⚡ Dr. W EP. 215: "เจ็บเอ็นเรื้อรัง... ไม่ใช่แค่ 'เสื่อม'? 🧐 งานวิจัยชี้ 'เส้นประสาทงอกใหม่' (Neoinnervation) จาก 'เยื่อหุ้มเอ็น' คือตัวการ!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! สำหรับใครที่ต้องต่อสู้กับอาการเจ็บเอ็นเรื้อรัง (Chronic Tendinopathy) ไม่ว่าจะเป็นที่เอ็นร้อยหวาย (Achilles) หรือเอ็นลูกสะบ้า (Patellar) คงจะคุ้นเคยกับความปวดที่น่ารำคาญซึ่งรบกวนการใช้ชีวิตและการออกกำลังกายเป็นอย่างดี

ความเชื่อดั้งเดิม (The "Traditional" Belief):

➡️ เรามักถูกสอนมาตลอดว่า: Tendinopathy (หรือที่เคยเรียก Tendinosis) เกิดจาก "การใช้งานหนักเกินไป" (Mechanical Overload) ซึ่งนำไปสู่ "ความเสื่อม" (Degeneration) ของโครงสร้างเส้นใยคอลลาเจนภายใน "ตัวเอ็น" (Tendon body) เอง

➡️ เราจึงมุ่งเน้นการรักษาไปที่การ "ฟื้นฟู" โครงสร้างตัวเอ็น (เช่น การทำ Eccentric exercises) โดยเชื่อว่าความเจ็บปวดมาจากโครงสร้างที่เสื่อมโทรมนั้นโดยตรง

📘 การศึกษาวิจัยครั้งใหม่ (The New Scoping Review):

แต่... หลักฐานในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาเริ่มชี้ไปในทางใหม่ว่า มันอาจเป็นปัญหาของ "ระบบประสาท-ชีววิทยา" (Neurobiological mechanisms) มากกว่า!

ล่าสุด! มี Scoping Review โดย Palee และคณะ (ตีพิมพ์ 2024/2025) ที่ได้รวบรวมหลักฐานอย่างเป็นระบบจาก 26 งานวิจัย (ทั้งในมนุษย์และสัตว์) เพื่อตอบคำถามนี้ให้ชัดเจนครับ

ประเด็นหลักคือ: ความเจ็บปวดเรื้อรังอาจไม่ได้มาจาก "ตัวเอ็น" ที่เสื่อม แต่มาจาก "การงอกใหม่ของเส้นประสาท" (Neoinnervation) ที่แทงทะลุเข้าไปในบริเวณที่มันไม่ควรอยู่ โดยมีจุดกำเนิดมาจาก "เยื่อหุ้มเอ็น" (Paratenon) ครับ!

(Paratenon คือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีหลอดเลือดมาเลี้ยง ซึ่งห่อหุ้มเอ็นไว้ ช่วยให้เอ็น "ไถล" (gliding) ได้ และในภาวะเรื้อรัง มันกลายเป็นศูนย์กลางของสัญญาณความเจ็บปวด (nociceptive signaling) และการงอกของเส้นประสาท (nerve sprouting))

📊 ผลการทบทวนวรรณกรรม... นี่คือสิ่งที่พบในเอ็นที่เจ็บเรื้อรัง:

✅ 1. พบการงอกของเส้นประสาทจริง:

73% (19 จาก 26) ของงานวิจัย ยืนยันว่าตรวจพบการงอกใหม่ของเส้นประสาท (Neoinnervation) ในกลุ่มตัวอย่างที่มีอาการเจ็บเอ็นเรื้อรัง

✅ 2. "เยื่อหุ้มเอ็น" (Paratenon) คือศูนย์กลางปัญหา:

76.9% (เกือบ 77%) ของงานวิจัย ชี้ว่า Paratenon คือ "แหล่งกำเนิด" ของสัญญาณความเจ็บปวด (Nociception) และ "จุดเริ่มต้น" ของการงอกของเส้นประสาทเข้าไปในตัวเอ็น

✅ 3. หลักฐานทางเคมี (Biomarkers) ที่เพิ่มขึ้นชัดเจน:

การงอกของเส้นประสาทใหม่เหล่านี้ ไม่ได้มาเฉยๆ แต่มาพร้อมกับการ "หลั่งสารเคมี" ที่เกี่ยวข้องกับความปวด (Upregulated Neural Biomarkers) อย่างชัดเจน:

➡️ PGP 9.5: (พบสูงขึ้นใน 15 การศึกษา) เป็นมาร์คเกอร์ทั่วไปที่ "ยืนยัน" ว่ามีเส้นใยประสาทงอกใหม่จริง

➡️ Substance P (SP): (พบสูงขึ้นใน 13 การศึกษา) นี่คือตัวการสำคัญที่ทำให้เกิด "การอักเสบจากระบบประสาท" (Neurogenic inflammation) และเป็นตัวส่งสัญญาณ "ความเจ็บปวด" โดยตรง

➡️ CGRP: (พบใน 9 การศึกษา) เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด (Nociception) และการขยายตัวของหลอดเลือด (ซึ่งมักพบมาคู่กันกับการงอกของเส้นเลือดฝอยใหม่ หรือ Neovascularization)

➡️ Tyrosine Hydroxylase: (พบสูงขึ้นใน 6 การศึกษา) นี่คือตัวบ่งชี้ที่น่าสนใจว่ามีเส้นประสาท "ซิมพาเทติก" (Sympathetic innervation) หรือเส้นประสาทระบบอัตโนมัติ (ที่ปกติไม่ควรมายุ่งเกี่ยวกับเอ็น) งอกเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย

➡️ อื่น ๆ: ยังพบตัวรับความปวดเช่น Glutamate, NMDAR1 และเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน (Immune cells) เช่น Mast cells และ Macrophages... ชี้ให้เห็นว่านี่คือกระบวนการที่ซับซ้อนแบบ "Neuro-Immune" (ระบบประสาท-ภูมิคุ้มกัน)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและแนวทางการรักษาที่เปลี่ยนไป

➡️ นี่คือการเปลี่ยนกระบวนทัศน์: ความเจ็บปวดใน Tendinopathy เรื้อรัง อาจไม่ได้มาจาก "ตัวเอ็นที่เสื่อม" (ซึ่งอาจจะไม่เจ็บเลยก็ได้) แต่มาจาก "เส้นประสาทและสารเคมี (SP/CGRP) ที่งอกใหม่ในเยื่อหุ้มเอ็น (Paratenon)" ครับ

➡️ กลไกนี้ (Neoinnervation + Angiogenesis) อาจเริ่มต้นขึ้นเพื่อ "ซ่อมแซม" เอ็น แต่ในภาวะเรื้อรัง มันกลับ "ค้าง" อยู่ และกลายเป็นตัวสร้างความเจ็บปวดเรื้อรังเสียเอง ผ่านการอักเสบจากระบบประสาท (Neurogenic Inflammation)

➡️ นี่จึงเป็นเหตุผลว่าทำไม "การรักษาแบบใหม่" ถึงได้ผล!: หากตัวปัญหาคือเส้นประสาท/หลอดเลือดใหม่ใน "เยื่อหุ้มเอ็น"... เราก็ควรรักษาที่เยื่อหุ้มเอ็น ไม่ใช่แค่ที่ตัวเอ็น!

➡️ แนวทางการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ Paratenon (Targeted Interventions) จึงเริ่มมีบทบาทมากขึ้น เช่น:

- Sclerosing injections (การฉีด Polidocanol): การฉีดยา (คิดค้นโดย Alfredson & Ohberg, 2005) เข้าไป "ทำลาย" เส้นเลือดและเส้นประสาทที่งอกใหม่เหล่านี้โดยเฉพาะ

- High-Volume Image-Guided Injections (HVI): การฉีดน้ำเกลือ (หรือยาชา) ปริมาณมากเข้าไประหว่าง Paratenon กับตัวเอ็น เพื่อ "เลาะ" (Strip) พังผืดและเส้นประสาทที่งอกติดกันนี้ออกจากกันโดยใช้แรงดันน้ำ

- Ultrasound-guided Tenotomy: การใช้เข็มจี้สลายพังผืดหรือเส้นประสาทที่งอกผิดปกติบริเวณเยื่อหุ้มเอ็น

- Minimally invasive paratenon stripping: การผ่าตัดส่องกล้องเข้าไป "ลอก" เยื่อหุ้มเอ็นส่วนที่มีปัญหาออกโดยตรง

📖 References

➡️ Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, et al. (2021). Tendinopathy. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 1.

➡️ Ackermann PW. (2013). Neuronal regulation of tendon homoeostasis. International Journal of Experimental Pathology, 94(4), 271–286.

➡️ Danielson P, Alfredson H, & Forsgren S. (2006). Distribution of general (PGP 9.5) and sensory (substance P/CGRP) innervations in the human patellar tendon. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 14, 125–132.

➡️ Schubert TEO, Weidler C, Lerch K, et al. (2005). Achilles tendinosis is associated with sprouting of substance P positive nerve fibres. Annals of the Rheumatic Diseases, 64, 1083–1086.

➡️ Spang C, Masci L, & Alfredson H. (2022). Is the superficial peritendinous tissue an additional pain driver in patellar tendinopathy? Medicina (Kaunas), 58(5), 601.

➡️ Alfredson H, & Ohberg L. (2005). Sclerosing injections to areas of neovascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 13, 338–344.

➡️ Chan O, O’Dowd D, Padhiar N, et al. (2008). High volume image guided injections in chronic Achilles tendinopathy. Disability and Rehabilitation, 30(20-22), 1697–1708.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe