😊 Dr. W EP. 176: "เจาะลึก 'เอ็นอักเสบ/เสื่อม' (Tendinopathy) 💡 รู้จักสาเหตุและการฟื้นฟูตามหลัก 'Loading' ที่ถูกต้อง!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เส้นเอ็น (Tendons) เป็นโครงสร้างที่สำคัญอย่างยิ่งของร่างกาย ทำหน้าที่เป็นตัวกลางถ่ายทอดแรงจากกล้ามเนื้อไปสู่กระดูกเพื่อให้เกิดการเคลื่อนไหว และยังทำหน้าที่เหมือน "สปริง" ที่ช่วยเก็บและปลดปล่อยพลังงาน ทำให้การเคลื่อนไหวของเรามีประสิทธิภาพ (Li et al., 2021) แต่เมื่อไหร่ก็ตามที่เส้นเอ็นเกิดการบาดเจ็บ โดยเฉพาะภาวะ Tendinopathy มันก็จะกลายเป็นปัญหาที่เรื้อรังและน่ารำคาญใจอย่างยิ่ง

มีงานวิจัยทบทวนวรรณกรรม (Review) โดย Williams & Gyer (2025) ที่ได้สังเคราะห์ความเข้าใจในปัจจุบันเกี่ยวกับพยาธิสภาพของเส้นเอ็น และตอกย้ำถึงบทบาทที่สำคัญอย่างยิ่งของ "การลงน้ำหนักเชิงกล (Mechanical Loading)" ในการฟื้นฟูภาวะนี้ครับ

🤔 ทำไมเอ็นถึงเจ็บ? 4 ปัจจัยกระตุ้นตัวร้าย (Tendinopathy: Provocative Factors)

ก่อนอื่นเรามาดูกันว่าอะไรคือปัจจัยที่มักจะกระตุ้นให้เกิดปัญหาที่เส้นเอ็น ซึ่งโดยรวมแล้วมักจะเกี่ยวกับ "การจัดการภาระงาน (Load Management)" ที่ไม่เหมาะสม:

➡️ 1. Overuse (ใช้งานหนักเกินไป): คือการที่เส้นเอ็นต้องรับภาระงานที่หนักซ้ำๆ หรือนานเกินไป โดยไม่มีช่วงเวลาพักฟื้นที่เพียงพอ ทำให้เกิดการบาดเจ็บเล็กๆ (Microtrauma) สะสมจนร่างกายซ่อมแซมไม่ทัน

➡️ 2. Misuse (ใช้งานผิดท่า): การใช้เทคนิคหรือท่าทางที่ไม่ถูกต้อง ทำให้เกิดการถ่ายเทแรงที่ผิดปกติและไปสร้างภาระงานที่มากเกินไปบนเส้นเอ็นนั้นๆ โดยไม่จำเป็น แม้ว่าความหนักหรือจำนวนครั้งอาจจะไม่ได้เยอะก็ตาม

➡️ 3. Rapid-use (ใช้งานเร็วและแรงเกินไป): การเคลื่อนไหวแบบระเบิดพลัง (Explosive movements) เช่น การกระโดด หรือการสปรินท์ จะทำให้เส้นเอ็นต้องยืดและรับแรงอย่างรวดเร็ว ซึ่งแรงที่สูงมากนี้สามารถกระตุ้นให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่าย โดยเฉพาะในเส้นเอ็นที่ยังไม่แข็งแรงหรือปรับตัวไม่ทัน

➡️ 4. Compression (การกดทับ): เส้นเอ็นจะมีความเปราะบางต่อการระคายเคืองมากขึ้นเมื่อมันถูก "กดทับ" กับกระดูก เช่น เอ็นร้อยหวายส่วนที่เกาะกับกระดูกส้นเท้า (Insertional Achilles tendinopathy) อาจถูกกดทับเวลางอข้อเท้าขึ้นสุดๆ (Deep dorsiflexion) หรือเอ็น Gluteus medius ที่สะโพกอาจถูกกดทับเวลานั่งไขว่ห้าง งานวิจัยล่าสุดชี้ว่าการ "หลีกเลี่ยง" ท่าที่ทำให้เกิดการกดทับในช่วงแรกของการฟื้นฟู สามารถช่วยลดอาการปวดและปรับปรุงการทำงานได้ดี

📈 ความเข้าใจที่เปลี่ยนไป: จาก "Tendonitis" สู่ "Tendinopathy Continuum"

ทลายความเชื่อเรื่อง "การอักเสบ": ในอดีต เรามักเรียกภาวะนี้ว่า "Tendonitis" (เอ็นอักเสบ) และเน้นการรักษาด้วยการลดการอักเสบ (เช่น การพัก, ประคบเย็น, ยาต้านการอักเสบ NSAIDs, หรือการฉีดสเตียรอยด์) แต่ปัจจุบันเราพบว่าในภาวะปวดเอ็นเรื้อรัง (Chronic tendinopathy) มักจะ ไม่พบเซลล์อักเสบอย่างมีนัยสำคัญ แต่กลับพบการเปลี่ยนแปลงในเชิง "ความเสื่อม (Degeneration)" ของโครงสร้างคอลลาเจนแทน (จึงเรียกว่า "Tendinosis") การใช้ยาต้านการอักเสบจึงอาจช่วยลดปวดได้แค่ในระยะสั้น แต่ไม่ได้แก้ไขที่โครงสร้าง และการฉีดสเตียรอยด์อาจจะยิ่งทำให้เอ็นเปราะบางลงในระยะยาว (Lemont et al., 2003; Bass, 2012)

The Continuum Model (Cook & Purdam, 2008): โมเดลที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายในปัจจุบันมองว่า Tendinopathy เป็นกระบวนการต่อเนื่อง 3 ระยะ ที่เกิดจากการตอบสนองของเซลล์ในเส้นเอ็นต่อ Load ที่ผิดปกติ:

1. Reactive Tendinopathy (ระยะปฏิกิริยา): เกิดจากการ Overload เฉียบพลัน ทำให้เซลล์ในเอ็นสร้างสารอุ้มน้ำ (Proteoglycans) ออกมามากเกินไป ส่งผลให้เอ็นบวมและหนาตัวขึ้น เป็นการตอบสนองเพื่อลดความหนาแน่นของแรงที่กระทำต่อเอ็น ระยะนี้ยังไม่มีการทำลายโครงสร้างคอลลาเจนที่ชัดเจน และสามารถฟื้นตัวกลับมาปกติได้ดีมาก หากมีการจัดการ Load ที่ถูกต้องและรวดเร็ว

2. Tendon Disrepair (ระยะซ่อมแซมที่ผิดปกติ): เมื่อยังคง Overload ต่อเนื่อง ร่างกายจะพยายามซ่อมแซม แต่เป็นการซ่อมที่ไม่มีคุณภาพ โครงสร้างคอลลาเจนเริ่มเสียหายและไม่เป็นระเบียบ อาจมีการสร้างเส้นเลือดและเส้นประสาทใหม่ๆ เข้าไปในเส้นเอ็น ระยะนี้ยังคงมีโอกาสฟื้นตัวได้ดี หากได้รับการรักษาและโปรแกรมการออกกำลังกายที่เหมาะสมเพื่อกระตุ้นการจัดเรียงตัวของคอลลาเจนใหม่

3. Degenerative Tendinopathy (ระยะเสื่อมสภาพ): เป็นผลจากการ Overload เรื้อรังเป็นเวลานานจนเซลล์เอ็นอ่อนล้าและอาจจะตายไปบางส่วน โครงสร้างของเอ็นเสียหายอย่างมาก มีลักษณะคล้ายเนื้อเยื่อแผลเป็น การฟื้นตัวให้กลับมาเหมือนเดิมทำได้ยากมาก และมีความเสี่ยงต่อการฉีกขาดสูงขึ้น การรักษาจะเน้นไปที่การจัดการอาการและเสริมสร้างความแข็งแรงของส่วนเอ็นที่ยังดีอยู่

💊 การรักษาแนวใหม่: การออกกำลังกายโดยใช้ load คือ วิธีการรักษาเส้นเอ็นที่ดี! (The Modern Approach: Loading is Medicine!)

ตรงข้ามกับแนวคิดเดิมที่ให้ "พักอย่างเดียว" ปัจจุบันเราทราบแล้วว่า "การลงน้ำหนักเชิงกลที่เหมาะสม (Appropriate Mechanical Loading)" เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง ต่อการปรับตัวและการซ่อมสร้างของเส้นเอ็น

Mechanotransduction: คือกระบวนการที่เซลล์เส้นเอ็น (Tenocytes) รับรู้ถึงแรงที่กระทำ แล้วเปลี่ยนเป็นสัญญาณทางชีวเคมีเพื่อกระตุ้นการสร้างคอลลาเจนและส่วนประกอบอื่นๆ ของ Matrix ทำให้เอ็นเกิดการปรับตัวและแข็งแรงขึ้น (Nourissat et al., 2015) การออกกำลังกายที่ลงน้ำหนักอย่างเหมาะสมคือการใช้กระบวนการนี้ให้เป็นประโยชน์นั่นเอง!

🏃‍♂️ 5 เฟสการฟื้นฟูเอ็นให้กลับมาสตรอง (The 5 Phases of Tendinopathy Rehab)

โปรแกรมการฟื้นฟูที่ประสบความสำเร็จมักจะประกอบด้วยการฝึกที่ค่อยเป็นค่อยไปตามลำดับขั้น เพื่อฟื้นฟูการทำงานของเส้นเอ็นโดยลดความเสี่ยงการบาดเจ็บซ้ำ:

➡️ 1. Isometric Loading (เกร็งค้างสู้แรงต้าน):

เป้าหมาย: ลดอาการปวด (Down-regulate pain) และกระตุ้นการทำงานของเส้นเอ็นในระยะแรกอย่างปลอดภัย

วิธีการ: เป็นการเกร็งกล้ามเนื้อค้างไว้โดยไม่มีการเคลื่อนไหวข้อต่อ (เช่น ท่านั่งเหยียดเข่าเกร็งค้างบนเครื่อง Leg extension) งานวิจัยโดย Rio และคณะ (2015) พบว่าการทำ Isometrics หนักๆ (เช่น 5 ครั้ง ค้างครั้งละ 45 วินาที ที่ 70% ของแรงสูงสุด) สามารถลดอาการปวดในภาวะ Patellar tendinopathy ได้ดี และยังช่วยลดการยับยั้งจากสมองได้ด้วย

➡️ 2. Eccentric Loading (ต้านขณะยืดออก):

เป้าหมาย: สร้าง "ความสามารถในการรับแรง (Capacity)" ของเส้นเอ็นผ่านการลงน้ำหนักที่มีการควบคุม

วิธีการ: เน้นการออกแรงต้านในขณะที่กล้ามเนื้อกำลังยืดตัวออก (เช่น การค่อยๆ เขย่งลงจากบันไดในท่า Heel drops) ซึ่งเป็นวิธีการรักษาแบบดั้งเดิมที่มีหลักฐานสนับสนุนว่าช่วยกระตุ้นการซ่อมสร้างของเอ็นได้

➡️ 3. Isotonic (Slow Heavy Load) (ยกช้าๆ หนักๆ):

เป้าหมาย: สร้างความแข็งแรงให้กับทั้ง "กล้ามเนื้อ" และ "เส้นเอ็น" อย่างสมดุล

วิธีการ: การฝึกแบบ Heavy Slow Resistance (HSR) โดยเน้นการเคลื่อนไหวช้าๆ ทั้งจังหวะขึ้นและลง มีประสิทธิภาพสูงในการปรับปรุงคุณสมบัติเชิงกลของเส้นเอ็นและสร้างความแข็งแรงที่นำไปใช้ได้จริง

➡️ 4. Energy Storage (ฝึกการเก็บและปลดปล่อยพลังงาน):

เป้าหมาย: ฟื้นฟูความสามารถของเส้นเอ็นในการทำงานแบบ "สปริง" สำหรับการเคลื่อนไหวที่รวดเร็วและใช้พลัง ซึ่งจำเป็นมากสำหรับนักกีฬา

วิธีการ: ค่อยๆ เพิ่มการออกกำลังกายแบบ Plyometrics เข้ามา เช่น การกระโดด, การฮอป, การวิ่ง โดยเริ่มจากความหนักต่ำไปสูง

➡️ 5. Specificity of Sport (ฝึกให้จำเพาะต่อกีฬา):

เป้าหมาย: ทำให้แน่ใจว่าเส้นเอ็นสามารถทนต่อภาระงานที่จำเพาะเจาะจงของกีฬาที่ต้องการกลับไปเล่นได้

วิธีการ: ออกแบบการฝึกที่เลียนแบบการเคลื่อนไหวและแรงกระทำที่เกิดขึ้นจริงในกีฬาชนิดนั้นๆ

🧠 อย่าลืม 'สมอง'! การฝึกระบบประสาทสำหรับเส้นเอ็น (Tendon Neuroplastic Training - TNT)

ในภาวะ Tendinopathy เรื้อรัง มักจะพบปัญหา Corticospinal inhibition หรือการที่ "สมองสั่งเบรก" การทำงานของกล้ามเนื้อนั้นๆ เพื่อป้องกันความเจ็บปวด ซึ่งการเบรกนี้เองที่ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและฟื้นตัวได้ไม่เต็มที่

TNT เป็นแนวคิดการฟื้นฟูที่เน้นการแก้ไขปัญหานี้ โดยอาจจะใช้ การฝึกความแข็งแรงตามจังหวะ (Metronome-paced strength training - MPST) เพื่อช่วย "ปลดเบรก" และเพิ่มการสั่งการของสมองไปยังกล้ามเนื้อให้กลับมาเป็นปกติ (Leung et al., 2017) ดังที่ Dr. Ebonie Rio เปรียบเปรยไว้ว่าภาวะนี้เหมือน "คนขับรถที่เหยียบคันเร่งกับเบรกไปพร้อมๆ กัน" การฝึก TNT ก็คือการฝึกให้สมอง "ปล่อยเบรก" และ "เหยียบคันเร่ง" ได้อย่างเหมาะสมนั่นเอง

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ Tendinopathy คือปัญหาของการจัดการ Load: หัวใจสำคัญของการรักษาและป้องกันคือการทำความเข้าใจและจัดการกับภาระงานที่กระทำต่อเส้นเอ็นให้เหมาะสม ทั้งในแง่ของ Overuse, Misuse, Rapid-use, และ Compression

➡️ การพักอย่างเดียวไม่ช่วยให้หายขาด: การพักอาจจำเป็นในระยะ Reactive แต่ในระยะที่เรื้อรังขึ้น การลงน้ำหนักที่เหมาะสมและค่อยเป็นค่อยไป (Progressive Loading) คือกุญแจสำคัญในการกระตุ้นให้เส้นเอ็นซ่อมสร้างตัวเอง

➡️ แผนภาพ 5 เฟสการฟื้นฟูคือแผนที่ชั้นยอด: มันเป็นแนวทางที่ชัดเจนมากสำหรับทั้งนักกายภาพบำบัดและผู้ป่วยในการวางแผนการฟื้นฟูอย่างเป็นขั้นตอนและปลอดภัย

➡️ อย่ามองข้ามบทบาทของสมอง: ในเคสที่เรื้อรังและรักษายาก การพิจารณาถึงการทำงานของระบบประสาท (Neuroplastic changes) และการนำเทคนิคอย่าง TNT มาใช้ อาจจะเป็นจิ๊กซอว์ชิ้นสำคัญที่ช่วยให้การฟื้นฟูสมบูรณ์

➡️ รักษาที่ Function ไม่ใช่แค่ที่ภาพถ่าย: ความเจ็บปวดไม่ได้สัมพันธ์กับความเสียหายที่เห็นในภาพถ่ายเสมอไป เป้าหมายหลักของเราคือการฟื้นฟูให้ผู้ป่วยกลับไปใช้งานร่างกายได้อย่างเต็มประสิทธิภาพและมีความสุขครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ฟื้นฟู Patellar Tendinopathy✨

คุณบอส นักบาสเกตบอล อายุ 22 ปี มีปัญหาปวดเอ็นลูกสะบ้าข้างขวาเรื้อรัง (Patellar Tendinopathy หรือ "Jumper's Knee") มานานกว่า 6 เดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Provocative Factors: เกิดจาก Rapid-use (การกระโดดซ้ำๆ) และ Overuse (ปริมาณการซ้อมที่สูง)

➡️ Stage (Continuum Model): น่าจะอยู่ในระยะ Tendon Disrepair

➡️ อาการ: ปวดบริเวณใต้ลูกสะบ้า โดยเฉพาะเวลาวิ่ง, กระโดด, หรือนั่งงอเข่านานๆ, อาจพบว่ากล้ามเนื้อ Quadriceps อ่อนแรง

➡️ NKT/NMI Assessment: พบว่ากล้ามเนื้อ Quadriceps (โดยเฉพาะ VMO) ถูกยับยั้ง (Inhibited), และอาจมีกล้ามเนื้อ Hamstrings หรือ Glutes ทำงานชดเชย (Compensating)

แผนการรักษา :

🧠 Pain Science Education (PSE) & Load Management:

อธิบายคุณบอสเกี่ยวกับ Tendinopathy continuum, ปัจจัยกระตุ้น, และแผนการฟื้นฟู 5 เฟส

เน้นว่า "ความเจ็บปวด" ไม่ได้แปลว่าต้อง "หยุดพัก" ทั้งหมด แต่ต้อง "ปรับเปลี่ยน" การลงน้ำหนักให้เหมาะสม

🏋️‍♀️ Phase 1: Isometric Loading:

เริ่มต้นโปรแกรมด้วยการทำ Isometric leg extensions (นั่งบนเครื่องแล้วเกร็งเหยียดเข่าค้างไว้ที่มุมประมาณ 60 องศา) โดยเน้นการเกร็งค้างนานๆ (เช่น 5 เซต, ค้าง 45 วินาที) เพื่อ ลดอาการปวด (Analgesia)

⚙️ Phase 2 & 3: Eccentric / Isotonic (Slow Heavy Load):

เมื่ออาการปวดลดลงและควบคุมได้ดีขึ้น เริ่มโปรแกรม Heavy Slow Resistance (HSR)

ทำท่า Leg extensions หรือ Squats บนพื้นเอียง (Slant board) โดยเน้นการเคลื่อนไหวช้าๆ ทั้งตอนขึ้นและลง เพื่อสร้างความแข็งแรงให้ทั้งกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น

ใช้ NKT/NMI เพื่อให้แน่ใจว่า Quadriceps ทำงานได้อย่างถูกต้อง

🤸 Phase 4: Energy Storage:

เมื่อความแข็งแรงพื้นฐานดีแล้ว ค่อยๆ นำการกระโดดกลับเข้ามาในโปรแกรม

เริ่มจากท่าที่มีแรงกระแทกต่ำ เช่น Box jumps (เน้นการลงพื้นอย่างนุ่มนวล) จากนั้นค่อยๆ พัฒนาไปสู่ท่าที่ยากขึ้น เช่น Drop jumps, Depth jumps, Hopping

🏀 Phase 5: Specificity of Sport:

ฝึกซ้อมการเคลื่อนไหวที่ จำเพาะต่อกีฬาบาสเกตบอล เช่น การกระโดดซ้ำๆ, การเปลี่ยนทิศทาง (Cutting), การสไลด์ตัวป้องกัน

💡 Tendon Neuroplastic Training (TNT) ตลอดโปรแกรม:

อาจมีการใช้ Metronome เพื่อให้จังหวะในการทำท่า HSR หรือการกระโดด เพื่อช่วยปรับปรุงการสั่งการของระบบประสาทและลดการ "เหยียบเบรก" ของสมอง

ผลลัพธ์ (Outcome):

โปรแกรมการฟื้นฟูที่เป็นไปตามลำดับขั้นนี้ ช่วยให้คุณเกมสามารถ ค่อยๆ สร้างความสามารถในการรับแรง (Capacity) ของเส้นเอ็น กลับคืนมาได้

อาการปวดลดลง, ความแข็งแรงเพิ่มขึ้น, และสามารถกลับไปเล่นบาสเกตบอลได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากขึ้น พร้อมกับมีความเข้าใจในการจัดการภาระของเส้นเอ็นตัวเองในระยะยาว

📖 References :

➡️ Williams, B., & Gyer, G. (2025). Tendons under load: Understanding pathology and progression. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research.

➡️ Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.

➡️ Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., et al. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.

➡️ Leung, M., Rantalainen, T., Teo, W. P., & Kidgell, D. (2017). The corticospinal responses of metronome-paced, but not self-paced strength training are similar to motor skill training. European Journal of Applied Physiology, 117(12), 2479-2492.

➡️ Myer, G. D., Faigenbaum, A. D., Cherny, C. E., et al. (2011). Did the NFL lockout expose the Achilles heel of competitive sports? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(10), 702-705.

➡️ Bass, E. (2012). Tendinopathy: why the difference between tendinitis and tendinosis matters. International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork, 5(1), 14-17.

➡️ Nourissat, G., Berenbaum, F., & Duprez, D. (2015). Tendon injury: from biology to tendon repair. Nature Reviews Rheumatology, 11(4), 223-233.

➡️ Kwan, K. Y., et al. (2023). Effect of aging on tendon biology, biomechanics and implications for treatment approaches. International Journal of Molecular Sciences, 24(24), 15183.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe