😊 Dr. W EP. 173: "มือชา-นิ้วอ่อนแรง... ใช่เส้นประสาท Ulnar หรือเปล่า? รู้จักท่าตรวจ 'Froment's Sign'"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ใครเคยมีอาการชาที่นิ้วก้อยและนิ้วนาง หรือรู้สึกว่ามือข้างนั้นหยิบจับของไม่ถนัด ไม่มีแรงบ้างไหมครับ? หนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของอาการเหล่านี้คือ ภาวะเส้นประสาทอัลนาร์ถูกกดทับ (Ulnar Neuropathy) ซึ่งมักจะเกิดบริเวณข้อศอก (Cubital Tunnel Syndrome) หรือที่ข้อมือ (Guyon's Canal Syndrome)

เมื่อเส้นประสาท Ulnar ทำงานผิดปกติไป นอกจากจะทำให้เกิดอาการชาแล้ว ยังส่งผลให้กล้ามเนื้อเล็กๆ ในมือที่เราใช้ในการหยิบจับของอ่อนแรงลงไปด้วย และท่าตรวจ Froment's Sign นี้ ก็เป็นวิธีที่ง่ายและมีประสิทธิภาพในการช่วยคัดกรองปัญหาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar ครับ

🧐 Froment's Sign คืออะไร? (What is Froment's Sign?)

➡️ Froment's Sign เป็นท่าตรวจที่ถูกพบขึ้นในครั้งแรกโดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส Jules Froment ในปี 1915 เพื่อประเมิน การทำงานของกล้ามเนื้อ Adductor Pollicis ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่หลักในการ หนีบนิ้วโป้งเข้าหาฝ่ามือหรือนิ้วชี้ (Thumb Adduction)

➡️ กล้ามเนื้อ Adductor Pollicis นี้ ถูกสั่งการโดย เส้นประสาท Ulnar (Ulnar nerve) ดังนั้น ถ้าเส้นประสาท Ulnar มีปัญหา กล้ามเนื้อมัดนี้ก็จะอ่อนแรงลงนั่นเองครับ

🤏 วิธีการตรวจ (How to Perform the Test)

➡️ Procedure (ขั้นตอนการตรวจ):

ขอให้ผู้ป่วยใช้ นิ้วโป้งกับด้านข้างของนิ้วชี้ "หนีบ" วัตถุที่เป็นแผ่นเรียบๆ บางๆ เช่น กระดาษ, นามบัตร, หรือบัตรเครดิต ไว้ (การหนีบในลักษณะนี้เรียกว่า Lateral pinch หรือ Key pinch)

จากนั้น ผู้ตรวจจะค่อยๆ พยายาม "ดึง" กระดาษออกจากมือของผู้ป่วย

➡️ Normal Response (การตอบสนองที่ปกติ - ภาพบน):

ผู้ป่วยสามารถ ใช้แรงจากกล้ามเนื้อ Adductor Pollicis หนีบกระดาษไว้ได้อย่างมั่นคง โดยที่ ข้อสุดท้ายของนิ้วโป้ง (Interphalangeal - IP joint) จะยังคงเหยียดค่อนข้างตรง

➡️ Positive Sign (ผลบวก - ภาพล่าง):

สิ่งที่เราเห็น: เมื่อผู้ตรวจพยายามดึงกระดาษออก ผู้ป่วยจะไม่สามารถใช้ Adductor Pollicis ที่อ่อนแรงหนีบไว้ได้ ร่างกายจึงเกิดการ "โกง" โดยการ "งอข้อสุดท้ายของนิ้วโป้ง (IP joint)" เข้ามาเพื่อเกี่ยวหรือหนีบกระดาษไว้แทน

ทำไมถึงเกิดการโกง? (The Compensation): นี่คือหัวใจของท่าตรวจนี้ครับ! เมื่อกล้ามเนื้อ Adductor Pollicis (ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar) อ่อนแรง สมองจะสั่งการให้กล้ามเนื้อมัดอื่นมาช่วยทำงานแทน ซึ่งกล้ามเนื้อที่เข้ามาช่วยคือ "Flexor Pollicis Longus (FPL)"

การสลับเส้นประสาท! (The Nerve Switch): กล้ามเนื้อ FPL นี้ถูกสั่งการโดย เส้นประสาท Median (Median Nerve) (ผ่านแขนงที่ชื่อว่า Anterior Interosseous Nerve)

ดังนั้น Froment's Sign ที่ให้ผลบวก จึงเป็นการที่เราได้ "เห็น" กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Median เข้ามาทำงานชดเชยความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar นั่นเองครับ!

⚠️ ข้อควรระวังและเทคนิคเพิ่มเติมในการตรวจ (Clinical Pearls & Cautions)

➡️ Sunderland's Caution & The EPL Trick (การโกงอีกรูปแบบหนึ่ง): มีข้อควรระวังว่าผู้ป่วยอาจจะ "โกง" ได้อีกวิธีหนึ่ง คือการใช้เอ็นของกล้ามเนื้อ Extensor Pollicis Longus (EPL) (ซึ่งปกติทำหน้าที่เหยียดนิ้วโป้ง) มาช่วยในการหนีบ ซึ่งอาจจะทำให้ข้อ IP ของนิ้วโป้งยังคงเหยียดตรงอยู่ และทำให้เราแปลผลผิดว่า "ปกติ" (False negative) ได้

➡️ Mannerfelt's Tip: มีการตั้งข้อสังเกตว่าความสามารถในการโกงของกล้ามเนื้อ EPL นี้ จะ ลดลง เมื่อข้อมืออยู่ในท่างุ้มลง (Wrist flexion)

➡️ 💡 Clinical Tip: เพื่อให้การตรวจมีความแม่นยำมากขึ้น ควรให้ผู้ป่วยทำการทดสอบในขณะที่ "ข้อมืออยู่ในท่างุ้มลงเล็กน้อย (Slight wrist flexion)" ท่านี้จะช่วยลดการทำงานชดเชยของ EPL และทำให้เราเห็นการอ่อนแรงของ Adductor Pollicis ได้ชัดเจนขึ้น

📊 ความน่าเชื่อถือของท่าตรวจนี้ (Reliability)

➡️ นี่คือข้อจำกัดที่สำคัญมาก! แม้ว่า Froment's Sign จะเป็นท่าตรวจสุดคลาสสิกที่ใช้กันมานานกว่าศตวรรษ แต่ในความเป็นจริงแล้ว ยังไม่เคยมีการศึกษาที่ตรวจสอบค่าความไว (Sensitivity) และความจำเพาะ (Specificity) ของท่าตรวจนี้อย่างเป็นทางการ ในงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงเลย (Nikolis et al., 2020)

ดังนั้น การใช้ท่าตรวจนี้จึงยังคงอิงตามหลักการทางกายวิภาค, ชีวกลศาสตร์, และประสบการณ์ทางคลินิกเป็นหลัก

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ Froment's Sign เป็นท่าตรวจข้างเตียงที่ทำได้ง่าย, รวดเร็ว, และแสดงให้เห็นถึงกลไกการทำงานชดเชยของร่างกายได้อย่างสวยงาม

➡️ ผลบวก (Positive sign) ถือเป็นตัวบ่งชี้ที่ค่อนข้างดี ว่าน่าจะมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar

➡️ แต่ ผลลบ (Negative sign) ก็ยังไม่ได้หมายความว่าไม่มีปัญหาเสมอไป โดยเฉพาะถ้าเราไม่ได้ควบคุมปัจจัยการโกงจากกล้ามเนื้อมัดอื่น (เช่น EPL)

➡️ เทคนิคสำคัญ: ควรให้ผู้ป่วยทำใน ท่างุ้มข้อมือเล็กน้อยเสมอ เพื่อเพิ่มความแม่นยำ

➡️ ท่านี้เป็นเพียง "ส่วนหนึ่ง" ของการตรวจประเมินระบบประสาทที่ครอบคลุม ซึ่งควรจะทำร่วมกับการตรวจการรับความรู้สึก, การตรวจกำลังกล้ามเนื้อในมือมัดอื่นๆ ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar (เช่น กล้ามเนื้อ Interossei ที่ใช้กาง-หุบนิ้ว), และการตรวจ Neurodynamic tests ครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อท่าหนีบกระดาษ... ช่วยชี้เป้าปัญหาเส้นประสาทที่ข้อศอก ✨

คุณต้า อายุ 42 ปี เป็นวิศวกรคอมพิวเตอร์ ต้องนั่งทำงานหน้าคอมนานๆ และมักจะวางข้อศอกบนที่พักแขนของเก้าอี้เป็นประจำ มาที่คลินิก ด้วยอาการ ชาที่นิ้วก้อยและนิ้วนางข้างขวา และรู้สึกว่า มือข้างขวาหยิบจับของไม่ถนัดและอ่อนแรง มาประมาณ 2-3 เดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

"นิ้วก้อยกับครึ่งหนึ่งของนิ้วนางผมมันชาตลอดเลยครับ แล้วรู้สึกว่ามือมันไม่ค่อยมีแรง เวลาจะติดกระดุมเสื้อหรือหยิบเหรียญมันดูลำบากกว่าเดิม"

➡️ Objective (Clinical Exam):

ตรวจการรับความรู้สึก (Sensory testing) พบว่าการรับรู้ลดลงในบริเวณที่เส้นประสาท Ulnar เลี้ยง (นิ้วก้อยและครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง)

Tinel's sign at the cubital tunnel (เคาะเบาๆ บริเวณร่องข้อศอกด้านใน) ให้ผลบวก คือมีอาการแปล๊บๆ ร้าวลงไปที่แขน

พบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้กางนิ้ว (Interossei)

➡️ Performing the Froment's Sign Test:

ขอให้คุณต้าใช้มือขวาหนีบนามบัตรไว้

พยายามดึงนามบัตรออก ข้อสุดท้ายของนิ้วโป้งขวาของคุณตั้มก็ "งอ" เข้ามาเกี่ยวบัตรไว้ทันที -> Froment's Sign is clearly positive!

➡️ NKT/NMI Assessment:

ผลการตรวจยืนยันการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกล้ามเนื้อ Adductor Pollicis และ Interossei (ซึ่งเลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar)

พบการทำงานที่ชดเชย (Facilitated) ของกล้ามเนื้อในมือที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Median

แผนการรักษา (Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณต้าเข้าใจภาวะ Cubital Tunnel Syndrome (การกดทับเส้นประสาท Ulnar ที่ข้อศอก) โดยใช้ผล Froment's sign เป็นภาพอธิบายที่ชัดเจน: "เห็นไหมครับว่าทำไมถึงรู้สึกว่ามือไม่มีแรง พอเราสั่งให้กล้ามเนื้อหนีบ (Adductor Pollicis) ที่เส้นประสาท Ulnar ควบคุมมันทำงานได้ไม่ดี ร่างกายเลยต้องโกงโดยการไปใช้กล้ามเนื้องอ (FPL) ที่มาจากเส้นประสาทอีกเส้น (Median) มาช่วยแทน มันเลยออกมาเป็นท่างอๆ แบบนี้ครับ"

สร้างความเข้าใจว่าปัญหานี้สามารถจัดการได้ด้วยการปรับพฤติกรรมและกายภาพบำบัด

📈 2. Load Management / Ergonomics:

ให้คำแนะนำในการ ปรับแก้โต๊ะทำงานและเก้าอี้ เพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับเส้นประสาทที่ข้อศอกโดยตรง เช่น ใช้เบาะรองแขนที่นุ่ม, หลีกเลี่ยงการวางข้อศอกบนที่พักแขนแข็งๆ นานๆ

แนะนำให้พักเปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ

⚙️ 3. NKT/NMI Correctives & Neurodynamics:

Release: คลายกล้ามเนื้อที่ตึงตัวบริเวณแขนท่อนล่างหรือข้อมือที่อาจจะส่งผลต่อเส้นประสาท

Neurodynamics: สอนท่า Ulnar nerve gliding/flossing exercises อย่างนุ่มนวล เพื่อช่วยให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นและลดการระคายเคือง

Activate: เมื่ออาการชาและปวดเริ่มดีขึ้น ค่อยๆ ฝึกกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อในมือที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar อย่างเฉพาะเจาะจง

ผลลัพธ์ (Outcome):

จากการปรับพฤติกรรมและทำกายภาพบำบัดอย่างสม่ำเสมอ อาการชาและอ่อนแรงของคุณต้าดีขึ้น

เมื่อทดสอบ Froment's sign ซ้ำ อาจจะพบว่านิ้วโป้งงอน้อยลง หรือสามารถหนีบได้มั่นคงขึ้นในท่าที่เหยียดตรง ซึ่งบ่งชี้ถึงการฟื้นตัวของการทำงานของเส้นประสาท Ulnar และกล้ามเนื้อ Adductor Pollicis

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่า Froment's sign เป็นท่าตรวจที่เรียบง่ายแต่มีประโยชน์มากในการช่วยยืนยันปัญหาการอ่อนแรงจากเส้นประสาท Ulnar และยังเป็นเครื่องมือที่ดีในการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจภาวะของตัวเองได้อีกด้วยครับ!

📖 References :

➡️ Froment, J. (1915). La préhension de la main et les paralysies nerveuses [Grasping of the hand and nerve palsies]. La Presse Médicale, 23, 409.

➡️ Nikolis, A., et al. (2020). A Scoping Review of the Froment Sign. The Journal of Hand Surgery, 45(1), 81.e1-81.e9.

➡️ Sunderland, S. (1969). The motor and sensory features of ulnar nerve lesions. The Australian and New Zealand Journal of Surgery, 56(5), 481-491.

➡️ Mannerfelt, L. (1969). The circulation in the extensor pollicis longus tendon. Journal of Hand Surgery, 4(2), 158-161.

➡️ Lister, G. (1978). The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill Livingstone.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe