😊 Dr. W EP. 167: "ปวดคอ-บ่า-สะบักเรื้อรัง... หาไม่เจอ? อาจเป็นเพราะ 'เส้นประสาท C4'! 💡 ลองตรวจด้วยท่า RLS Test"

]

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เวลาเราพูดถึง "หมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาท" หรือ Cervical Radiculopathy เรามักจะนึกถึงอาการปวดร้าวลงแขน (Brachialgia) หรืออาการชา/อ่อนแรงที่แขนและมือ ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับรากประสาทระดับ C5-C8 ใช่ไหมครับ?

แต่! มีรากประสาทระดับหนึ่งที่มักจะถูกลืมและวินิจฉัยผิดพลาดบ่อยมาก นั่นคือ C4 Radiculopathy ครับ ปัญหาคืออาการของมัน "ไม่ร้าวลงแขน" แบบที่เราคุ้นเคย แต่อาการปวดหรือชาจะไปปรากฏที่บริเวณ คอด้านหลัง, บ่า (Trapezius), ไหปลาร้า, หัวไหล่ด้านใน, ระหว่างสะบัก, หรือท้ายทอย (Ross & Ross, 2016; Bogduk & Aprill, 1993) ซึ่งอาการเหล่านี้มันไป "คล้าย" กับปัญหากล้ามเนื้อหรือข้อไหล่, ปัญหาจากข้อต่อฟาเซท (Facet joint), หรือที่คนทั่วไปเรียกว่า "ออฟฟิศซินโดรม" มากๆ ทำให้เกิดการวินิจฉัยที่คลาดเคลื่อนได้บ่อย (Caridi et al., 2011; Chang & Boudier-Revéret, 2020)

ท่าตรวจเดิมๆ เช่น Spurling’s test ก็มีความไว (Sensitivity) ไม่สูงพอสำหรับ C4 โดยเฉพาะ และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) ก็มักจะตรวจไม่พบความผิดปกติที่จำเพาะกับ C4 ได้ชัดเจน (Tong et al., 2002)

ด้วยเหตุนี้เอง จึงมีการพัฒนาท่าตรวจใหม่ที่ชื่อว่า "Resisted Levator Scapulae (RLS) test" ขึ้นมา โดยมีเป้าหมายเพื่อประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อ Levator Scapulae ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่ถูกสั่งการโดยรากประสาท C4 โดยตรงครับ!

🔬 เจาะลึกงานวิจัยและวิธีการตรวจ RLS Test (Peters et al., 2025)

มีงานวิจัยใหม่ล่าสุด โดย Peters และคณะ ที่ศึกษาความแม่นยำในการวินิจฉัยของท่าตรวจ RLS นี้ครับ (อ้างอิง Peters et al., 2025)

➡️ วิธีการตรวจ RLS Test (How to Perform it ):

(ท่านี้ออกแบบมาเพื่อลดการทำงานของกล้ามเนื้อมัดอื่นที่ไม่เกี่ยวข้อง และเน้นที่ Levator Scapulae โดยเฉพาะ)

Position (การจัดท่า): ผู้ป่วยนอนหงาย (Supine) เพื่อให้กล้ามเนื้อที่ช่วยทรงท่า (postural muscle)ผ่อนคลายที่สุด

Action (การเคลื่อนไหว): สั่งให้ผู้ป่วย "ยกไหล่ข้างที่จะตรวจขึ้น (Shoulder elevation)" และ "เอียงศีรษะมาทางด้านเดียวกัน (Ipsilateral lateral flexion)" พยายามให้ศีรษะกับไหล่มาเจอกัน

Resistance (การต้านแรง): ผู้ตรวจใช้มือวางที่บริเวณขากรรไกร (Mandible) ของผู้ป่วย แล้วออกแรง "ต้านเบาๆ (Gentle isometric resistance)" ในทิศทางที่จะดันให้ศีรษะแยกออกจากไหล่

Positive Test (ผลบวก): การตรวจจะให้ผลบวกเมื่อพบว่ามี "ความอ่อนแรงที่ชัดเจน หรือความแตกต่างของกำลังระหว่างสองข้างอย่างเห็นได้ชัด (Notable asymmetry in strength)" โดยผู้ป่วยจะไม่สามารถคงตำแหน่งศีรษะชิดไหล่ไว้ได้เมื่อมีแรงต้านเบาๆ

📊 ผลการศึกษา: ท่าตรวจนี้แม่นยำแค่ไหน? (The Study Results)

งานวิจัยนี้มีความน่าสนใจในการวิเคราะห์ผลออกเป็น 2 ส่วนครับ:

➡️ Primary Analysis (วิเคราะห์ในกลุ่มผู้ป่วยที่สงสัย C4 และได้รับการยืนยันด้วยการฉีดยาชาที่รากประสาท):

Sensitivity (ความไวในการตรวจจับ): สูงมากถึง 90%! หมายความว่าถ้าคนไข้มีปัญหา C4 radiculopathy จริงๆ, ท่าตรวจนี้มีโอกาส 90% ที่จะให้ผล "บวก" ทำให้มันเป็น เครื่องมือคัดกรอง (Screening Tool) ที่ดีมาก

Specificity (ความจำเพาะ): ค่อนข้างต่ำที่ 20% เหตุผลเพราะท่านี้มักจะให้ผลบวกในคนไข้ที่มีปัญหาที่ C4 "ร่วมกับ" ระดับอื่นด้วย ซึ่งในทางคลินิกก็พบได้บ่อยกว่าการมีปัญหาที่ C4 เดี่ยวๆ

➡️ Expanded Analysis (วิเคราะห์โดยรวมกลุ่มควบคุมที่ไม่มีปัญหา C4 เข้าไปด้วย - เพื่อจำลองสถานการณ์ในคลินิกทั่วไป):

Sensitivity (ความไว): ยังคงสูงเท่าเดิมที่ 90%

Specificity (ความจำเพาะ): เพิ่มขึ้นสูงมากเป็น 93%! ซึ่งเพิ่มความน่าเชื่อถือของท่าตรวจนี้ขึ้นไปอีก

Negative Predictive Value (NPV - ค่าทำนายผลลบ): สูงมากถึง 99.6%!

💡 Dr. W's Take: มันหมายความว่ายังไง? (What Does This Mean?)

➡️ ท่าตรวจนี้มีประโยชน์มากในฐานะ "เครื่องมือคัดกรอง" (Screening Tool): ด้วยความไว (Sensitivity) ที่สูงถึง 90% ถ้าเราสงสัยว่าคนไข้คนไหนอาจจะมีปัญหาที่ C4 เราสามารถใช้ท่านี้ในการคัดกรองเบื้องต้นได้

➡️ "ผลลบ" น่าเชื่อถือมาก! (High Negative Predictive Value): นี่คือจุดที่ทรงพลังที่สุดครับ! ค่า NPV ที่สูงถึง 99.6% หมายความว่า ถ้าท่าตรวจ RLS นี้ให้ผล "ลบ" (Negative), เราแทบจะมั่นใจได้ 99.6% เลยว่าอาการปวดของคุณ "ไม่น่าจะ" มาจาก C4 radiculopathy ทำให้เราสามารถตัดตัวเลือกนี้ออกไป แล้วไปหาสาเหตุอื่น (เช่น ปัญหาจากข้อไหล่, กล้ามเนื้อโดยตรง, หรือข้อต่อฟาเซท) ได้อย่างมั่นใจมากขึ้น!

➡️ "ผลบวก" ต้องพิจารณาต่อ: ถ้าท่าตรวจให้ผล "บวก" มันจะช่วย "เพิ่มความสงสัย" ว่า C4 อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้อง แต่ยังไม่สามารถ "ยืนยัน" ได้ 100% เพราะอาจจะเป็นปัญหาจากระดับอื่นร่วมด้วย หรืออาจจะมีผลบวกลวงจากภาวะข้อต่อฟาเซทเสื่อมในระดับใกล้เคียงได้บ้าง ดังนั้น จึงต้องมีการตรวจประเมินอื่นๆ ประกอบเสมอ

✅ การนำไปใช้ทางคลินิก (Clinical Implications):

RLS test เป็นเครื่องมือข้างเตียงที่ทำได้ง่าย, รวดเร็ว, และไม่ต้องใช้อุปกรณ์ซับซ้อน

ควรนำท่าตรวจนี้เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดคอ บ่า สะบัก ที่ไม่ชัดเจน เพื่อช่วยลดโอกาสการวินิจฉัยที่ผิดพลาด

มันช่วยตอบคำถามสำคัญทางคลินิกที่ว่า "อาการปวดบริเวณสะบักที่ดูเหมือนเป็นปัญหาของกล้ามเนื้อ จริงๆ แล้วอาจมีต้นตอมาจากรากประสาท C4 หรือไม่?"

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ใช้ RLS Test ไขปริศนาอาการปวดสะบักเรื้อรัง ✨

คุณจิน อายุ 48 ปี เป็นนักบัญชี มีอาการ ปวดเรื้อรังที่บริเวณขอบบนด้านในของกระดูกสะบักขวา (Superior-medial border of the scapula) ซึ่งเป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อ Levator Scapulae และมีอาการปวดร้าวขึ้นไปที่บ่า (Upper Trapezius) มานานหลายเดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการปวดเป็นแบบตื้อๆ ลึกๆ เหมือนมีอะไรทิ่มอยู่ตลอดเวลา อาการเป็นมากขึ้นเมื่อนั่งทำงานหน้าคอมนานๆ หรือมีภาวะเครียด

เคยไปนวดและทำกายภาพฯ โดยเน้นการคลายกล้ามเนื้อและยืดบ่าสะบัก แต่อาการดีขึ้นเพียงชั่วคราวแล้วก็กลับมาเป็นอีก

ไม่มีอาการปวดร้าวลงแขนหรืออาการชาที่ชัดเจน

➡️ Objective (Clinical Exam):

Posture: มีลักษณะคอยื่นไปข้างหน้า (Forward Head Posture)

Cervical ROM: มีอาการปวดและจำกัดเล็กน้อยในท่าเอียงคอและหมุนคอไปทางขวา

Palpation: กดเจ็บอย่างรุนแรงบริเวณจุดเกาะของ Levator Scapulae และมี Trigger point ที่ Upper Trapezius

Shoulder exam: การตรวจข้อไหล่โดยรวมปกติ

Spurling's test: ให้ผลลบ (Negative)

➡️ The Clinical Dilemma (ความสับสนทางคลินิก):

อาการของคุณจินดูเผินๆ เหมือนเป็น "Myofascial Pain Syndrome" หรือ "Office Syndrome" ที่เกิดจากกล้ามเนื้อ Levator/Trapezius ตึงตัวโดยตรง แต่ทำไมการรักษาที่กล้ามเนื้อโดยตรงถึงไม่ได้ผลในระยะยาว? หรือว่ามีต้นตออื่นซ่อนอยู่?

➡️ Applying the RLS Test:

สงสัยว่าอาจจะมีปัญหาจากรากประสาท C4 จึงทำการตรวจ RLS Test

ผลปรากฏว่า: คุณจินแสดงอาการ อ่อนแรงอย่างชัดเจนในข้างขวา ไม่สามารถคงตำแหน่งศีรษะชิดไหล่สู้กับแรงต้านเบาๆ ได้ -> RLS Test is Positive!

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

ผลการตรวจยืนยันสอดคล้องกัน คือเมื่อทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ Levator Scapulae โดยตรง พบว่ามีการ ทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited)

พบว่ากล้ามเนื้อคอชั้นลึก (Deep Neck Flexors) ก็อ่อนแรงเช่นกัน ในขณะที่กล้ามเนื้อคอด้านข้าง (SCM, Scalenes) ทำงานหนักเกินไป

แผนการรักษา:

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณจินเข้าใจว่า: "อาการปวดตึงที่สะบักที่คุณจินเป็นมาตลอด อาจจะไม่ได้มาจากตัวกล้ามเนื้อมัน 'ตึง' เอง แต่เกิดจากการที่ 'เส้นประสาท (C4)' ที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อมัดนี้มันทำงานได้ไม่ค่อยดี ทำให้กล้ามเนื้อมัน 'อ่อนแอ' และ 'ไว' ต่อการถูกกระตุ้นเป็นพิเศษครับ ผลตรวจ RLS ที่เป็นบวกก็ช่วยสนับสนุนแนวคิดนี้"

การให้ความรู้นี้ช่วย เปลี่ยนมุมมองของคุณจิน จาก "ฉันต้องไปนวด ไปยืดกล้ามเนื้อที่ปวด" ไปสู่ "ฉันต้องดูแลที่ต้นตอของปัญหาซึ่งอยู่ที่ 'คอ' "

📈 2. Load Management / Ergonomics:

ให้คำแนะนำในการปรับแก้โต๊ะทำงานและท่าทางการนั่งอย่างจริงจัง เพื่อลดภาระที่กระดูกคอ

⚙️ 3. Treatment Focus Shifts to the Neck (เปลี่ยนโฟกัสการรักษาไปที่คอ):

Manual Therapy: ใช้เทคนิคการขยับข้อต่อ (Mobilization) ที่กระดูกคอระดับ C3/C4 เพื่อลดการระคายเคืองของรากประสาท

NKT/NMI Correctives:

Release: คลายกล้ามเนื้อ SCM, Scalenes ที่ทำงานหนักเกินไป

Activate: กระตุ้นการทำงานของ Deep Neck Flexors และกล้ามเนื้อรอบสะบัก (Lower Trapezius, Serratus Anterior) เพื่อปรับปรุงท่าทางโดยรวม

Targeted Exercises:

หลีกเลี่ยงการยืดกล้ามเนื้อ Levator Scapulae แรงๆในระยะแรก เพราะอาจจะยิ่งไประคายเคืองเส้นประสาท

ให้เน้นการออกกำลังกายเพื่อ เพิ่มความมั่นคงของกระดูกคอ (Cervical stabilization exercises)

เมื่ออาการระคายเคืองของเส้นประสาทลดลง ค่อยๆ เริ่มการ เสริมสร้างความแข็งแรง (Strengthening) ให้กับกล้ามเนื้อ Levator Scapulae อย่างค่อยเป็นค่อยไป

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการปวดสะบักเรื้อรังของคุณจิน ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและยั่งยืน เมื่อการรักษาถูกปรับไปเน้นที่ต้นตอคือบริเวณกระดูกคอระดับ C4

คุณจินมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองมากขึ้น และสามารถจัดการอาการได้ด้วยการออกกำลังกายที่เน้นคอและสะบัก แทนที่จะไปนวดหรือยืดที่จุดปวดเพียงอย่างเดียว

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่า RLS Test สามารถเป็นเครื่องมือคัดกรองที่มีประโยชน์มากในการช่วย "ไขปริศนา" อาการปวดบ่าและสะบักเรื้อรังที่หาสาเหตุไม่เจอ และช่วยนำทางการรักษาไปสู่ต้นตอที่แท้จริงได้ครับ

📖 References:

➡️ Peters, W. R., Smith, J. T. E., & Zotti, M. G. (2025). The resisted levator scapulae test: a clinical test for C4 radiculopathy. European Spine Journal.

➡️ Caridi, J. M., Pumberger, M., & Hughes, A. P. (2011). Cervical radiculopathy: a review. HSS Journal: The Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, 7(3), 265–272.

➡️ Chang, M. C., & Boudier-Revéret, M. (2020). C4 radiculopathy misdiagnosed as myofascial pain syndrome in the upper trapezius. Annals of Palliative Medicine, 9(3), 1275–1277.

➡️ Ellenberg, M. R., Honet, J. C., & Treanor, W. J. (1994). Cervical radiculopathy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(3), 342-352.

➡️ Gumina, S., Carbone, S., Albino, P., et al. (2013). The arm squeeze test: a new clinical test to distinguish neck from shoulder pain. European Spine Journal, 22(7), 1558-1563.

➡️ Ross, D. A., & Ross, M. N. (2016). Diagnosis and treatment of C4 radiculopathy. Spine, 41(23), 1790-1794.

➡️ Tong, H. C., Haig, A. J., & Yamakawa, K. (2002). The Spurling test and cervical radiculopathy. The Spine Journal, 2(2), 156-159.

➡️ Bogduk, N., & Aprill, C. (1993). On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophyseal joint blocks. Pain, 54(2), 213-217.