😊 Dr. W EP. 141: ปวดไหล่... เรียกชื่อใหม่ดีไหม? รู้จัก "Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP)"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการ "ปวดไหล่" เป็นปัญหาที่พบบ่อยมาก และสร้างความท้าทายทั้งในการวินิจฉัยและการจัดการทางคลินิกมาโดยตลอดใช่ไหมครับ? เรามักจะได้ยินชื่อเรียกอาการปวดไหล่ในรูปแบบต่างๆ เช่น "กลุ่มอาการเส้นเอ็นไหล่ถูกหนีบ (Subacromial Impingement Syndrome)", "เอ็นข้อไหล่ฉีกขาด (Rotator Cuff Tear)", หรือบางทีก็เรียกรวมๆ ว่า "อาการปวดไหล่แบบไม่จำเพาะเจาะจง (Non-specific shoulder pain)"

ปัญหาคือ ชื่อเรียกเหล่านี้มักจะสื่อถึงพยาธิสภาพที่โครงสร้างใดโครงสร้างหนึ่งโดยเฉพาะ แต่หลักฐานงานวิจัยใหม่ๆ กลับชี้ว่าการตรวจทางคลินิกหรือแม้แต่ภาพถ่ายทางรังสี (เช่น MRI, Ultrasound) ก็มักจะไม่สามารถระบุ "แหล่งกำเนิดความปวดที่แท้จริง" ได้อย่างชัดเจนเสมอไป การวินิจฉัยที่อาจจะคลาดเคลื่อนหรือไม่สื่อความหมายที่ถูกต้อง อาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่จำเป็น รวมถึงการผ่าตัดที่มีค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งผลลัพธ์ก็อาจจะไม่ได้ดีไปกว่าการรักษาแบบประคับประคอง (Conservative management) เลยด้วยซ้ำ

ล่าสุด มีงานวิจัยที่น่าสนใจมาก ตีพิมพ์ใน Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy โดย Lewis, Mintken, และ McDevitt (2025) ที่เสนอให้มีการใช้คำว่า "Rotator Cuff Related Shoulder Pain" (RCRSP) หรือแปลเป็นไทยได้ว่า "อาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มเส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่" เพื่อใช้อธิบายอาการปวดไหล่ที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง (Non-traumatic shoulder pain) ในทางคลินิกครับ (Lewis, Mintken, and McDevitt, 2025)

ทำไมถึงต้องมีชื่อใหม่? แล้ว RCRSP มันดีกว่าชื่อเดิมๆ อย่างไร? เรามาดูกันครับ!

🤔 ทำไมชื่อเดิมๆ ถึงอาจจะไม่เวิร์ค? (Limitations of Current Diagnostic Labels)

➡️ ขาดความจำเพาะในการวินิจฉัย (Lack of Diagnostic Specificity):

งานวิจัยชี้ว่าภาพถ่ายทางรังสี (MRI, Ultrasound, X-ray) หรือการตรวจร่างกายแบบพิเศษ (Clinical tests) ก็ยังไม่สามารถ "ฟันธง" ได้ 100% ว่าอะไรคือตัวการที่ทำให้ปวดจริงๆ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่เห็น เช่น เอ็นฉีกขาดบางส่วน หรือลักษณะของกระดูก Acromion ก็มักจะพบได้ในคนที่ "ไม่มีอาการปวดไหล่เลย" ด้วยซ้ำ! (Ibounig et al., 2024) สิ่งนี้ทำให้คุณค่าในการวินิจฉัยของภาพถ่ายลดลงไปมาก

➡️ คำศัพท์ที่อาจทำให้เข้าใจผิด (Misleading Terminology):

ชื่ออย่าง "Subacromial Impingement Syndrome" ถูกวิจารณ์ว่าคลุมเครือและไม่ได้ช่วยในการรักษาทางคลินิกเท่าไหร่ (Lewis, 2016) คล้ายๆ กับจะบอกว่า "กลุ่มอาการปวดเหนือกระดูกต้นแขน" มันกว้างไป! หรือคำว่า "Tendinopathy" (เอ็นเสื่อม) / "Tendinitis" (เอ็นอักเสบ) ก็เป็นการเจาะจงไปที่พยาธิสภาพของเส้นเอ็น ทั้งๆ ที่เราอาจจะไม่สามารถยืนยันได้ว่าเส้นเอ็นนั้นเป็น "แหล่งกำเนิดความปวดเพียงแหล่งเดียว"

➡️ มุมมองของผู้ป่วย (Patient Perspective):

ผู้ป่วยต้องการคำอธิบายที่ "เข้าใจได้" และ "มีความหมาย" เพื่อนำไปสู่การรักษาที่สมเหตุสมผล คำว่า "Non-specific shoulder pain" (ปวดไหล่แบบไม่จำเพาะ) มันไม่ได้ให้ความชัดเจน และไม่ได้ช่วยนำทางการรักษา ทำให้ผู้ป่วยอาจจะไม่พอใจและสับสนได้ (Mintken et al., 2025; อ้างอิงคำพูดของ Hilary Mantel: "ความเจ็บปวดที่เลวร้ายที่สุดคือความเจ็บปวดที่ไม่มีคำอธิบาย")

➡️ หลักฐานที่ขัดแย้งกับการวินิจฉัยโดยอิงโครงสร้างเพียงอย่างเดียว (Evidence Against Structural Diagnoses):

🧠 กลไกทางชีวเคมี (Biochemical Mechanisms): มีการพบสารสื่ออักเสบและสารสื่อความปวด (เช่น Substance P, TNF-α, IL-6) ในเนื้อเยื่อถุงน้ำ (Bursa) และเยื่อหุ้มข้อ (Capsule) ซึ่งบ่งชี้ว่าอาการปวดไหล่อาจเกิดจากกลไกทางชีวเคมีที่ภาพถ่ายมองไม่เห็น (Sahemey et al., 2016)

🔪 ความล้มเหลวของการผ่าตัดบางชนิด (Failure of Surgical Interventions): งานวิจัยหลายชิ้น รวมถึงการติดตามผล 10 ปี พบว่าการผ่าตัดบางอย่าง เช่น Acromioplasty (การกรอกระดูก Acromion) หรือการซ่อม Labrum/Biceps ไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่ดีไปกว่าการผ่าตัดหลอก (Placebo surgery) หรือการทำกายภาพบำบัดแบบประคับประคองเลย (Ketola et al., 2017; Schroder et al., 2017) แสดงว่าการ "แก้ไข" โครงสร้างที่เห็น อาจเป็นแค่ Placebo

💸 ค่าใช้จ่ายระบบสุขภาพ (Healthcare Costs): มีการใช้จ่ายเงินจำนวนมหาศาลไปกับการผ่าตัดที่อาจจะไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร (ตัวอย่างจาก UK ปี 2023-24 มีการทำ Acromioplasty ไปกว่า 5,709 ครั้ง คิดเป็นค่าใช้จ่ายกว่า 24 ล้านปอนด์!)

🤷‍♀️ แล้ว "Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP)" มันดีกว่ายังไง?

➡️ มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก (Clinical Relevance):

RCRSP มุ่งเน้นไปที่ "กลุ่มกล้ามเนื้อ-เส้นเอ็น (Muscle-tendon unit)" และโครงสร้างรอบๆ (เช่น ถุงน้ำ, กล้ามเนื้ออื่นๆ) โดย ไม่ได้เจาะจง ว่าต้องมีพยาธิสภาพที่จุดใดจุดหนึ่งที่ยืนยันไม่ได้ชัดเจน คำนี้สอดคล้องกับหลักฐานที่ว่า "การออกกำลังกายจะได้ผลดี" เมื่ออาการปวดนั้นเกี่ยวข้องกับความไม่สมดุลระหว่าง "ภาระงาน (Load)" กับ "ความสามารถของเนื้อเยื่อในการรับภาระนั้น (Capacity)" (Burne et al., 2022)

➡️ เป็นแนวทางที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Approach):

RCRSP ให้กรอบความคิดที่ "มีความหมาย" กับผู้ป่วย สามารถอธิบายอาการปวดในเชิงของ Load และ Capacity โดยไม่จำเป็นต้องผลักดันไปสู่การผ่าตัดเสมอไป สนับสนุนการตัดสินใจร่วมกัน (Shared decision-making) ในการเลือกวิธีการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการฟื้นฟู, การปรับปัจจัยการใช้ชีวิต, หรือการพิจารณาข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด/การฉีดยา

➡️ ได้รับการสนับสนุนจากนักกายภาพบำบัด (Clinician Support):

ผลสำรวจนักกายภาพบำบัด 480 คนในปี 2022 พบว่าส่วนใหญ่ (กว่า 250 คน) เห็นด้วยและเลือกใช้คำว่า RCRSP มากกว่า คำอื่นๆ เช่น Subacromial pain syndrome (13%), Tendinopathy (10%), Non-specific shoulder pain (8%), หรือ Impingement syndrome (5%) ( Powell et al., 2022)

📝 ข้อเสนอแนะจากผู้เขียนงานวิจัย (Recommendations):

➡️ นำ RCRSP มาใช้ (Adopt RCRSP): ทั้งนักกายภาพบำบัด, แพทย์, นักการศึกษา, และบรรณาธิการวารสาร ควรเริ่มใช้คำว่า RCRSP ในการสื่อสารทางคลินิกและในงานเขียนทางวิชาการ เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการวินิจฉัย

➡️ เลิกใช้คำที่ทำให้เข้าใจผิด (Phase Out Misleading Terms): ควรค่อยๆ ลดและเลิกใช้คำว่า "Impingement syndrome" และ "Non-specific shoulder pain" เนื่องจากขาดความแม่นยำและไม่ตอบโจทย์ผู้ป่วย

➡️ ตระหนักถึงความต้องการของผู้ป่วย (Acknowledge Patient Needs): การที่ผู้ป่วยไม่ได้รับคำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับอาการปวดเป็นเรื่องที่น่าทุกข์ใจ การใช้ RCRSP จะช่วยเสริมพลังให้ผู้ป่วยและทำให้การวินิจฉัยสอดคล้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์มากขึ้น

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและบทสรุป

การเสนอให้ใช้คำว่า "Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP)" ถือเป็นการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ (Paradigm shift) ที่สำคัญในการวินิจฉัยอาการปวดไหล่ที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุครับ มันเป็นการก้าวออกจากสมมติฐานที่อิงกับพยาธิสภาพของโครงสร้างเพียงอย่างเดียว (Pathoanatomical assumptions) ไปสู่แนวทางที่ แม่นยำขึ้น, เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากขึ้น, และอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์มากขึ้น

การใช้ภาษาที่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน จะช่วยสนับสนุนการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและผู้รักษา ลดการพึ่งพาการผ่าตัดที่อาจไม่จำเป็น และสอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยที่อยากได้คำอธิบายและการรักษาที่มีความหมายครับ Dr. W เองก็เห็นด้วยและสนับสนุนให้พวกเราในวงการค่อยๆ ปรับและนำคำนี้มาใช้กันครับ เพื่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วยและความยั่งยืนของระบบสุขภาพที่ดีขึ้นครับ! 😊👍

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: จาก "Impingement" สู่ความเข้าใจแบบ RCRSP และการฟื้นฟูที่ครอบคลุม ✨

คุณบี พนักงานออฟฟิศ อายุ 45 ปี มาที่คลินิก ด้วยอาการปวดไหล่ขวามา 3 เดือน โดยเฉพาะเวลานั่งทำงานนานๆ ยกแขนหยิบของบนที่สูง หรือใส่เสื้อผ้า เคยไปตรวจที่อื่น ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น "กลุ่มอาการเส้นเอ็นไหล่ถูกหนีบ (Impingement Syndrome)" และได้รับยาแก้อักเสบ แต่ไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร ยังคงกังวลและไม่กล้าใช้แขนมากนัก

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

ปวดตื้อๆ ลึกๆ บริเวณหัวไหล่ด้านหน้าและด้านข้าง (Anterior & Lateral shoulder pain) VAS 5-6/10 เวลาใช้งาน, บางครั้งร้าวลงต้นแขนเล็กน้อย

อาการเป็นมากขึ้นเมื่อยกแขนระดับไหล่หรือสูงกว่า, เอื้อมมือไปด้านหลัง, หรือนอนตะแคงทับ

มีประวัติการใช้งานคอมพิวเตอร์เป็นเวลานานหลายปี ท่าทางในการนั่งทำงานอาจจะไม่เหมาะสม

ความเชื่อ/ความกังวล (Beliefs/Concerns): คุณบีกังวลว่า "กระดูกมันคงไปหนีบเส้นเอ็น" และกลัวว่าถ้าขยับเยอะๆ เอ็นจะ "ขาด" หรือ "อักเสบ" มากขึ้น (Pain catastrophizing & Fear-avoidance)

➡️ Objective:

ROM: Active abduction และ flexion จำกัดเล็กน้อยช่วงปลายด้วยอาการปวด, Internal rotation (เอื้อมมือแตะหลัง) ลดลงชัดเจน

Special Tests: Neer's test, Hawkins-Kennedy test ให้ผลบวก (Positive) กระตุ้นอาการปวดที่คุ้นเคย

Palpation: กดเจ็บ (Tenderness) บริเวณ Supraspinatus tendon และ Long head of biceps tendon

NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

➡️ Inhibited Muscles (กล้ามเนื้อทำงานได้ไม่ดี/ถูกยับยั้ง):

Lower Trapezius (ส่วนล่างของกล้ามเนื้อหลังส่วนบน)

Serratus Anterior (กล้ามเนื้อใต้สะบัก)

Infraspinatus & Teres Minor (ส่วนหนึ่งของ Rotator Cuff ด้านหลัง)

➡️ Facilitated/Compensating Muscles (กล้ามเนื้อทำงานมากเกินไป/ชดเชย):

Upper Trapezius & Levator Scapulae (กล้ามเนื้อบ่าและคอ)

Pectoralis Minor (กล้ามเนื้ออกเล็ก)

Deltoid (Anterior/Middle fibers)

แผนการรักษา (Treatment Plan - เน้น RCRSP Framework):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reassurance (ให้ความรู้เรื่องความปวดและความมั่นใจ):

อธิบายแนวคิด RCRSP: ชี้แจงว่าอาการปวดไหล่ของคุณบี "เกี่ยวข้องกับ" การทำงานของกลุ่มเส้นเอ็น Rotator Cuff และโครงสร้างรอบๆ แต่ ไม่ได้หมายความว่ามี "การหนีบ" หรือ "การฉีกขาด" ที่น่ากังวลเสมอไป

อธิบายว่า Pain ≠ Damage: อาการปวดไม่ได้เท่ากับความเสียหายของเนื้อเยื่อเสมอไป (EP 79)

Load vs. Capacity Model: อธิบายว่าอาการปวดอาจเกิดจาก "ภาระงาน (Load)" ที่ไหล่ต้องรับ มัน "เกินกว่า" "ความสามารถในการรับภาระ (Capacity)" ของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นในปัจจุบัน

ลดความกลัว (De-threatening): อธิบายว่าการตรวจพบ Neer's/Hawkins positive ไม่ได้แปลว่ามี "การหนีบ" ที่กระดูกจริงๆ เสมอไป

📈 2. Load Management & Activity Modification (การจัดการภาระงานและการปรับกิจกรรม):

แนะนำการปรับท่าทางการนั่งทำงาน

พักเป็นระยะ (Microbreaks)

สอนการยกของหรือเอื้อมหยิบของโดยใช้กล้ามเนื้อลำตัวและขาช่วย

ค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมที่เคยหลีกเลี่ยง (Graded exposure) โดยเริ่มจากเบาๆ และสังเกตอาการ (Pain monitoring - EP 80)

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy (การแก้ไขความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ):

Release (คลายกล้ามเนื้อที่ตึง/ทำงานมากไป):

สอนเทคนิค Self-myofascial release สำหรับ Pectoralis Minor, Upper Trapezius, Levator Scapulae

ทำ Manual release

Activate (กระตุ้นกล้ามเนื้อที่ทำงานน้อย/ถูกยับยั้ง):

Lower Trapezius activation: เช่น Prone "Y" raises, Wall slides

Serratus Anterior activation: เช่น Push-up plus

Infraspinatus/Teres Minor activation: เช่น External rotation with band

Integrate (ฝึกการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อในท่าที่ซับซ้อนขึ้น):

Rowing variations, Scapular-focused overhead presses

🏋️‍♀️ 4. Progressive Exercise Program (โปรแกรมออกกำลังกายแบบค่อยเป็นค่อยไป):

เมื่ออาการปวดลดลงและความมั่นใจเพิ่มขึ้น เริ่มโปรแกรมเสริมสร้างความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อกลุ่ม Rotator Cuff และ Scapular stabilizers

อาจเริ่มจาก Isometric -> Isotonic -> Functional movements

ค่อยๆ เพิ่มความหนัก, จำนวนครั้ง, หรือความซับซ้อนของท่า ตามหลัก Progressive Overload

ผลลัพธ์ (Outcome - หลังการรักษาต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์):

อาการปวดไหล่ของคุณบีลดลงอย่างชัดเจน (VAS เหลือ 1-2/10 เฉพาะตอนใช้งานหนักๆ)

องศาการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ดีขึ้นเกือบเป็นปกติ

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ Rotator Cuff และ Scapular stabilizers ดีขึ้น การทำงานของกล้ามเนื้อมีความสมดุลมากขึ้น

ความเข้าใจและความมั่นใจ: คุณบีมีความเข้าใจเกี่ยวกับอาการปวดไหล่ของตัวเองมากขึ้น ไม่ได้มองว่าเป็น "การหนีบ" ที่น่ากลัวอีกต่อไป มีความมั่นใจในการใช้แขนและกลับไปทำกิจกรรมต่างๆ ได้มากขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนมุมมองจาก "Impingement" มาเป็น "RCRSP" ร่วมกับการใช้เครื่องมือประเมินและรักษาที่มองถึงความไม่สมดุลของระบบประสาทกล้ามเนื้อ (NKT/NMI) และการให้ความรู้ที่ถูกต้อง (PNE, Load Management) สามารถช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืนมากขึ้นครับ!

📖 References

➡️ Lewis, J. S., Mintken, P. E., & McDevitt, A. (2025). What’s in a name? The case for using “rotator cuff related shoulder pain” in clinical practice. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Advance online publication.

➡️ Burne, G., Mahmoud, M., Lewis, J., & Heneghan, N. (2022). The Shoulder: Theory & Practice (2nd ed.). Handspring Publishing.

➡️ Ibounig, T., Simonsen, M. B., Kjeldsen, T., Taylor, A. J., Thorborg, K., & Obling, K. S. (2024). The prevalence of MRI-defined rotator cuff tears in asymptomatic general population: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage, 32(3), 266-280.

➡️ Ketola, S., Lehtinen, J., Arnala, I., Nissinen, M., Hood, A., Kalske, J., & Finnish Shoulder Impingement Study (FIMPACT) Investigators. (2017). Does subacromial decompression provide benefit in patients with subacromial impingement syndrome? A 10-year follow-up of a randomised, placebo-surgery controlled trial. Bone & Joint Journal, 99-B(6), 797–804.

➡️ Lewis, J. (2016). Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy, 23, 57–68.

➡️ Mintken, P. E., McDevitt, A. W., Cleland, J. A., & Lewis, J. S. (2025). Diagnostic labels for shoulder pain: Patient and clinician perspectives to inform meaningful, patient-centered care. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

➡️ Powell, J. K., Lewis, J., & Funk, L. (2022). What diagnostic label for shoulder pain do patients and clinicians prefer? A mixed-methods study including an international survey. Musculoskeletal Care, 20(3), 544–557.

➡️ Sahemey, R., Anaspure, R., & Dakin, S. G., et al. (2016). Inflammatory cytokine expression in the acromioclavicular joint and subacromial bursa in patients with rotator cuff tendinopathy. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents, 30(3), 837-844.

➡️ Schroder, C. P., Teunis, T., & Haverkamp, D., et al. (2017). No evidence that surgical treatment is superior to non-surgical treatment for patients with subacromial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(22), 1590-1597.