💪 Dr. W EP. 224: "ท่าทดสอบ 'เอ็นไหล่ฉีก' ท่าไหนแม่นที่สุด? 🤔 คอมพิวเตอร์โมเดลชี้: Lift-off และ Hornblower คือ 'ผู้ชนะ'!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! "เอ็นหุ้มข้อไหล่ฉีกขาด" (Rotator Cuff - RC tears) เป็นหนึ่งในการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดของข้อไหล่ การวินิจฉัยที่แม่นยำตั้งแต่เนิ่นๆ คือกุญแจสำคัญในการวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง ไม่ว่าจะเป็นการทำกายภาพบำบัดหรือการผ่าตัด

ปัญหาในทางคลินิก (The Clinical Problem)

เรามีท่าทดสอบทางกายภาพ (Physical Examination Tests) มากมายเพื่อตรวจหา RC tears (เช่น Jobe test, Lift-off test, Hornblower test) แต่ปัญหาคือ... "ความแม่นยำ" (Diagnostic Accuracy) ของท่าทดสอบเหล่านี้มัน "ขึ้นๆ ลงๆ" และไม่สม่ำเสมอในงานวิจัยต่างๆ บางครั้งก็ตรวจเจอ บางครั้งก็ไม่เจอ ทั้งๆ ที่เป็นโรคเดียวกัน... ทำไมล่ะ?

📘 การศึกษาวิจัยด้วยวิธีใหม่ (A New Approach)

งานวิจัยโดย Menze และคณะ (2025) ได้ใช้เทคโนโลยี "แบบจำลองคอมพิวเตอร์" (Musculoskeletal Modeling) มาช่วยตอบคำถามนี้ครับ!

แทนที่จะวัดคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) ในคนจริงๆ ซึ่งมีข้อจำกัดในการวัดกล้ามเนื้อชั้นลึก... นักวิจัยได้สร้าง "ไหล่จำลอง" ในคอมพิวเตอร์ขึ้นมา แล้วทดสอบ 6 ท่าหลัก โดยสามารถ "สั่ง" ให้กล้ามเนื้อในโมเดล "ฉีกขาด" (เช่น ปิดการทำงานของ Supraspinatus) แล้วดูว่าเกิดอะไรขึ้น, กล้ามเนื้อมัดไหนต้องทำงานชดเชย, และท่าทดสอบนั้นๆ สามารถ "กระตุ้น" กล้ามเนื้อเป้าหมายได้ดีแค่ไหนกันแน่

📊 ผลการ "ประชัน" ท่าทดสอบ... นี่คือสิ่งที่โมเดลคอมพิวเตอร์ค้นพบ!

1. การฉีกขาดด้านหน้า (Anterior Tears - กล้ามเนื้อ Subscapularis): Lift-off test vs. Bear Hug test

⭐ ผู้ชนะ: Lift-off test!

โมเดลแสดงให้เห็นว่าท่า Lift-off "บังคับ" ให้กล้ามเนื้อ Subscapularis ต้องทำงานหนักกว่า (Significantly higher activity) ท่า Bear Hug อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ท่านี้จึงมีความไวทางชีวกลศาสตร์ (Biomechanical sensitivity) ในการตรวจจับความอ่อนแรงของ Subscapularis ได้ดีกว่า

2. การฉีกขาดด้านบน (Superior Tears - กล้ามเนื้อ Supraspinatus):

Jobe test (Empty Can) vs. Full-can test

🚫 ผู้แพ้: แพ้ทั้งคู่! (Both tests were biomechanically poor!)

นี่คือสิ่งที่น่าสนใจที่สุด! โมเดลคอมพิวเตอร์ชี้ชัดว่า ทั้งสองท่านี้ ไม่สามารถกระตุ้น Supraspinatus ได้อย่างเฉพาะเจาะจง เพราะการทำงานของ "กล้ามเนื้อ Deltoid" มัน "เด่นกว่า" และเข้ามา "ชดเชย" (Overshadowed by deltoid activation) ไปเกือบหมด!

คำอธิบายทางชีวกลศาสตร์ว่าทำไมในชีวิตจริง คนไข้ที่ Supraspinatus ฉีกขาดบางคนยังสามารถทำท่า Jobe test ได้... เพราะเขาใช้กล้ามเนื้อ Deltoid ทำแทนนั่นเอง!

3. การฉีกขาดด้านหลัง-บน (Posterosuperior Tears - กล้ามเนื้อ Infraspinatus/Teres Minor):

Infraspinatus test vs. Hornblower test

⭐ ผู้ชนะ: Hornblower test!

โมเดลแสดงให้เห็นว่าท่า Hornblower ต้องการการทำงานของกล้ามเนื้อ Teres Minor ที่ "สูงกว่า" ท่า Infraspinatus test อย่างชัดเจน ทำให้มันเป็นท่าที่ "มีประสิทธิภาพ" ในการตรวจจับพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ได้ดีกว่า

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ งานวิจัยนี้ช่วยอธิบาย "ความแปรปรวน" ของผลการทดสอบที่เราเจอในคลินิกได้เป็นอย่างดี และให้แนวทางที่ชัดเจนขึ้นในการเลือกใช้ท่าทดสอบเพื่อความแม่นยำสูงสุด

➡️ สรุปท่าที่ "ดีที่สุด" ทางชีวกลศาสตร์:

- ตรวจ Subscapularis (ฉีกด้านหน้า): เลือกใช้ Lift-off test เป็นหลัก

- ตรวจ Infraspinatus/Teres Minor (ฉีกด้านหลัง): เลือกใช้ Hornblower test เป็นหลัก

➡️ ท่าที่ควร "ลดความสำคัญ" หรือใช้ด้วยความระมัดระวัง:

- Jobe test (Empty Can) และ Full-can test มีความน่าเชื่อถือต่ำในการตรวจ Supraspinatus โดยเฉพาะ เพราะมีการชดเชยจาก Deltoid สูงมาก การวินิจฉัย Supraspinatus tear อาจต้องอาศัยกลุ่มอาการอื่นๆ หรือการส่งตรวจเพิ่มเติมมากกว่าจะพึ่งพาท่าทดสอบเหล่านี้เพียงอย่างเดียว

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อท่า "Jobe Test" ให้ผล "ลบ"... แต่คนไข้ยังมี "Posterosuperior Tear" ซ่อนอยู่ ✨

คุณมานพ อายุ 55 ปี เป็นช่างทาสี มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยปัญหา ปวดไหล่ขวาเรื้อรัง ที่รบกวนการทำงานและการนอน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณมานพเล่าว่า: "ผมปวดไหล่ขวาด้านนอกๆ ครับ (Pain on the lateral aspect of the shoulder). เวลาทำงานที่ต้องยกแขนสูงๆ หรือเอื้อมหยิบของบนชั้นจะเจ็บแปล๊บเลย ตอนกลางคืนก็นอนทับไม่ได้ มันปวดรบกวนมากครับ"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย - The Clinical Dilemma):

การทดสอบด้วยท่า "ยอดนิยม" (The "Loser" Test):

ตอนแรก Dr W ลองทดสอบท่า Jobe test (Empty Can) ซึ่งเป็นท่าที่นิยมใช้ตรวจเอ็นกล้ามเนื้อ Supraspinatus (เอ็นไหล่ที่ฉีกบ่อยที่สุด)

- ผลการตรวจ: ปรากฏว่าคุณมานพ "ทำได้" ครับ! แม้จะรู้สึกอ่อนแรงเล็กน้อยและเจ็บนิดหน่อย แต่เขาก็สามารถต้านแรงได้

- ข้อสรุปเบื้องต้น (ที่อาจผิดพลาด): "ถ้าดูจากผลทดสอบนี้เพียงอย่างเดียว อาจจะสรุปได้ว่า 'เอ็น Supraspinatus ไม่น่าจะฉีกขาดรุนแรง' เพราะคนไข้ยังต้านแรงได้อยู่"

การทดสอบด้วยท่าที่ "แม่นยำกว่า" (The "Winner" Tests):

แต่ด้วยความที่อาการของคุณมานพค่อนข้างชัดเจน... Dr W จึงทดสอบกล้ามเนื้อมัดอื่นต่อ โดยใช้ท่าที่มีความแม่นยำทางชีวกลศาสตร์สูงตามงานวิจัยใหม่ๆ

- ผลการตรวจท่า Hornblower (The "Aha!" Finding):

- เมื่อลองทดสอบท่า Hornblower test... ผลคือ "บวก" ชัดเจนมากครับ (Clearly positive) คุณมานพไม่สามารถคงท่าหมุนแขนออกไว้ได้เลย แขนตกลงทันที (Arm drops immediately)

- ผลการตรวจท่า Lift-off: ผลเป็นลบ (Negative) คุณมานพทำได้ปกติ

การวิเคราะห์ปัญหา: ผลบวกที่ชัดเจนของท่า Hornblower ซึ่งเป็นท่าที่ "ชนะเลิศ" ในการตรวจกล้ามเนื้อด้านหลัง (Posterosuperior)... ชี้ให้เห็นว่าน่าจะมีการฉีกขาดของเอ็นกลุ่ม Infraspinatus และ/หรือ Teres Minor อย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าผลจากท่า Jobe test จะดู "เกือบปกติ" ก็ตาม

แผนการรักษา (Intervention Plan - เปลี่ยนไปเพราะผลทดสอบที่แม่นกว่า!)

🧠 1. Evidence-Based Education

อธิบายความไม่แม่นยำของ Jobe Test:

Dr W: "คุณมานพครับ ท่า Jobe test ที่เราทำตอนแรกแล้วคุณมานพ 'ทำผ่าน' เนี่ย... งานวิจัยใหม่ๆ ด้วยคอมพิวเตอร์โมเดล (Menze et al., 2025) เขาพบว่ามันไม่ค่อยแม่นครับ เพราะคนไข้มักจะใช้ 'กล้ามเนื้อ Deltoid' (กล้ามเนื้อหัวไหล่) มาช่วยทำงานแทน ทำให้ดูเหมือนว่าเรายังมีแรงอยู่ ทั้งๆ ที่เอ็น Supraspinatus อาจจะฉีกไปแล้ว"

อธิบายความแม่นยำของ Hornblower Test:

"แต่ท่า Hornblower ที่แขนคุณตกลงมาเลย... มันเป็นท่าที่ 'บังคับ' ให้กล้ามเนื้อด้านหลัง (Infraspinatus/Teres Minor) ต้องทำงานจริงๆ พอเอ็นกล้ามเนื้อมัดนั้นมันฉีกขาด มันเลยต้านแรงไม่ได้เลยครับ ผลจึงออกมา 'บวก' ชัดเจนแบบนี้"

💪 2. The New Strategy (เปลี่ยนจากการ "ลองกายภาพฯ" เป็น "ส่งต่อเพื่อยืนยัน")

ผลทดสอบที่ชัดเจนนี้ ทำให้แผนการดูแลเปลี่ยนไปทันที:

การส่งต่อที่แม่นยำ (Accurate Referral):

ผลบวกของท่า Hornblower test ทำให้เรามั่นใจที่จะส่งคุณมานพไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านไหล่เพื่อทำ MRI ยืนยัน ครับ เพราะมีแนวโน้มสูงมากว่าจะเป็นการฉีกขาดในระดับที่ต้องพิจารณาการผ่าตัดซ่อมแซม

ผลลัพธ์ (Outcome):

ผล MRI ในเวลาต่อมา ยืนยันว่าคุณมานพมีภาวะ "เอ็นหุ้มข้อไหล่ฉีกขาดขนาดใหญ่บริเวณด้านหลัง-บน (Massive posterosuperior rotator cuff tear) ซึ่งกินกล้ามเนื้อ Infraspinatus และ Teres minor" ในขณะที่เอ็น Supraspinatus มีเพียงการเสื่อมเล็กน้อยเท่านั้น

ผล MRI นี้สอดคล้องกับผลการทดสอบ Hornblower test อย่างสมบูรณ์แบบ และยืนยันว่าผลจาก Jobe test นั้น "ทำให้เข้าใจผิด" (Misleading) จริงๆ

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นถึงอันตรายทางคลินิกของการพึ่งพาท่าทดสอบที่มีข้อบกพร่องทางชีวกลศาสตร์ (เช่น Jobe test) ซึ่งอาจทำให้เกิด "ผลลบลวง" (False negative) และทำให้การวินิจฉัยล่าช้า การเลือกใช้ท่าทดสอบที่ "ชนะเลิศ" ทางชีวกลศาสตร์ (เช่น Hornblower test) จะนำไปสู่การวินิจฉัยทางคลินิกที่แม่นยำขึ้น และนำทางผู้ป่วยไปสู่การรักษาที่เหมาะสมและทันท่วงทีครับ

📖 References

➡️ Menze, J., Rojas, J. T., Zumstein, M. A., Ferguson, S. J., De Pieri, E., & Gerber, K. (2025). Biomechanical evaluation of physical examination tests for rotator cuff tears: a computer simulation study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 34(9), 1574–1582.

➡️ Hegedus, E. J., Goode, A., Campbell, S., et al. (2008). Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 42(2), 80–92.

➡️ Jain, N. B., Luz, J., Higgins, L. D., et al. (2017). The diagnostic accuracy of special tests for rotator cuff tear: the ROW cohort study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 96(3), 176–183.

➡️ Gerber, C., & Krushell, R. J. (1991). Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 73(3), 389–394.

➡️ Barth, J. R. H., Burkhart, S. S., & de Beer, J. F. (2006). The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy, 22(10), 1076–1084.

➡️ Walch, G., Boulahia, A., Calderone, S., & Robinson, A. H. N. (1998). The “dropping” and “hornblower’s” signs in evaluation of rotator cuff tears. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 80(4), 624–628.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe