💪 Dr. W EP. 214: "ปวดหลังเรื้อรัง... ต้องออกกำลังกาย 'เบาๆ' เท่านั้น? 🧘‍♂️ งานวิจัย (2024) ชี้: 'ไม่จำเป็น!' และนี่คือท่าที่กระตุ้นกล้ามเนื้อได้สูงสุด!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการปวดหลังเรื้อรัง (Chronic Low Back Pain - CLBP) เป็นปัญหาใหญ่ระดับโลกที่กระทบประชากรวัยทำงานถึง 20% และมักเชื่อมโยงกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว โดยเฉพาะการ "ฝ่อลีบ" (Atrophy) และ "ไขมันแทรก" (Fatty infiltration) ในกล้ามเนื้อชั้นลึกอย่าง Multifidus

การออกกำลังกายคือหัวใจหลักของการรักษา... แต่เราควรออกกำลังกาย "แบบไหน"?

ความเชื่อดั้งเดิมในการฟื้นฟู (The "Traditional Rehab" Belief):

➡️ เรามักถูกสอนมาตลอดว่า: ผู้ป่วย CLBP มีภาวะ "การยับยั้งจากความเจ็บปวด" (Pain inhibition) ทำให้กล้ามเนื้อชั้นลึก (เช่น Multifidus) ทำงานผิดปกติหรือไม่ทำงาน

➡️ ดังนั้น: โปรแกรมฟื้นฟูจึงมักเริ่มต้นด้วย "การออกกำลังกายแบบเบาๆ" (Low-load motor control) หรือท่า Stabilization (เช่น แขม่วท้องเบาๆ, ฝึก Multifidus เฉพาะจุด) เพื่อ "ปลุก" กล้ามเนื้อเหล่านี้ก่อน

➡️ เรามักหลีกเลี่ยงการฝึก "หนักๆ" (High-load progressive resistance) ในช่วงแรก เพราะกลัวว่าจะทำให้เจ็บมากขึ้น หรือเชื่อว่ามันไม่ได้ผลกับกล้ามเนื้อชั้นลึกที่ถูกยับยั้งไปแล้ว

📘 การศึกษาวิจัยครั้งใหม่ (The New Study)

แต่... งานวิจัยใหม่ล่าสุดจาก Ylinen et al. (2024) ได้ท้าทายความเชื่อนี้ และตอบคำถามที่เราสงสัยมานาน: แล้วการทำงานของกล้ามเนื้อ (EMG) ของ "คนปวดหลัง" กับ "คนไม่ปวด" มันต่างกันจริงไหม เมื่อทำท่าออกกำลังกายที่ "หนัก" จริงๆ?

นักวิจัยได้ทำการศึกษาแบบ Case-Control (ผู้ชาย CLBP 14 คน เทียบกับกลุ่มควบคุมที่สุขภาพดี 15 คน) โดยใช้ sEMG (วัดคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อที่ผิวหนัง) วัดกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว 6 มัด ขณะออกกำลังกาย 11 ท่า ที่ความหนัก 10 RM (10-rep max load) (ซึ่งถือว่า "หนัก" และเพียงพอต่อการสร้างกล้ามเนื้อ ไม่ใช่การออกกำลังกายเบาๆ ครับ)

📊 ผลลัพธ์สำคัญ... และนี่คือสิ่งที่เปลี่ยนแนวคิดการรักษา!

⭐ 1. คนปวด (CLBP) vs. คนไม่ปวด... "ไม่ต่างกัน!":

นี่คือสิ่งที่น่าสนใจที่สุดของงานวิจัยนี้: เมื่อออกกำลังกายที่ระดับความหนัก 10 RM... ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ ของการกระตุ้นกล้ามเนื้อ (EMG Activation) ระหว่างกลุ่ม CLBP และกลุ่มควบคุมที่สุขภาพดี!

แปลว่า: ความเชื่อที่ว่าคนปวดหลังจะมีภาวะ "Inhibition" ทั่วไปจนกล้ามเนื้อไม่ทำงาน อาจไม่เป็นความจริงเมื่ออยู่ภายใต้ "Load" ที่เหมาะสมครับ กล้ามเนื้อของพวกเขายัง "ถูกสั่งการได้" และทำงานได้ดีเหมือนคนปกติ (ในท่าที่ทดสอบ)

⭐ 2. "ท่าไม้ตาย" สำหรับกล้ามเนื้อแต่ละมัด (The Best Exercises):

ไม่มีท่าเดียวที่ดีที่สุดสำหรับทุกมัด แต่ท่าที่กระตุ้น EMG ได้ "สูงสุด" (เทียบกับ %MVIC - การเกร็งตัวสูงสุด) คือ:

✅ Multifidus (กล้ามเนื้อหลังชั้นลึก):

ท่า Hip Flexion Machine (กระตุ้นได้สูงสุด: 70% ในกลุ่มปวด, 54% ในกลุ่มปกติ)

✅ Lumbar Erector Spinae (กล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง):

ท่า Band Side Pull (55% ในกลุ่มปวด, 43% ในกลุ่มปกติ)

✅ Thoracic Erector Spinae (กล้ามเนื้อหลังส่วนบน):

ท่า Band Side Pull และ Single-Arm Cable Pull (กระตุ้นได้สูงถึง ~70%)

✅ Abdominals (กล้ามเนื้อท้องโดยรวม):

ท่า Rotary Plank (กระตุ้นได้ 52% - 72%)

(ในขณะที่ท่าเบาๆ อย่าง Broomstick rotation กระตุ้นกล้ามเนื้อได้น้อยที่สุดในทุกมัด)

⭐ 3. เรื่อง "ความเจ็บปวด"... มันเป็นเรื่อง "เฉพาะบุคคล" (It's Individual):

นี่คือประเด็นสำคัญทางคลินิก:

ไม่มีท่าออกกำลังกาย "ท่าเดียว" ที่เหมาะกับทุกคน หรือทำให้ทุกคนเจ็บ

ที่สำคัญคือ: ท่าออกกำลังกายแบบเบาๆ (Low-load) ไม่ได้แปลว่าผู้ป่วยจะ "ทนได้ดีกว่า" (Better tolerated) ท่าที่ใช้แรงเยอะ (High-load) ความเจ็บปวดและการทนต่อท่าฝึกเป็นเรื่องเฉพาะบุคคลมากๆ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ หยุดยึดติดว่าคนปวดหลังต้องออกกำลังกาย "เบาๆ" (Low-load) เสมอไป! งานวิจัยนี้ชี้ชัดว่าการฝึกแบบ "Progressive Load" (เช่น ที่ 10 RM) นั้นจำเป็นอย่างยิ่งต่อการกระตุ้นกล้ามเนื้อ (โดยเฉพาะ Multifidus ที่เราอยากให้มันกลับมาแข็งแรงและหายฝ่อลีบ)

➡️ การที่กล้ามเนื้อของกลุ่ม CLBP ตอบสนองต่อ Load ได้ "เหมือนคนปกติ" บอกเราว่า เราไม่จำเป็นต้องเสียเวลาไปกับท่าเบาๆ ที่กระตุ้นกล้ามเนื้อได้น้อย (เช่น บิดตัวด้วยไม้) หากเป้าหมายคือการสร้างความแข็งแรง (Strength) และแก้ปัญหา Atrophy

➡️ ท่าที่กระตุ้นกล้ามเนื้อหลังลึก (Multifidus) ได้ดีที่สุด กลับเป็นท่าที่ดูเหมือนไม่เกี่ยวกันโดยตรงอย่าง Hip Flexion Machine (ซึ่งสมเหตุสมผลทางชีวกลศาสตร์ เพราะ Multifidus ต้องทำงานหนักมากเพื่อ Stabilize (สร้างความมั่นคง) ให้หลังส่วนล่างไม่ให้งอตาม ในขณะที่กล้ามเนื้องอสะโพก (Hip Flexors) กำลังดึงอย่างรุนแรง)

➡️ และที่สำคัญที่สุด: "ไม่มีระบบ One-Size-Fits-All" การออกกำลังกายต้อง "ออกแบบเฉพาะบุคคล" (Tailored) ไม่ว่าจะเป็นท่า High-load หรือ Low-load ก็ตาม ต้องดูว่าผู้ป่วยคนนั้น "ทนต่อท่าไหน" ได้โดยไม่เจ็บ และท่าไหนที่กระตุ้นกล้ามเนื้อที่เขาต้องการได้ดีที่สุดครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อ "Multifidus ฝ่อลีบ"... แต่กายภาพฯ ท่าเบาๆ มาเป็นปี... ก็ไม่หาย! ✨

คุณเอก อายุ 42 ปี เป็นผู้บริหาร มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยปัญหา ปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง (CLBP) ที่เป็นๆ หายๆ มาหลายปี และมีอาการปวดรบกวนการตีกอล์ฟ

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณเอกเล่าว่า: "ผมปวดหลังล่างซ้ำๆ ซากๆ มาหลายปีครับ เคยไปทำ MRI เมื่อปีก่อน หมอบอกว่ากล้ามเนื้อหลังชั้นลึก (Multifidus) มันฝ่อลีบไป (Atrophy) และมีไขมันแทรก"

ประเด็นสำคัญ (History of Failed Treatments): "ผมทำกายภาพฯ มาเยอะมากครับ ส่วนใหญ่ก็คือท่าพื้นฐาน ท่าเบาๆ... เช่น นอนแขม่วท้อง (Drawing-in), นอนชันเข่าสลับยกขา, ทำท่า Bird-Dog ช้าๆ... ผมทำท่าพวกนี้มาเป็นปีแล้วครับ"

ความขัดแย้ง (The Conflict/Frustration): "ถามว่าดีขึ้นไหม... มันก็ดีขึ้นนิดหน่อยตอนทำ หรือช่วงที่ได้พัก แต่พอกลับไปนั่งทำงานนานๆ หรือไปออกรอบตีกอล์ฟ (ซึ่งต้องใช้แรงบิดเยอะ) มันก็กลับมาปวดอีก เหมือนกล้ามเนื้อมัน 'ไม่กลับมา' ครับ มันไม่เคยแข็งแรงขึ้นจริงๆ เลย"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

Motor Control: คุณเอกสามารถ "เกร็ง" หรือ "สั่งการ" กล้ามเนื้อชั้นลึก (TrA/Multifidus) ในท่าเบาๆ (เช่น Bird-Dog, Dead Bug) ได้อย่างสมบูรณ์แบบ (เพราะเขาทำมาเป็นปี!)

Functional Weakness: อย่างไรก็ตาม เมื่อทดสอบด้วย "Load" (น้ำหนัก) หรือท่าที่ท้าทายขึ้น เช่น การทำ Bodyweight Squat หรือ Lunge พบว่าการควบคุมหลังส่วนล่างยังทำได้ไม่ดี และกล้ามเนื้อข้างลำตัวอ่อนแรงชัดเจนเมื่อต้องต้านแรง

การวิเคราะห์ปัญหา: คุณเอกติดอยู่ใน "กับดักการฟื้นฟูแบบ Low-Load" ปัญหาของเขาไม่ใช่ "การสั่งการ" (Motor Control) อีกต่อไป (เพราะเขาทำท่าเบาๆ ได้หมดแล้ว) แต่ปัญหาคือ "การฝ่อลีบ" (Atrophy) การจะแก้ปัญหา Atrophy เราต้องการการฝึกแบบ "Progressive Resistance" (การฝึกที่หนักพอ) เพื่อกระตุ้นให้เกิด "Hypertrophy" (การสร้างขนาดกล้ามเนื้อ) ซึ่งท่า Bird-Dog หรือแขม่วท้อง "เบาเกินไป" ที่จะทำสิ่งนี้ได้

แผนการรักษา (Intervention Plan - ประยุกต์ใช้หลักการจาก EP. 214):

🧠 1. Biomechanical Education (อธิบายว่าทำไมท่า "เบาๆ" ถึงล้มเหลว)

ทลายความเชื่อเรื่อง "ต้องทำแต่ท่าเบา":

นักกายภาพฯ: "คุณเอกครับ การที่คุณทำท่า Bird-Dog ได้นิ่งเป๊ะ แปลว่าสมองคุณ 'สั่งการ' กล้ามเนื้อได้แล้วครับ ปัญหาตอนนี้ไม่ใช่ 'การสั่งการ' แต่เป็น 'ขนาดและความแข็งแรง' ของกล้ามเนื้อที่มันฝ่อไป"

The "Aha!" Moment (Applying EP 214 Data):

"การที่เราจะทำให้กล้ามเนื้อที่ 'ฝ่อ' (Atrophied) กลับมา 'ใหญ่' (Hypertrophy) ได้... เราต้องใช้ 'Load' (น้ำหนัก) ที่หนักพอครับ ท่าแขม่วท้องหรือ Bird-Dog ตัวเปล่า มัน 'เบาเกินไป' ที่จะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อโตครับ"

"ข่าวดีคือ งานวิจัยใหม่ (Ylinen 2024) ชี้ว่า คนปวดหลังเรื้อรังอย่างเรา กล้ามเนื้อก็ตอบสนองต่อน้ำหนัก (ที่ 10 RM) ได้ดี 'ไม่ต่างจากคนปกติ' ครับ เราแค่ต้องหาท่าที่ 'โดน' และ 'หนักพอ' โดยที่คุณไม่เจ็บครับ"

💪 2. Progressive Resistance Program (เปลี่ยนจาก Low-load สู่ High-load ที่ 10-RM)

หยุดโฟกัสแค่ท่า Motor Control และเปลี่ยนไปฝึก "Strength" ที่ความหนัก 10 RM (ทำได้ 10 ครั้งหมดแรงพอดี)

Phase 1 (Targeting the Multifidus - ใช้ท่าจากงานวิจัยโดยตรง):

"คุณเอกครับ ท่าที่กระตุ้น Multifidus (กล้ามเนื้อหลังลึกที่เราต้องการ) ได้สูงสุดในงานวิจัย ไม่ใช่ท่าบริหารหลังตรงๆ แต่คือท่า Hip Flexion Machine ครับ"

Intervention: เริ่มฝึกท่า Loaded Hip Flexion (เช่น Seated Knee Raises with dumbbell/cable) โดยเน้นให้กล้ามเนื้อ Multifidus ทำงาน "ต้าน" (Stabilize) ไม่ให้หลังงอ ขณะที่ Hip Flexors ดึงอย่างหนัก และเริ่มฝึกท่า Back Extension ที่มีการเพิ่มน้ำหนัก

Phase 2 (Building 360 Strength - ใช้ท่าจากงานวิจัย):

เพิ่มท่า Band Side Pull และ Single-Arm Cable Pull (เพื่อกระตุ้น Erector Spinae) และท่า Rotary Plank (สำหรับกล้ามเนื้อท้อง) ทั้งหมดนี้ทำที่ความหนักระดับ 10 RM ไม่ใช่แค่ทำ 20 ครั้งเบาๆ

Phase 3 (Individualization):

(สอดคล้องกับงานวิจัยที่ว่า "ความเจ็บปวดเป็นเรื่องเฉพาะบุคคล") เราพบว่าคุณเอก "ทน" ต่อท่า Hip Flexion Machine และ Back Extension ที่มี Load ได้ดี แต่ยังเจ็บเล็กน้อยในท่า Rotary Plank เราจึงปรับลดความหนักในท่านั้น และไปเน้นท่าที่เขาทนได้ดีก่อน

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากเปลี่ยนโปรแกรมจาก "Low-load motor control" (ที่เขาทำมาเป็นปี) มาเป็น "Progressive Heavy Resistance" (ที่ความหนัก 10 RM) ที่เน้นท่าที่กระตุ้นกล้ามเนื้อเฉพาะจุดตามงานวิจัย...

คุณเอกรายงานว่าหลัง "แข็งแรงขึ้น" และรู้สึก "แน่น" (Robust) อย่างที่ไม่เคยรู้สึกมาก่อน

เขาสามารถกลับไปตีกอล์ฟและนั่งทำงานนานๆ ได้ โดยมีอาการปวดกลับมาน้อยลงมาก (Pain recurrence decreased significantly)

ข้อสังเกต: เคสนี้พิสูจน์ชัดเจนว่า คุณไม่สามารถแก้ปัญหา "การฝ่อลีบ" (Atrophy) ด้วย "การออกกำลังกายแบบสั่งการ" (Activation exercise) ได้ ผู้ป่วย CLBP (โดยเฉพาะกลุ่มที่พ้นระยะเฉียบพลันแล้ว) "ต้องการ Load" ที่หนักพอ (และออกแบบมาเฉพาะบุคคล) เพื่อสร้างกล้ามเนื้อกลับคืนมาครับ

📖 References

➡️ Ylinen, J., Pasanen, T., Heinonen, A., Kivistö, H., Kautiainen, H., & Multanen, J. (2024). Trunk muscle activation of core stabilization exercises in subjects with and without chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 37(6), 897–908.

➡️ Parkkola, R., Rytökoski, U., & Kormano, M. (1993). Magnetic resonance imaging of the discs and trunk muscles in patients with chronic low back pain and healthy control subjects. Spine, 18(7), 830–836.

➡️ Ranger, T. A., Cicuttini, F. M., Jensen, T. S., et al. (2017). Is the size and composition of the paraspinal muscles associated with low back pain? A systematic review. The Spine Journal, 17(5), 1729–1748.

➡️ Tataryn, N., Simas, V., Catterall, T., Furness, J., & Keogh, J. W. L. (2021). Posterior-chain resistance training compared to general exercise and walking programmes for the treatment of chronic low back pain... A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine - Open, 7(1), 17.

➡️ Steele, J., Bruce-Low, S., & Smith, D. (2015). A review of the clinical value of isolated lumbar extension resistance training for chronic low back pain. PM&R, 7(2), 169–187.

➡️ Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9), CD009790.

➡️ Hoy, D., March, L., Brooks, P., et al. (2014). The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases, 73(6), 968–974.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe