😊 Dr. W EP. 201: "เจ็บ... แต่ตรวจไม่เจอ? 🧐 รู้จัก 3 กลไกความปวด: Nociceptive, Neuropathic, และ Nociplastic"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เวลาที่เราปวด เรามักจะคิดว่าต้องมีอะไร "เสียหาย" หรือ "พัง" อยู่ที่บริเวณนั้นใช่ไหมครับ? แต่ในโลกของอาการปวดเรื้อรัง (Chronic Pain) เรื่องราวมันซับซ้อนกว่านั้นมาก หลายครั้งที่ผู้ป่วยต้องทนทุกข์กับความเจ็บปวด ทั้งๆ ที่ผล X-ray หรือ MRI ก็ดูเหมือนจะ "ปกติ"

เพื่อที่จะเข้าใจและจัดการกับปัญหาเหล่านี้ได้ดีขึ้น สมาคมความเจ็บปวดนานาชาติ (IASP) ได้เสนอ "โมเดล 3 กลไกความปวด (Tripartite Model of Pain)" ขึ้นมา ซึ่งเป็นการจำแนกประเภทของความเจ็บปวดตาม "กลไกทางชีววิทยา" ที่อยู่เบื้องหลัง ไม่ใช่แค่ตามตำแหน่งหรือพยาธิสภาพที่เห็นครับ (Kosek et al., 2016)

ล่าสุด มีบทความวิชาการที่สำคัญในวารสาร JOSPT โดย Hoegh and Hodges (2025) ที่ได้มาทบทวนแนวคิดนี้อีกครั้ง โดยเฉพาะกลไกที่ใหม่และน่าสนใจที่สุดอย่าง "Nociplastic Pain" ครับ

🍦 3 รสชาติแห่งความเจ็บปวด (The Three Flavors of Pain)

ให้เราลองนึกภาพว่าความเจ็บปวดมี 3 รสชาติหลักๆ ซึ่งเกิดจากกลไกที่แตกต่างกัน:

➡️ 1. Nociceptive Pain (ปวดจากเนื้อเยื่อเสียหาย):

The "Classic" Pain: นี่คือความเจ็บปวดแบบที่เราคุ้นเคยกันดีที่สุดครับ มันเป็น สัญญาณเตือนที่สมเหตุสมผล ซึ่งเกิดจากการที่ตัวรับความเจ็บปวด (Nociceptors) ที่ปลายประสาทถูกกระตุ้นจากการบาดเจ็บหรือการคุกคามของเนื้อเยื่อจริงๆ

อุปมาอุปไมย: เหมือนกับ "สัญญาณเตือนไฟไหม้" ของบ้านที่ดังขึ้นเพราะ "มีไฟไหม้จริงๆ" (เช่น ข้อเท้าพลิก, มีดบาด, แผลไฟไหม้) ระบบเตือนภัยกำลังทำงานอย่างถูกต้องเพื่อบอกให้เรารู้ว่ามีอันตราย

ลักษณะอาการ: มักจะปวดแปล๊บๆ, ปวดตุบๆ, หรือปวดคมๆ สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวหรือการกดที่บริเวณบาดเจ็บโดยตรง และมักจะค่อยๆ ดีขึ้นเมื่อเนื้อเยื่อซ่อมแซมตัวเอง

➡️ 2. Neuropathic Pain (ปวดจากเส้นประสาทเสียหาย):

The "Faulty Wiring" Pain: เป็นความเจ็บปวดที่เกิดจาก "โรคหรือการบาดเจ็บโดยตรงต่อระบบประสาทรับความรู้สึก (Somatosensory nervous system)" เอง

อุปมาอุปไมย: เหมือนกับ "ระบบเตือนไฟไหม้เองนั่นแหละที่พัง" สายไฟอาจจะลัดวงจรหรือตัวเซ็นเซอร์เสีย มันจึงส่งสัญญาณเตือนดังขึ้นมาเอง ทั้งๆ ที่ไม่มีไฟไหม้จริงเลย

ลักษณะอาการ: มักจะมีลักษณะที่แปลกและไม่พึงประสงค์ เช่น ปวดแสบปวดร้อน (Burning), ปวดเหมือนไฟฟ้าช็อต (Electric shock-like), รู้สึกเหมือนมีมดไต่ (Tingling), ชา (Numbness), หรือรู้สึกเจ็บปวดจากการสัมผัสเบาๆ ที่ปกติไม่ควรจะเจ็บ (Allodynia)

➡️ 3. Nociplastic Pain (ปวดจากการประมวลผลผิดปกติ - ผู้เล่นใหม่ที่น่าสนใจ):

The "Overly Sensitive System" Pain: นี่คือประเภทที่ใหม่และซับซ้อนที่สุดครับ มันคือความเจ็บปวดที่เกิดจากการ "เปลี่ยนแปลงการทำงานและการประมวลผลสัญญาณประสาท (Altered nociception)" โดยที่ "ไม่มี" หลักฐานที่ชัดเจนว่ามีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรือเส้นประสาท

อุปมาอุปไมย: เหมือนกับ "ระบบเตือนไฟไหม้ที่สายไฟและเซ็นเซอร์ก็ยังดีอยู่ แต่ปุ่มปรับความไว (Sensitivity dial) ถูกหมุนไปที่ระดับสูงสุด!" ทำให้แค่ควันจากธูปหรือแมลงวันบินผ่านก็ทำให้สัญญาณเตือนดังลั่นไปทั้งบ้านแล้ว ระบบมัน "ไวเกินเหตุ" และ "ป้องกันตัวมากเกินไป"

กลไกเบื้องหลัง: เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับภาวะที่เรียกว่า "Central Sensitization" คือการที่ระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง) มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น ทำให้มัน "ขยาย" สัญญาณความเจ็บปวดให้รุนแรงกว่าปกติ และ "แปลผล" สิ่งกระตุ้นที่ไม่ควรจะเจ็บ (เช่น การสัมผัส) ว่าเป็นความเจ็บปวด

ภาวะที่เกี่ยวข้อง: กลไกนี้เชื่อว่าเป็นพื้นฐานของภาวะปวดเรื้อรังหลายชนิด เช่น Fibromyalgia, Irritable Bowel Syndrome (IBS), และอาจจะมีส่วนในอาการปวดหลังเรื้อรังหรือปวดเข่าเรื้อรังบางประเภทด้วย

📊 แล้วจะรู้ได้ไงว่าเป็น Neuropathic Pain? - ระบบการจำแนกเกรด (Neuropathic Pain Grading System)

(Schmid et al. 2023)

สำหรับ Neuropathic pain เรามีระบบการจำแนกเกรดเพื่อช่วยเพิ่มความมั่นใจในการวินิจฉัยครับ:

เกณฑ์ที่ 1 & 2 (ประวัติ): ตำแหน่งการปวดสอดคล้องกับแนวของเส้นประสาท และประวัติบ่งชี้ถึงโรคหรือการบาดเจ็บที่อาจส่งผลต่อเส้นประสาทนั้นๆ

➡️ ถ้าเข้าเกณฑ์นี้ = "มีความเป็นไปได้ (Possible)" ว่าเป็น Neuropathic pain

เกณฑ์ที่ 3 (การตรวจร่างกาย): ตรวจพบความผิดปกติของการรับความรู้สึก (เช่น ชา, รู้สึกไวกว่าปกติ) ในบริเวณเดียวกับที่ปวดและสอดคล้องกับเส้นประสาทนั้นๆ

➡️ ถ้าเข้าเกณฑ์ 1+2+3 = "น่าจะใช่ (Probable)"

เกณฑ์ที่ 4 (การตรวจยืนยัน): มีผลการตรวจพิเศษ (เช่น MRI พบหมอนรองกระดูกกดทับเส้นประสาท, หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท - EMG/NCS) ที่ยืนยันว่ามีรอยโรคที่เส้นประสาทจริง

➡️ ถ้าเข้าเกณฑ์ 1+2+3+4 = "ใช่แน่นอน (Definite)"

🤔 ความท้าทายและข้อจำกัดของโมเดลนี้ (Challenges and Limitations)

➡️ มันไม่ได้แยกจากกันเด็ดขาด (Overlap): ในโลกความเป็นจริง โดยเฉพาะในผู้ป่วยปวดเรื้อรัง มักจะมีลักษณะของความเจ็บปวด "ผสมผสาน (Mixed pain)" กันอยู่ เช่น ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมรุนแรง (Nociceptive) อาจจะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทจนเกิด Nociplastic pain ร่วมด้วยได้

➡️ ยังไม่มี "เครื่องสแกน" สำหรับ Nociplastic Pain (Lack of Biomarkers): เราไม่สามารถตรวจเลือดหรือทำ MRI เพื่อ "เห็น" Nociplastic pain ได้โดยตรง การวินิจฉัยยังคงต้องอาศัยการซักประวัติ, การตรวจร่างกาย, และการตัดภาวะอื่นๆ ออกไป

➡️ มนุษย์ซับซ้อนกว่านั้น (Sociopsychological Factors): โมเดลนี้เน้นที่กลไกทางชีววิทยา แต่ประสบการณ์ความเจ็บปวดของมนุษย์จริงๆ ยังได้รับอิทธิพลอย่างมหาศาลจากปัจจัยทางจิตใจ (ความเชื่อ, อารมณ์, ความกลัว) และสังคม (บริบทแวดล้อม, การสนับสนุน) ด้วย

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ เป็น "กรอบความคิด" ไม่ใช่ "ตำราอาหาร": โมเดล 3 กลไกนี้เป็นเครื่องมือที่ทรงพลังอย่างยิ่ง ที่ช่วยให้นักกายภาพบำบัดและแพทย์ใช้เป็น "กรอบในการคิดวิเคราะห์" เพื่อตั้งคำถามว่า "อะไรคือกลไกหลักที่ขับเคลื่อนความเจ็บปวดของคนไข้คนนี้อยู่?"

➡️ ชี้นำแนวทางการรักษา (Guides Treatment Direction):

ถ้าปัญหาหลักเป็น Nociceptive: การรักษาจะเน้นไปที่การดูแลเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ, การจัดการ Load, และส่งเสริมการซ่อมสร้าง

ถ้าปัญหาหลักเป็น Neuropathic: การรักษาอาจจะต้องรวมเอาเทคนิคการขยับเส้นประสาท (Neurodynamics) หรือการใช้ยาที่จำเพาะต่อเส้นประสาท (โดยแพทย์)

ถ้าปัญหาหลักเป็น Nociplastic: การรักษา จำเป็นต้อง มุ่งเน้นไปที่การ "ปรับจูน" ระบบประสาทส่วนกลาง นี่คือจุดที่ Pain Neuroscience Education (PNE), การออกกำลังกายแบบค่อยเป็นค่อยไป (Graded exercise), การจัดการความเครียด, การปรับปรุงการนอนหลับ จะเข้ามามีบทบาทสำคัญที่สุด

➡️ ยืนยันประสบการณ์ของผู้ป่วย (Validate the Patient's Experience): โมเดลนี้ช่วยยืนยันประสบการณ์ของผู้ป่วยที่มีภาวะอย่าง Fibromyalgia ได้เป็นอย่างดี มันให้คำอธิบายทางชีวภาพสำหรับความเจ็บปวดที่ "มีอยู่จริง" ของพวกเขา และก้าวข้ามแนวคิดเก่าๆ ที่ว่า "มันเป็นแค่เรื่องในหัวของคุณ"

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการปวดไปทั่วตัว... แต่ตรวจร่างกายกลับ "ไม่เจออะไร" ✨

คุณจินอายุ 48 ปี เป็นผู้จัดการฝ่ายบุคคล มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยประวัติ อาการปวดเมื่อยตามร่างกายแบบย้ายที่ไปเรื่อยๆ มานานกว่า 2 ปี

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณจินเล่าว่า: "มันปวดไปหมดเลยค่ะหมอ ปวดทั้งคอ บ่า หลัง แขน ขา... มันย้ายที่ไปเรื่อยๆ บางวันก็ปวดตรงนี้เยอะ บางวันก็ตรงนั้นเยอะ บอกไม่ถูกเลยว่าเจ็บตรงไหนกันแน่"

นอกจากอาการปวด เธอยังมีอาการ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง, นอนไม่ค่อยหลับ (หลับไม่สนิท ตื่นมาก็ไม่สดชื่น), และรู้สึกสมองล้าๆ ตื้อๆ คิดอะไรไม่ค่อยออก (Brain Fog)

ประเด็นสำคัญ (History of failed treatments): "ไปหาหมอมาหลายที่แล้วค่ะ X-ray ก็แล้ว, MRI หลังก็แล้ว คุณหมอบอกว่ามีเสื่อมเล็กน้อยตามวัย แต่ไม่มีอะไรที่อธิบายได้ว่าทำไมถึงปวดขนาดนี้ กินยาแก้ปวดก็ไม่ค่อยช่วย นวดก็ดีแค่วันเดียวแล้วก็กลับมาปวดอีก หนูท้อมากเลยค่ะ รู้สึกเหมือนไม่มีใครเข้าใจ"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

การเคลื่อนไหว: คุณจินเคลื่อนไหวอย่างระมัดระวังและเกร็งๆ (Guarded movement) องศาการเคลื่อนไหวต่างๆ อาจจะจำกัดด้วยความเจ็บปวด แต่ไม่มีการติดยึดของข้อต่อที่ชัดเจน

การคลำ: พบว่ามี ภาวะเจ็บปวดเมื่อกด (Tenderness) ในหลายๆ จุดทั่วร่างกาย แม้จะใช้แรงกดเพียงเบาๆ

Neurological Screen: การตรวจกำลังกล้ามเนื้อ, การรับความรู้สึก, และ Reflex ปกติทั้งหมด

Nociceptive Screen: ไม่พบสัญญาณของการอักเสบเฉียบพลัน (บวม แดง ร้อน) หรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่สามารถอธิบายอาการปวดที่ "กระจายทั่วตัว" นี้ได้

➡️ Clinical Hypothesis (การตั้งสมมติฐานทางคลินิก - โดยใช้โมเดล 3 กลไก):

Nociceptive Pain: ไม่น่าใช่กลไกหลัก เพราะไม่มีหลักฐานการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่ชัดเจน

Neuropathic Pain: ไม่น่าใช่กลไกหลัก เพราะอาการปวดไม่ได้กระจายตัวตามแนวของเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง และการตรวจระบบประสาทก็ปกติ

Nociplastic Pain: มีความเป็นไปได้สูงมากที่จะเป็นกลไกหลัก! เนื่องจากอาการของคุณจิน (ปวดกระจายทั่วตัว, มีอาการร่วมทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น อ่อนเพลีย/Brain fog, มีภาวะไวต่อการกระตุ้น (Hypersensitivity), และตรวจไม่พบสาเหตุทางโครงสร้างที่ชัดเจน) เป็นลักษณะที่คลาสสิกของภาวะที่ระบบประสาทส่วนกลางมีการประมวลผลความเจ็บปวดที่ผิดปกติไป (เช่น ใน Fibromyalgia)

แผนการรักษา (Intervention Plan - ที่ต้องเปลี่ยนจากการรักษา "ร่างกาย" ไปเป็นการรักษา "ระบบประสาท"):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - สำคัญที่สุดและเป็นการรักษาด่านแรก!

The "Aha!" Moment: ใช้เวลาในการให้ความรู้และเปลี่ยนมุมมองของคุณจิน:

Validate her pain (ยืนยันว่าความเจ็บปวดเป็นเรื่องจริง): "คุณจินครับ ความเจ็บปวดที่คุณรู้สึกนั้นเป็นเรื่องจริง 100% นะครับ ไม่ใช่เรื่องคิดไปเอง และการที่ตรวจไม่เจออะไรใน MRI ก็ไม่ได้แปลว่าเราไม่เชื่อคุณนะครับ"

อธิบายด้วย "Alarm System Analogy" (จาก EP 201):

"ปัญหามันไม่ได้อยู่ที่ 'ตัวบ้าน' หรือร่างกายของคุณครับ แต่มันเหมือนกับ 'ระบบสัญญาณเตือนภัย' (ระบบประสาท) ของบ้านมัน 'ไวเกินเหตุ' ไปหน่อยครับ"

"จากความเครียดสะสม, การนอนไม่พอ, หรือปัจจัยอื่นๆ ในอดีต มันไปทำให้ปุ่มปรับความไวของสัญญาณเตือนนี้ถูกหมุนไปที่ระดับสูงสุด ทำให้แค่ลมพัดเบาๆ (การเคลื่อนไหวปกติ) ก็ทำให้สัญญาณเตือน (ความเจ็บปวด) ดังลั่นไปทั้งบ้านได้แล้วครับ"

"นี่คือภาวะที่เรียกว่า Nociplastic Pain ครับ คือความเจ็บปวดที่มาจาก 'ซอฟต์แวร์' ของระบบประสาท ไม่ใช่ 'ฮาร์ดแวร์' ที่พัง"

ให้ความหวังและเปลี่ยนเป้าหมาย:

"ข่าวดีคือ เราสามารถ 'ปรับจูน' หรือ 'รีเซ็ต' ระบบสัญญาณเตือนนี้ให้กลับมาอยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ครับ เป้าหมายการรักษาของเราไม่ใช่การไป 'หาจุดที่พัง' เพื่อซ่อม แต่คือการค่อยๆ 'สอน' ให้สมองและร่างกายของคุณรู้ว่าการเคลื่อนไหวนั้นปลอดภัยและไม่เป็นอันตรายครับ"

📈 2. Load Management -> Graded Activity/Exposure (การจัดการภาระ -> การเริ่มเคลื่อนไหวอย่างค่อยเป็นค่อยไป):

หัวใจสำคัญคือการ ทำลายวงจร "การไม่เคลื่อนไหวเพราะความกลัว"

เริ่มต้นด้วยกิจกรรมที่ "เบามากๆ" และเป็นกิจกรรมที่ "คุณจินชอบ" เพื่อให้เกิดความรู้สึกที่ดีกับการขยับร่างกาย เช่น การเดินในน้ำอุ่น, การรำไทเก็ก, หรือการยืดเหยียดเบาๆ

ตั้งเป้าหมายโดยอิงตาม "เวลา" ไม่ใช่ "ความเจ็บปวด" เช่น "สัปดาห์นี้ เรามาลองเดินในสวน 5 นาที ทุกวันกันนะครับ แม้ว่าวันนั้นจะรู้สึกดีและอยากเดินต่อ ก็ให้ทำแค่ 5 นาทีก่อน" การทำแบบนี้จะค่อยๆ สร้างความมั่นใจและป้องกันการทำมากเกินไปจนอาการกำเริบ (Boom-bust cycle)

🧘‍♀️ 3. การดูแลแบบองค์รวม (Holistic Approach):

Top-Down (เน้นจากสมองลงมา):

สอนเทคนิคการจัดการความเครียด, การฝึกหายใจด้วยกะบังลม

ให้ความรู้เรื่อง Sleep Hygiene หรือสุขอนามัยในการนอน ซึ่งสำคัญมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Bottom-Up (เน้นจากร่างกายขึ้นไป):

NKT/NMI: ในกรณีนี้ จะไม่ได้ใช้เพื่อ "แก้ไข" ทุกจุดที่ตรวจเจอว่าผิดปกติ แต่ใช้เป็นเครื่องมือ "สาธิต" ให้คุณจินเห็นว่าร่างกายของเธอสามารถเปลี่ยนแปลงได้ เช่น หาท่าที่ทำให้กล้ามเนื้อที่อ่อนแรง แข็งแรงขึ้นทันทีหลังการ Activate เพื่อสร้างความมั่นใจว่าปัญหาของเธอคือเรื่อง "การควบคุม" ไม่ใช่ "ความเสียหาย"

Gentle Manual Therapy: แนะนำให้ไปนวดเบาๆ เช่น ใช้เทคนิคการสัมผัสที่นุ่มนวลเพื่อช่วยให้ผ่อนคลายและลดความไวของระบบประสาท ไม่ใช่การนวดที่รุนแรงเพื่อ "คลายปม"

ผลลัพธ์ (Outcome):

นี่เป็นกระบวนการที่ต้องใช้เวลา ไม่ได้หายปวดใน 2-3 ครั้ง

ผลลัพธ์ที่สำคัญที่สุดในระยะแรกคือ "การเปลี่ยนแปลงของความเข้าใจและพฤติกรรม" คุณจินเลิกหมกมุ่นกับการหา "จุดที่เสียหาย" ในร่างกาย และเริ่มเข้าใจว่าเธอต้องดูแล "ระบบประสาท" ของตัวเอง

เธอเริ่มทำกิจกรรมที่เคยกลัวได้อย่างค่อยเป็นค่อยไป

เมื่อเวลาผ่านไปหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน การที่ระบบประสาทค่อยๆ "สงบลง" และร่างกายกลับมาเคลื่อนไหวมากขึ้น จะทำให้ระดับความเจ็บปวดโดยรวมของเธอค่อยๆ ลดลง, อาการอ่อนเพลียและ Brain fog ดีขึ้น, และ "วันดีๆ" ของเธอจะเริ่มมีมากกว่า "วันที่แย่"

เธอรู้สึกว่าตัวเองมีความรู้และเครื่องมือในการจัดการกับภาวะของตัวเองได้อีกครั้ง

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการทำความเข้าใจ "กลไกความปวด" เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในผู้ป่วยปวดเรื้อรังที่ซับซ้อน การพยายามใช้วิธีการรักษาแบบ Nociceptive (เช่น การนวด, การคลายกล้ามเนื้อ) กับปัญหาที่เป็น Nociplastic มักจะไม่ได้ผลในระยะยาว การรักษาที่เน้นการให้ความรู้ (PNE) และการดูแลแบบองค์รวม (Biopsychosocial approach) คือกุญแจสำคัญในการช่วยเหลือผู้ป่วยกลุ่มนี้ครับ!

📖 References :

➡️ Hoegh, M., & Hodges, P. W. (2025). Pain Science in Practice (Part 1): Nociceptive, Neuropathic, and Nociplastic Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

➡️ Kosek, E., et al. (2016). Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?. Pain, 157(7), 1382–1386.

➡️ Nicholas, M., et al. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic primary pain. Pain, 160(1), 28–37.

➡️ Schmid, A., et al. (2023). A clinical grading system for neuropathic pain. Pain, 164(😎, 1693-1704.

➡️ Finnerup, N. B., et al. (2016). Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 15(2), 162-173.

➡️ Woolf, C. J. (2000). Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Annals of internal medicine, 133(6), 481-483.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe