😊 Dr. W EP. 195: "ข้อเท้าพลิกบ่อย... แต่ต้นตออาจอยู่ที่ 'สะโพก'? 🧐 งานวิจัยใหม่ยืนยันความเชื่อมโยง!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ภาวะข้อเท้าพลิก (Lateral Ankle Sprains - LAS) เป็นหนึ่งในการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุด แต่ที่น่ากังวลกว่าคืออัตราการกลับมาเป็นซ้ำที่สูงถึง 73% และประมาณ 40% ของผู้ป่วยจะพัฒนาไปสู่ภาวะ ข้อเท้าไม่มั่นคงเรื้อรัง (Chronic Ankle Instability :CAI) ซึ่งมีอาการต่อเนื่อง เช่น รู้สึกข้อเท้าหลวม, ไม่มั่นคง, หรือพลิกซ้ำได้ง่าย (Roos et al., 2017; Gribble et al., 2013)

ตามแนวทางการฟื้นฟูแบบดั้งเดิม เรามักจะมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขความบกพร่องของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ "รอบๆ ข้อเท้า" เช่น การฝึกการทรงตัวบนกระดานทรงตัว (Wobble boards) หรือการออกกำลังกายกล้ามเนื้อรอบข้อเท้าด้วยยางยืด

แต่ในระยะหลัง มีหลักฐานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ที่ชี้ให้เห็นถึงความเกี่ยวข้องของกล้ามเนื้อที่อยู่สูงขึ้นไป โดยเฉพาะ "กล้ามเนื้อสะโพก (Hip muscles)" (Hall et al., 2015; Khalaj et al., 2020) สะโพกเป็นเหมือน "ศูนย์บัญชาการ" ของความมั่นคงและการควบคุมการเคลื่อนไหวของขาทั้งท่อน การที่กล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงอาจส่งผลให้การควบคุมการทรงตัวแย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บซ้ำในผู้ที่มีภาวะ Chronic Ankle Instability :CAI (McCann et al., 2017; De Ridder et al., 2017)

แม้ว่าจะมี Systematic review ก่อนหน้านี้ แต่ก็ยังให้ข้อสรุปที่ไม่ชัดเจนนักเนื่องจากข้อจำกัดต่างๆ (Dejong et al., 2020; Khalaj et al., 2020) ล่าสุด! จึงมี งานวิจัยทบทวนวรรณกรรม Meta-analysisโดย Zheng และคณะ (2025) ที่มาช่วยไขข้อข้องใจนี้ให้ชัดเจนยิ่งขึ้นครับ

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - ความเชื่อมโยงระหว่างกำลังสะโพกกับภาวะข้อเท้าไม่มั่นคง (Zheng et al., 2025)

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยทั้งหมดอย่างครอบคลุม เพื่อดูว่ามีความแตกต่างของกำลังกล้ามเนื้อสะโพก (ทั้งแบบเกร็งค้าง - Isometric และแบบเคลื่อนที่ - Isokinetic) ระหว่างกลุ่มคนที่มีภาวะChronic Ankle Instability :CAI กับกลุ่มคนสุขภาพดีหรือไม่

➡️ Methodology (เขาทำยังไง?):

ทำการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) จากงานวิจัย 11 ชิ้น ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 548 คน (กลุ่ม CAI 271 คน และกลุ่มควบคุมสุขภาพดี 277 คน)

📊 ผลลัพธ์... สะโพกอ่อนแรงลงจริง! (The Results! The Hip IS Weaker!)

ผลการวิเคราะห์ให้คำตอบที่ค่อนข้างชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้าน "กำลังกล้ามเนื้อแบบเกร็งค้าง (Isometric strength)" ซึ่งสะท้อนถึงความสามารถในการ "สร้างความมั่นคง (Stabilization)" ได้ดีครับ

➡️ พบว่ากลุ่มคนที่มีภาวะข้อเท้าไม่มั่นคงเรื้อรัง (CAI) มีการ "อ่อนแรง" ของกล้ามเนื้อสะโพกอย่างมีนัยสำคัญใน 3 ทิศทางหลักๆ คือ:

💪 Hip Abduction (กล้ามเนื้อกางสะโพก - Gluteus Medius/Minimus): อ่อนแรงลงอย่างชัดเจน (SMD = 0.56)

💪 Hip Extension (กล้ามเนื้อเหยียดสะโพก - Gluteus Maximus): อ่อนแรงลงอย่างชัดเจน (SMD = 0.62)

💪 Hip External Rotation (กล้ามเนื้อหมุนสะโพกออก): อ่อนแรงลงอย่างชัดเจน (SMD = 0.59)

➡️ กำลังกล้ามเนื้อแบบ Isokinetic (การเคลื่อนไหวด้วยความเร็วคงที่ ที่ 60°/วินาที) ยังไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน ระหว่างสองกลุ่ม แต่ข้อมูลในส่วนนี้ยังมีจำกัดและมีความหลากหลายสูง

🧠 ทำไมข้อเท้าพลิกบ่อย ถึงไปเกี่ยวกับสะโพกอ่อนแรง? - บทบาทของระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System Involvement)

การที่กล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงลงนี้ อาจจะไม่ได้เกิดจากการที่ตัวกล้ามเนื้อฝ่อลีบโดยตรงเสมอไป แต่เชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับ "การปรับเปลี่ยนและการจัดระเบียบใหม่ของระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System Reorganization)" และ "กลยุทธ์การเคลื่อนไหวที่เปลี่ยนแปลงไป (Altered movement strategies)"

ตามทฤษฎี Neuroplasticity ในปัจจุบัน มองว่าภาวะChronic Ankle Instability :CAI ไม่ใช่แค่ปัญหาเฉพาะที่เส้นเอ็นข้อเท้าที่หลวมอีกต่อไป แต่เป็น "ความบกพร่องทางสรีรวิทยาระบบประสาทที่ครอบคลุมทั้งระบบ (Comprehensive neurophysiological dysfunction)" ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบรับความรู้สึกและการสั่งการเคลื่อนไหว (Sensorimotor system) ทั้งหมด ตั้งแต่เท้าขึ้นไปถึงสมอง (Hertel & Corbett, 2019; Maricot et al., 2023)

พูดง่ายๆ คือ หลังจากข้อเท้าพลิกครั้งแรก สมองอาจจะ "เรียนรู้" รูปแบบการเคลื่อนไหวแบบ "เกร็งป้องกัน" หรือ "ไม่ไว้ใจ" ข้อเท้าข้างนั้น ซึ่งอาจนำไปสู่การลดการสั่งการ (Neural drive) ไปยังกล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ ที่ควบคุมขาทั้งท่อน เช่น กล้ามเนื้อสะโพก เพื่อลดความเสี่ยงในการลงน้ำหนักที่อาจเป็นอันตรายต่อข้อเท้าที่ไม่มั่นคง

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ อย่ารักษาแค่ข้อเท้า! (Don't Just Treat the Ankle!) นี่คือบทสรุปที่สำคัญที่สุดจากงานวิจัยนี้ครับ สำหรับใครก็ตามที่มีปัญหาข้อเท้าพลิกซ้ำซาก หรือรู้สึกว่าข้อเท้าไม่มั่นคง การประเมินทางกายภาพบำบัดที่ครอบคลุม จำเป็นต้องมีการประเมินกำลังของกล้ามเนื้อสะโพก ควบคู่ไปด้วยเสมอ

➡️ ใช้แนวทางแบบองค์รวม (Holistic, Kinetic Chain Approach): การฟื้นฟูภาวะChronic Ankle Instability :CAI ไม่ควรจำกัดอยู่แค่การฝึกบนกระดานทรงตัวหรือการใช้ยางยืดที่ข้อเท้าเพียงอย่างเดียว แต่ต้องรวมเอา "โปรแกรมการเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้น (Proximal strengthening program)" เข้าไปด้วย โดยเน้นไปที่กลุ่มกล้ามเนื้อกางสะโพก, เหยียดสะโพก, และหมุนสะโพกออก

➡️ เป้าหมายการฟื้นฟู: คือการ "ฝึกระบบประสาทสั่งการเคลื่อนไหวใหม่ (Retrain the entire sensorimotor system)" ตั้งแต่เท้า, ข้อเท้า, ขึ้นไปจนถึงสะโพกและแกนกลางลำตัว ให้กลับมาทำงานประสานกันเป็นหน่วยที่มั่นคงและมีการควบคุมที่ดีอีกครั้ง

➡️ การเสริมสร้างความแข็งแรงของสะโพก ถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญอย่างยิ่งในการ "ทำลายวงจร" ของการพลิกซ้ำซาก และช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปเคลื่อนไหวได้อย่างมั่นใจและปลอดภัยมากขึ้น

✅ สรุป (Conclusion)

งานวิจัย Meta-analysis ชิ้นนี้ได้ให้หลักฐานที่แข็งแรงว่าผู้ที่มีภาวะข้อเท้าไม่มั่นคงเรื้อรัง (CAI) มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสะโพกที่สำคัญ 3 กลุ่มคือ Abductors, Extensors, และ External Rotators อย่างชัดเจน

ผลการศึกษานี้สนับสนุนการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ในการฟื้นฟูภาวะ CAI จากเดิมที่เน้นแต่ข้อเท้า ไปสู่แนวทางที่ครอบคลุมทั้งโซ่การเคลื่อนไหว (Kinetic chain-based approach) ซึ่งรวมเอาการเสริมสร้างความแข็งแรงของสะโพกเข้าไปเป็นส่วนสำคัญ

หากคุณเป็นคนหนึ่งที่ข้อเท้าพลิกบ่อย การหันมาใส่ใจกับการออกกำลังกายกล้ามเนื้อ "ก้น" และ "สะโพก" อาจจะเป็นจิ๊กซอว์ชิ้นสำคัญที่หายไปในการฟื้นฟูของคุณก็ได้ครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ข้อเท้าพลิกซ้ำซาก... เมื่อการรักษาที่ "สะโพก" คือคำตอบ! ✨

คุณฟ้า อายุ 23 ปี เป็นนักกีฬาวอลเลย์บอลของมหาวิทยาลัย มาที่คลินิกด้วยปัญหา ข้อเท้าซ้ายพลิกซ้ำซาก และความรู้สึก ข้อเท้าไม่มั่นคง

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณฟ้าเล่าว่า: "หนูเคยข้อเท้าพลิกหนักๆ มาเมื่อปีที่แล้วค่ะ หลังจากนั้นก็รู้สึกว่ามันหลวมๆ ตลอดเวลา พลิกง่ายมาก แค่เดินพื้นไม่เรียบก็รู้สึกเสียวแล้ว"

ประเด็นสำคัญ: "หนูทำกายภาพมาเยอะแล้วค่ะ ทั้งฝึกทรงตัวบนจานหมุน (Wobble board), ใช้ยางยืดดึงข้อเท้าก็ทำทุกวัน แต่มันก็ยังรู้สึกหลวมๆ พร้อมจะพลิกตลอดเวลาเลยค่ะ หนูเริ่มไม่มั่นใจเวลาจะกระโดดบล็อกหรือลงพื้นแล้ว"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

Ankle: การตรวจ Anterior drawer และ Talar tilt test ให้ผลบวก (Positive) ซึ่งยืนยันว่ามีภาวะเส้นเอ็นยึดข้อที่หลวม (Ligamentous laxity), การทรงตัวบนขาข้างเดียว (Single-leg balance) ข้างซ้ายทำได้ไม่ดี มีอาการโคลงเคลงมาก

Hip :

Strength Testing: เมื่อทดสอบกำลังกล้ามเนื้อสะโพกแบบเกร็งค้าง (Isometric) พบ การอ่อนแรงอย่างชัดเจน (Clear weakness) ของกล้ามเนื้อ กางสะโพก (Hip Abductors - Gluteus Medius), เหยียดสะโพก (Hip Extensors - Gluteus Maximus), และ หมุนสะโพกออก (Hip External Rotators) ของขาข้างซ้าย เมื่อเทียบกับข้างขวา

Functional Test: เมื่อให้ทำท่ากระโดดลงจากกล่องเตี้ยๆ (Drop jump landing) สังเกตเห็นรูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของขาซ้าย คือมีภาวะ เข่าบิดเข้าใน (Dynamic knee valgus) ซึ่งบ่งชี้ถึงการควบคุมการทำงานของสะโพกที่ไม่มีประสิทธิภาพ

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกล้ามเนื้อสร้างความมั่นคงที่สะโพกข้างซ้าย คือ Gluteus Medius และ Gluteus Maximus

ในขณะที่กล้ามเนื้อ Tensor Fascia Latae (TFL) ที่อยู่ด้านข้างสะโพก ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามจะช่วยกางสะโพก แต่มันก็ทำหน้าที่หมุนสะโพกเข้าในด้วย ซึ่งยิ่งส่งเสริมให้เกิดภาวะเข่าบิดเข้าใน

แผนการรักษา (Intervention Plan - เปลี่ยนโฟกัสจากข้อเท้าไปที่สะโพก):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reassurance:

The "Aha!" Moment: อธิบายผลการตรวจและเชื่อมโยงกับงานวิจัยใหม่ (จาก EP 195) ให้คุณฟ้าฟัง:

"คุณฟ้าครับ ที่ผ่านมาเราเน้นที่ข้อเท้าอย่างเดียว ซึ่งก็ถูกต้องส่วนหนึ่ง แต่จากงานวิจัยใหม่ๆ เขาพบว่าคนที่ข้อเท้าพลิกบ่อยๆ แบบเราเนี่ย ปัญหาจริงๆ มันลามไปถึง 'สมอง' เลยครับ"

"คือพอเราเจ็บข้อเท้าครั้งแรก สมองมันจะ 'เรียนรู้' ที่จะปกป้องข้อเท้าโดยการเปลี่ยนรูปแบบการเคลื่อนไหวทั้งหมด บางทีมันก็ไป 'ลดคำสั่ง' ที่ส่งไปหากล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ อย่าง 'ก้น' และ 'สะโพก' เพราะกลัวว่าถ้าใช้แรงเยอะแล้วจะไปกระทบกระเทือนข้อเท้าที่ไม่มั่นคงครับ"

ปรับเปลี่ยนเป้าหมาย:

"ดังนั้น การที่เราจะทำให้ข้อเท้ากลับมามั่นคงได้จริงๆ เราต้องไป 'ปลุก' กล้ามเนื้อที่สะโพกให้กลับมาทำงานเป็น 'หัวหน้าทีม' ในการควบคุมขาทั้งท่อนอีกครั้งครับ ไม่ใช่แค่ไปฝึกกล้ามเนื้อเล็กๆ ที่ข้อเท้าอย่างเดียว"

การให้ความรู้นี้ช่วยให้คุณฟ้าเข้าใจว่าทำไมการรักษาที่ผ่านมาถึงยังไม่ประสบความสำเร็จ และเห็นหนทางในการฟื้นฟูที่ชัดเจนขึ้น

📈 2. Load Management:

ในช่วงแรก อาจจะแนะนำให้ใช้ผ้าเทป (Taping) หรือใส่สนับข้อเท้า (Ankle brace) ในระหว่างการซ้อม เพื่อให้ความมั่นคงจากภายนอกและสร้างความมั่นใจ ในขณะที่เรากำลังสร้าง "ความมั่นคงจากภายใน" (คือความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ)

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อ TFL ที่ทำงานหนักเกินไป

Activate: กระตุ้นการทำงานของ Gluteus Medius และ Gluteus Maximus ที่ "หลับ" อยู่ ด้วยท่าออกกำลังกายเฉพาะเจาะจงที่เน้นการรับรู้และการควบคุมที่ดีในท่าง่ายๆ ก่อน (เช่น Clamshells, Glute bridges)

💪 4. Proximal Strengthening Program (โปรแกรมเสริมความแข็งแรงที่สะโพกเป็นหลัก):

นี่คือหัวใจสำคัญของแผนการรักษาใหม่!

Hip Abduction: ท่า Side-lying hip abduction, Banded side-steps, Monster walks

Hip Extension: ท่า Hip thrusts, Glute bridges, Romanian deadlifts

Hip External Rotation: ท่า Clamshells, Banded rotations

Integration: เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้เริ่มแข็งแรงขึ้น ก็จะนำไปสู่การฝึกในท่ายืนรับน้ำหนักที่ท้าทายทั้งโซ่การเคลื่อนไหว เช่น Single-leg squats, Lunges, และ Step-ups โดยเน้นการควบคุมเชิงกรานให้ตรงและป้องกันไม่ให้เข่าบิดเข้าใน

🤸‍♀️ 5. Neuromuscular Control & Sport-Specific Training:

ยังคงทำการฝึกการทรงตัวที่ข้อเท้า (Ankle proprioception) แต่จะทำในขณะที่ "สั่งให้เกร็งก้น" ไปด้วย

ค่อยๆ นำการฝึกที่จำเพาะต่อกีฬาวอลเลย์บอลกลับมาทำ เช่น การกระโดด, การลงพื้น, และการเคลื่อนที่ไปด้านข้าง โดยเน้นการลงพื้นด้วยท่าทางที่ถูกต้อง (จัดแนวสะโพก-เข่า-ข้อเท้าให้ดี)

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากปรับโปรแกรมโดยเน้นที่สะโพกเป็นเวลา 8-12 สัปดาห์ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกข้างซ้ายของคุณฟ้าเพิ่มขึ้นอย่างมาก

ภาวะเข่าบิดเข้าใน (Dynamic knee valgus) ขณะลงพื้นจากการกระโดดลดลงอย่างเห็นได้ชัด

คุณฟ้ารายงานว่ารู้สึก "มั่นคง" และ "มั่นใจ" ในข้อเท้าของตัวเองมากขึ้นอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน

ความถี่ของอาการ "ข้อเท้าจะพลิก" ลดลง และสามารถกลับไปซ้อมและแข่งขันวอลเลย์บอลได้โดยมีความเสี่ยงในการบาดเจ็บซ้ำลดลง

ข้อสังเกต: เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการประเมินที่ครอบคลุมทั้งโซ่การเคลื่อนไหว และการรักษาที่มุ่งเน้นไปที่การแก้ไข "ต้นตอ" ของปัญหา (ในที่นี้คือความอ่อนแรงของสะโพก) สามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษาแค่ที่ "บริเวณที่มีอาการ" (ข้อเท้า) เพียงอย่างเดียวครับ

📖 References :

➡️ Zheng, J., et al. (2025). Hip muscle strength in patients with chronic ankle instability: A systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 75, 48–57.

➡️ Hertel, J., & Corbett, R. O. (2019). An updated model of chronic ankle instability. Journal of Athletic Training, 54(6), 572–588.

➡️ De Ridder, R., et al. (2017). Hip Strength as an Intrinsic Risk Factor for Lateral Ankle Sprains in Youth Soccer Players: A Multicenter Prospective Cohort Study. The American Journal of Sports Medicine, 45(2), 410–416.

➡️ Powers, C. M., et al. (2017). A prospective study of the relationship between lower extremity alignment and noncontact anterior cruciate ligament injury. Journal of Athletic Training, 52(11), 1048–1055.

➡️ Dejong, A. F., et al. (2020). Proximal Muscular Deficits in Persons With Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-analysis. Medicine and Science in Sports and Exercise, 52(7), 1563–1575.

➡️ Khalaj, N., et al. (2020). Hip muscle strength in individuals with and without chronic ankle instability: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 54(14), 839–847.