ระบบสายไฟ" (เส้นประสาท) กันแน่ครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อ "ยืด Piriformis" มาเป็นปี... แต่ตัวการที่แท้จริงคือ "เอ็นแฮมสตริง" ✨

คุณฟ้า อายุ 35 ปี เป็นนักวิ่งสมัครเล่น (ชอบวิ่งเทรล) มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยปัญหา ปวดก้นลึกร้าวลงขาซ้ายเรื้อรัง

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย): คุณฟ้าเล่าว่า: "ปวดก้นลึกๆ ข้างซ้ายค่ะ มันร้าวลงต้นขาด้านหลัง บางทีก็รู้สึกตึงๆ เหมือนไฟฟ้าช็อตเบาๆ เป็นมาเป็นปีแล้วค่ะ"

ประเด็นสำคัญ (History of Misdiagnosis & Failed Treatments): "หนูไปหามาหลายที่แล้วค่ะ ทุกคนบอกว่าเป็น 'Piriformis Syndrome' (กล้ามเนื้อสะโพกหนีบเส้นประสาท)... หนูเลย ยืดท่าเลข 4 (Piriformis stretch) กับใช้ลูกบอลนวดก้นทุกวัน มาเป็นปีเลยค่ะ"

ความขัดแย้ง (The Conflict/Frustration): "มันก็รู้สึกดีขึ้นนิดหน่อยตอนยืดนะคะ แต่มันไม่เคยหายขาดเลย... โดยเฉพาะเวลา วิ่งขึ้นเนินชันๆ หรือตอนเร่งสปีด จะเจ็บแปล๊บขึ้นมาที่ 'กระดูกรองนั่ง' (Sitting bone) เลยค่ะ"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย - Differentiating the Subtype):

Nerve-Dominant Tests:

ทำท่าทดสอบการกดทับเส้นประสาท (เช่น FAIR test, Pace's test) -> ผลเป็น "บวกเล็กน้อย" (Mildly positive) คือรู้สึกตึงๆ แต่ไม่ได้กระตุ้นอาการปวดรุนแรงเหมือนตอนวิ่ง

Tendon-Dominant Tests (The "Aha!" Finding):

1. Palpation (การคลำ): เมื่อDr W ใช้นิ้วกดลงไปที่ "จุดเกาะของเอ็นแฮมสตริง" (Proximal hamstring origin) บริเวณกระดูกรองนั่ง (Ischial tuberosity) -> คุณฟ้าสะดุ้งและบอกว่า "ใช่เลย! เจ็บตรงนี้แหละ!" (Exquisite tenderness)

2. Resisted Test: เมื่อให้นอนคว่ำแล้วเกร็งสู้แรงต้านที่ข้อเท้า (Resisted knee flexion) -> มีอาการปวดแปล๊บที่จุดเกาะเอ็นแฮมสตริงทันที

การวิเคราะห์ปัญหา: เคสของคุณฟ้าคือตัวอย่างคลาสสิกของ "Tendon-Dominant DGS"! ปัญหาหลักของเธอไม่ได้มาจากการที่เส้นประสาท Sciatic ถูก "หนีบ" โดยกล้ามเนื้อ Piriformis... แต่มาจาก "พยาธิสภาพของเอ็นแฮมสตริง" (Proximal Hamstring Tendinopathy) ซึ่งการยืด Piriformis อย่างเดียวจึงไม่สามารถแก้ปัญหาที่ต้นตอได้

แผนการรักษา (Intervention Plan - เปลี่ยนจาก "ยืด" เป็น "โหลด")

🧠 1. Evidence-Based Education (อธิบาย Subtype ของ DGS)

ทลายความเชื่อเรื่อง Piriformis:

Dr W: "คุณฟ้าครับ ที่เราทำมาทั้งหมดมันไม่ผิดนะครับ แต่มันอาจจะ 'ไม่ครบ' ครับ... งานวิจัยใหม่ๆ (Yoon et al., 2025) ชี้ว่าอาการปวดก้นร้าวลงขาแบบนี้ มันมี 2 ต้นตอหลัก คือจาก 'เส้นประสาท' กับจาก 'เส้นเอ็น' ครับ"

ชี้ตัวการที่แท้จริง:

"จากการตรวจร่างกาย... ตัวปัญหาหลักของคุณฟ้า ไม่ใช่ 'เส้นประสาท' แต่เป็น 'เส้นเอ็นแฮมสตริง' ตรงจุดเกาะนี้ครับ การยืดอย่างเดียวมันเลยไม่สามารถทำให้เอ็นที่บาดเจ็บกลับมาแข็งแรงได้ครับ"

💪 2. The New Program: Progressive Hamstring Tendon Loading

หยุด! (การยืดที่รุนแรง): แนะนำให้หยุดยืดท่า Piriformis หรือท่าที่ต้องงอสะโพกลึกๆ ที่กระตุ้นอาการปวดชั่วคราว

Phase 1 (Isometrics for Pain Relief):

เริ่มด้วยการออกกำลังกายแบบ "เกร็งค้าง" เพื่อลดปวดและ "ปลุก" กล้ามเนื้อโดยไม่ระคายเคืองเอ็น

ท่า: Isometric Bridge with heel dig: นอนทำท่า Bridge แต่เน้นใช้ "ส้นเท้าจิกลงพื้น" แล้วเกร็งแฮมสตริงค้างไว้ 30-45 วินาที

Phase 2 (Heavy Slow Resistance - หัวใจของการฟื้นฟูเอ็น!):

เมื่ออาการปวดลดลง เราจะเริ่ม "โหลด" เอ็นเพื่อกระตุ้นให้มันซ่อมแซมและสร้างตัวเองใหม่

ท่า: Romanian Deadlifts (RDLs) แบบช้าๆ, Loaded Glute Bridges, หรือ Good Mornings โดยเลือกน้ำหนักที่หนักพอสมควรและเน้นการเคลื่อนไหวที่ช้าและควบคุมได้

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากเปลี่ยนแผนการรักษาจากการ "ยืด Piriformis" มาเป็นการทำ "Progressive Loading ที่เอ็นแฮมสตริง" โดยตรง...

อาการปวดแปล๊บที่กระดูกรองนั่งเวลาวิ่งขึ้นเนินของคุณฟ้าลดลงอย่างมาก

เธอสามารถกลับไปวิ่งได้ไกลขึ้นและเร็วขึ้นโดยไม่มีอาการปวดรบกวน เพราะ "ต้นตอ" ของปัญหา (เอ็นแฮมสตริงที่อ่อนแอ) ได้รับการแก้ไขแล้ว

ข้อสังเกต: เคสนี้ย้ำเตือนว่าการวินิจฉัยที่แม่นยำ (โดยเฉพาะการแยกแยะระหว่าง Tendon-dominant vs Nerve-dominant DGS) คือกุญแจสำคัญที่สุดในการวางแผนการรักษาที่มีประสิทธิภาพครับ!

📖 References

➡️ Yoon, Y.H., Hwang, J.H., Lee, H.W., et al. (2025). Beyond nerve entrapment: A narrative review of muscle–tendon pathologies in deep gluteal syndrome. Diagnostics, 15(19), 2531.

➡️ Martin, H.D., Reddy, M., & Gómez-Hoyos, J. (2015). Deep gluteal syndrome. Journal of Hip Preservation Surgery, 2(2), 99–107.

➡️ Kizaki, K., Uchida, S., Shanmugaraj, A., et al. (2020). Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: A systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(10), 3354–3364.

➡️ De Lorenzis, E., Natalello, G., Simon, D., Schett, G., & D’Agostino, M.A. (2023). Concepts of entheseal pain. Arthritis & Rheumatology, 75(3), 493–498.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe