Dr. W EP. 129 ผ่าตัดเอ็นไขว้หน้า (ACL-Reconstruction) 🦵: เริ่มฝึก 'เตะขา' (OKC) ได้เมื่อไหร่? ปลอดภัยไหม? - จากงานวิจัย!

😄 สวัสดีครับ! Dr. W มาแล้วครับ! การบาดเจ็บ เอ็นไขว้หน้าข้อเข่า (ACL) เป็นเรื่องที่พบบ่อยในกลุ่มคน Active และนักกีฬา ซึ่งส่วนใหญ่มักลงเอยด้วย การผ่าตัดสร้างเอ็นใหม่ (ACL Reconstruction - ACL-R) แต่การผ่าตัดเป็นเพียงจุดเริ่มต้นครับ การฟื้นฟูหลังผ่าตัด (Rehabilitation) สำคัญอย่างมากที่จะช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปใช้งานเข่าได้เต็มที่ และลดความเสี่ยงที่จะบาดเจ็บซ้ำ (ซึ่งมีอัตราสูงถึง 17-40%!)

โปรแกรมกายภาพบำบัดหลังผ่าตัด ACL-R มักจะเน้นการออกกำลังกายแบบ Closed Kinetic Chain (CKC) หรือท่าที่ เท้าเหยียบพื้น/มีฐานรองรับ เช่น ท่า Squat, Leg Press, Lunge เป็นหลัก เพราะเชื่อว่าปลอดภัยต่อเอ็นใหม่มากกว่า

แต่! การออกกำลังกายอีกประเภทคือ Open Kinetic Chain (OKC) หรือท่าที่ เท้า/ขาส่วนปลายเคลื่อนไหวอิสระ เช่น ท่าเหยียดเข่า (Leg Extension) หรือท่างอเข่า (Hamstring Curl) กลับเป็นประเด็นที่ ถกเถียงกันมานาน (Controversial) โดยเฉพาะการฝึกเหยียดเข่าในช่วง "ระยะแรกๆ" หลังผ่าตัด หลายคนกังวลว่ามันอาจจะ สร้างแรงกระชาก (Shear force) ต่อเอ็นไขว้หน้าเส้นใหม่มากเกินไป และอาจทำให้เอ็นยืดหรือหลวมได้

แล้วจริงๆ มันเป็นอย่างไรกันแน่? การฝึก OKC ในช่วงแรกอันตรายจริงไหม? หรือจริงๆ แล้วมีประโยชน์?🤔

 มีงานวิจัยที่เป็น Systematic Review และ Meta-analysis (การรวบรวมและวิเคราะห์งานวิจัยหลายชิ้นอย่างเป็นระบบ) โดย Fontanier และคณะ (ตีพิมพ์ในวารสาร Physical Therapy in Sport ปี 2025) มาช่วยตอบคำถามนี้ครับ!

🔬 งานวิจัยนี้หาคำตอบอะไร? (Aim & Methods)

นักวิจัยต้องการประเมิน ประสิทธิภาพและความปลอดภัย ของการเพิ่ม OKC exercises เข้าไปในโปรแกรมกายภาพบำบัด "ในช่วงสัปดาห์แรกๆ" หลังผ่าตัด ACL-R โดยรวบรวมผลลัพธ์จากงานวิจัยต่างๆ ทั้งด้านคะแนนความรู้สึกผู้ป่วย (PROMs), ความแข็งแรงกล้ามเนื้อ, ความหลวมของข้อเข่า (Laxity), การทำงานของข้อเข่า (Function), และการกลับไปเล่นกีฬา (Return to Play - RTP).

📊 ผลลัพธ์สำคัญจากรีวิว: OKC ปลอดภัยและมีประโยชน์! (ถ้าเริ่มถูกเวลา)

◾️OKC มีประโยชน์จริง! (Benefits):

  ▪️เมื่อวิเคราะห์เฉพาะงานวิจัยที่มีความน่าเชื่อถือสูง พบว่ากลุ่มที่เพิ่ม OKC เข้าไป มี คะแนนการใช้งานเข่า (Lysholm score) ดีขึ้น และ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) โดยเฉพาะตอนเกร็งต้านขณะผ่อนลง (Eccentric strength) ดีขึ้น กว่ากลุ่มที่ทำแต่ CKC

  ▪️เมื่อรวมผลจากทุกงานวิจัย ก็พบประโยชน์ในด้านอื่นๆ อีกหลายอย่าง เช่น คะแนน PROMs, ความแข็งแรงบางด้าน, และอัตราการกลับไปเล่นกีฬา

◾️แล้วเรื่องความปลอดภัยล่ะ? เอ็นจะหลวมไหม? (Safety & Laxity): นี่คือประเด็นที่ทุกคนกังวล! ผลจากงานวิจัยพบว่า:

  ▪️ถ้า เริ่ม ฝึก OKC ในช่วงเวลา 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด หรือหลังจาก 6 สัปดาห์ ขึ้นไป: "ไม่พบ" หลักฐานที่ชัดเจนว่าทำให้ เข่าหลวม (Laxity) มากขึ้น และยังคงได้รับประโยชน์ด้านอื่นๆ ดังกล่าว!

  ▪️ถ้า เริ่มเร็วเกินไป (< 4 สัปดาห์): มีงานวิจัย "เพียง 1 ชิ้น" (ซึ่งมีความเสี่ยงด้านคุณภาพงานวิจัยสูง - High risk of bias) ที่รายงานว่า "อาจจะ" ทำให้เข่าหลวมเพิ่มขึ้นได้เล็กน้อย แต่งานวิจัยอื่นๆ อีกหลายชิ้นที่ให้เริ่ม OKC เร็ว (แต่หลัง 4 สัปดาห์) ก็ "ไม่พบ" ปัญหานี้

  ▪️เอ็นขาดซ้ำ (Graft Rupture): ไม่ว่าจะเริ่ม OKC เร็วหรือช้า อัตราการเกิดเอ็นขาดซ้ำ พบได้น้อยมาก ในทุกกลุ่ม

◾️แล้วเรื่ององศาการเคลื่อนไหว (ROM) ล่ะ? ต้องจำกัดช่วง 45-90 องศาไหม?:

  ▪️Guideline ส่วนใหญ่มักแนะนำให้เริ่ม OKC ที่ 4-6 สัปดาห์ โดย จำกัดองศาการเคลื่อนไหวในช่วง 45-90 องศาของการงอเข่า ก่อนในช่วงแรก (Restricted ROM) เพื่อลดแรงกระทำต่อเอ็นใหม่

  ▪️แต่! งานวิจัยนี้ก็ตั้งข้อสังเกตว่า จากข้อมูลของงานวิจัยหลายๆ ชิ้นที่รวบรวมมา การฝึก OKC ใน องศาที่มากกว่านั้น หรือแม้กระทั่ง เหยียดเข่าจนสุด (Full extension) ตั้งแต่ช่วง 6 สัปดาห์ หรือ 9 สัปดาห์ หลังผ่าตัด ก็ "ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงผลเสียที่ชัดเจน" หรือเพิ่มความเสี่ยงต่อเอ็นอย่างสม่ำเสมอ

  ▪️นอกจากนี้ งานวิจัยใหม่ๆ ทางชีวกลศาสตร์ก็เริ่มชี้ว่า แรงกระทำต่อเอ็นในท่า OKC ไม่ได้สูงกว่า CKC เสมอไป มันขึ้นอยู่กับ น้ำหนักที่ใช้ และ มุมของข้อต่อ ด้วย ซึ่งสนับสนุนแนวคิดที่ว่าเราอาจจะสามารถฝึก OKC นอกเหนือช่วง 45-90 องศาได้อย่างปลอดภัย หากทำด้วยความระมัดระวังและค่อยเป็นค่อยไป

📋บทสรุปจากงานวิจัย:

▪️โดยรวมแล้ว งานนี้เสนอว่า การเพิ่ม OKC exercises เข้าไปในโปรแกรมกายภาพฯ หลังผ่าตัด ACL-R นั้น "ดูเหมือนจะปลอดภัยและมีประโยชน์" โดยเฉพาะเมื่อ:

▪️เริ่มหลังจาก ที่ได้ฝึก CKC ไปแล้วช่วงหนึ่ง

 ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุด ในการเริ่มดูเหมือนจะเป็น ประมาณ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ซึ่งสอดคล้องกับ Guideline ส่วนใหญ่ (ที่มักแนะนำให้จำกัด ROM 45-90องศาในช่วงแรกนี้)

▪️ไม่มีหลักฐานที่สม่ำเสมอ ว่าการฝึก OKC (แม้จะเริ่มเร็ว หรือทำในองศาที่มากกว่า 45-90 หลังผ่านช่วงแรกไปแล้ว) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อเอ็นขาดซ้ำอย่างชัดเจน

⚠️ ข้อจำกัดของงานนี้: งานวิจัยที่นำมารวมมีความหลากหลายสูงมาก (เรื่องเวลาเริ่ม, โปรแกรม, การวัดผล) และบางชิ้นมีคุณภาพไม่สูงนัก ทำให้การสรุปผลยังต้องมีความระมัดระวัง และคำจำกัดความของคำว่า "Early" (ช่วงแรก) ก็ยังไม่ชัดเจนนักในแต่ละงานวิจัย

💡บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

งานวิจัยนี้ช่วย คลายความกังวล เกี่ยวกับการใช้ OKC exercises (โดยเฉพาะท่าเหยียดเข่า) ในช่วงการฟื้นฟูหลังผ่าตัด ACL-R ได้มากครับ มันแสดงให้เห็นว่าหาก "เริ่มในเวลาที่เหมาะสม (แนะนำ 4-6 สัปดาห์)" และทำอย่าง "ค่อยเป็นค่อยไป (Progressive)" การฝึก OKC นั้น ปลอดภัย และที่สำคัญคือ มีประโยชน์อย่างยิ่ง ในการ ฟื้นฟูความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการกลับไปใช้งานเข่าและเล่นกีฬา

การตัดสินใจว่าจะเริ่ม OKC เมื่อไหร่? ที่องศาเท่าไหร่? และใช้น้ำหนักแค่ไหน? ควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่าง ศัลยแพทย์, นักกายภาพบำบัด, และตัวผู้ป่วยเอง โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ชนิดของเส้นเอ็นที่ใช้ทดแทน (Graft type), ความเจ็บปวดและการบวม, ความสามารถในการควบคุมกล้ามเนื้อของผู้ป่วย, และเป้าหมายในการฟื้นฟูครับ การมี Guideline และงานวิจัยแบบนี้เป็นแนวทาง จะช่วยให้เราดูแลผู้ป่วยได้อย่างมั่นใจและมีประสิทธิภาพมากขึ้นครับ! 😄

⚡️ เคสตัวอย่างจากคลินิก: หลังผ่า ACL 6 สัปดาห์... กลัว + ควอดอ่อนแรง... เริ่มเตะขา (OKC) + NMI/NKT + Pain Science ช่วยได้!⚡️

◾️ผู้ป่วย: น้องนนท์ นักกีฬาฟุตบอล อายุ 19 ปี อยู่ในช่วง 6 สัปดาห์หลังผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าใหม่ (ACL-R) โดยใช้เอ็นกล้ามเนื้อ Hamstring มาทดแทน ยังมีอาการ ปวดตึงหน้าเข่า เล็กน้อย, รู้สึก เหยียดเข่าได้ไม่สุดเหมือนมีอะไรขัดๆ (Quad lag), และ ไม่กล้าลงน้ำหนักขาข้างที่ผ่าตัดเต็มที่ เพราะกลัวเจ็บและกลัวเอ็นจะขาดอีก โปรแกรมกายภาพฯ ที่ผ่านมาเน้นการเพิ่มองศาการเคลื่อนไหว, ลดบวม, และเริ่มออกกำลังกายแบบ CKC เบาๆ (เช่น Mini-squat) แต่ยังรู้สึกว่า กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) ไม่มีแรง และไม่กล้าเกร็งเต็มที่

◾️การประเมิน:

   ▪️ตรวจร่างกาย: ROM งอ-เหยียด ยังจำกัดเล็กน้อยเมื่อเทียบกับข้างดี, มีบวมเล็กน้อย, กดเจ็บรอบๆ แผลผ่าตัดและหน้าเข่าเล็กน้อย

   ▪️ทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ: พบ Quadriceps อ่อนแรงชัดเจน (MMT grade 3+/5 หรือ 4-/5), การเกร็งกล้ามเนื้อ (Quad set) ทำได้ไม่เต็มที่, สังเกตเห็น Quad lag ชัดเจนตอนยกขาตรงๆ กล้ามเนื้อ Hamstrings ก็ยังอ่อนแรง (อาจจะจากการนำเอ็นไปใช้ + ยังไม่ได้ฝึกเยอะ)

   ▪️ประเมินการเคลื่อนไหว: ทำท่า Mini-squat หรือ Step-down ด้วยความลังเล กลัว และมีแนวโน้มใช้กล้ามเนื้อสะโพกหรือขาอีกข้างช่วยเยอะ

   ▪️การประเมินด้วย NMI/NKT: จากประวัติผ่าตัด, อาการปวด, บวม, และความกลัว ทำให้สงสัยภาวะ Quadriceps Inhibition ซึ่งเป็นผลมาจากระบบประสาทสั่งการ "ยับยั้ง" กล้ามเนื้อเพื่อป้องกันข้อเข่าหลังผ่าตัด (Arthrogenic Muscle Inhibition - AMI) ร่วมกับอาจมีภาวะ Facilitation ของกล้ามเนื้ออื่นที่พยายามทำงานชดเชย เช่น Hamstrings หรือ Hip Flexors

   ▪️Testing: ยืนยัน Quad inhibition ผ่าน MMT และสังเกตคุณภาพการเกร็ง พบว่า Hamstrings หรือ TFL (Hip flexor) มีความตึงตัวหรือทำงานเด่นกว่าปกติ

◾️การรักษาแบบผสมผสาน:

1. Pain Science Education (PSE) & Reducing Fear:

  ▪️ อธิบาย: พูดคุยกับน้องนนท์ให้เข้าใจว่าอาการอ่อนแรงของ Quads หลังผ่าตัดเป็นเรื่อง "ปกติ" ที่เกิดขึ้นได้จากหลายปัจจัย (การบาดเจ็บ, การผ่าตัด, ปวด, บวม, สัญญาณจากสมอง) ไม่ได้แปลว่ากล้ามเนื้อเสียหายถาวร

  ▪️ สร้างความมั่นใจ: ให้ข้อมูลว่าเอ็นเส้นใหม่จะค่อยๆ แข็งแรงขึ้นตามเวลา และ การออกกำลังกายที่ "ควบคุมได้" และ "ค่อยเป็นค่อยไป" นั้น "ปลอดภัย" และ "จำเป็นอย่างยิ่ง" ต่อการฟื้นฟู ไม่ได้ทำให้เอ็นขาดง่ายๆ อธิบายความแตกต่างระหว่าง "เจ็บแต่ดี (Hurt vs. Harm)" และตั้งเป้าหมายการฟื้นฟูร่วมกัน

2. NMI/NKT Intervention:

  ▪️ Release: คลายกล้ามเนื้อที่Facilitated เช่น Hamstrings (ถ้าตึงจากการชดเชย), Hip Flexors

  ▪️ Activate: เน้น "ปลุก" Quadriceps ที่ Inhibited เช่น สอน Quad set โดยใช้มือจับหรือกระจกช่วยให้ Feedback, อาจพิจารณาใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า (NMES) ช่วยกระตุ้นการหดตัว, หรือใช้เทคนิค NKT เฉพาะเพื่อเชื่อมโยงการทำงานของสมองกับ Quads ใหม่

  ▪️Re-test: สังเกตการเปลี่ยนแปลงทันทีหลังทำ เช่น เกร็ง Quads ได้ดีขึ้น, Quad lag ลดลงเล็กน้อย

3. Exercise Prescription & Load Management (Introduce OKC):

  ▪️ให้ความรู้เรื่อง OKC: อธิบาย (ตามข้อมูลจาก EP 129) ว่าการเริ่มฝึกท่า OKC Knee Extension (ท่าเตะขา) ในช่วง 6 สัปดาห์นี้ ถือว่า "ปลอดภัย" (ตามหลักฐานงานวิจัยส่วนใหญ่) และเป็นท่าที่ "สำคัญมาก" ในการ "กระตุ้นและสร้างความแข็งแรงให้ Quadriceps โดยตรง" ซึ่งจำเป็นต่อการกลับไปวิ่งและเล่นกีฬา

  ▪️เริ่ม OKC อย่างค่อยเป็นค่อยไป:

      ▪️เริ่มจาก ท่านั่งเตะขา (Seated Knee Extension) ในช่วงองศาที่ ไม่เจ็บและควบคุมได้ อาจจะเริ่มในช่วง 90-45 องศา ก่อนตาม Guideline ทั่วไป หรือค่อยๆ เพิ่มองศาตามการตอบสนอง

เน้น "คุณภาพ" ของการเกร็ง Quads เคลื่อนไหวช้าๆ ควบคุมได้

      ▪️เริ่มจาก ไม่มีน้ำหนัก หรือใช้น้ำหนักเบามากๆ (เช่น ยางยืดเส้นบางๆ, Ankle weight น้อยๆ)

   ▪️ควบคู่กับ CKC: ยังคงฝึกท่า CKC (Squat, Leg Press, Step-up) ต่อไป โดยค่อยๆ เพิ่มความยากตามความเหมาะสม OKC จะเข้ามาช่วยเสริมในส่วนที่ CKC อาจกระตุ้น Quads ได้ไม่เต็มที่

   ▪️Load Management: ติดตามการตอบสนอง ของเข่าอย่างใกล้ชิด (อาการปวด, บวม) ปรับเพิ่มความหนัก/องศา/จำนวนครั้งของ OKC อย่างค่อยเป็นค่อยไปตาม เกณฑ์ความพร้อม (Criteria-based progression) ไม่ใช่แค่ตามเวลา ต้องให้ร่างกายได้พักและปรับตัว (Optimal load & Recovery)

▪️ผลลัพธ์ : น้องนนท์มีความเข้าใจและลดความกลัวในการขยับเข่าลง สามารถเกร็ง Quadriceps ได้ดีขึ้นอย่างชัดเจน อาการ Quad lag ลดลง อาการปวดหน้าเข่าลดลงเมื่อกล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น มีความมั่นใจในการลงน้ำหนักและทำท่า CKC มากขึ้น สามารถเพิ่มความหนักของทั้ง OKC และ CKC ได้ตามลำดับ และฟื้นตัวได้ตามแผนที่วางไว้

▪️ข้อสังเกต: เคสหลังผ่าตัด ACL-R นี้ การฟื้นฟู Quadriceps เป็นหัวใจสำคัญ การใช้แนวทางแบบผสมผสาน ทั้ง NMI/NKT เพื่อแก้ปัญหา Inhibition, Pain Science เพื่อลดความกลัวและเพิ่มความเข้าใจ, การเลือกใช้ OKC อย่างเหมาะสม ตามหลักฐานงานวิจัยเพื่อเน้น Quads โดยตรง, และ การจัดการ Load ที่ดี เพื่อการฟื้นฟูที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ เป็นแนวทางที่ครอบคลุมและช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปสู่เป้าหมายได้ดีที่สุดครับ

References

 Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2016 Jul;44(7):1861-76. doi: 10.1177/0363546515621554. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27683477.

 Paterno MV, Huang R, Thomas S, et al. Incidence of Second Anterior Cruciate Ligament Tears and Identification of Associated Risk Factors From the MARS Cohort. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2022 Feb;52(2):86-95. doi: 10.2519/jospt.2022.10716. Epub 2021 Dec 15. PMID: 35040694; PMCID: PMC9073984.

 Nagelli CV, Hewett TE. Should Return to Sport Be Delayed Until 2 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? Biological and Functional Considerations. Sports Health. 2017 Mar/Apr;9(2):106-110. doi: 10.1177/1941738116679807. Epub 2017 Jan 17. PMID: 28096111; PMCID: PMC5349386.

 van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine. 2022 Dec;56(24):1389-1405. doi: 10.1136/bjsports-2021-105095. Epub 2022 Jun 28. PMID: 35768181; PMCID: PMC9740615.

 Culvenor AG, Collins NJ, Vicenzino B, et al. Predictors and effects of patellofemoral pain after anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective cohort study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 May;48(5):377-386. doi: 10.2519/jospt.2018.7917. Epub 2018 Mar 10. PMID: 29511820.

 Glass R, Waddell J, Hoogenboom B. The effects of open versus closed kinetic chain exercises on patients with ACL deficient or reconstructed knees: a systematic review. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2010 Aug;5(3):146-59. PMID: 21589681; PMCID: PMC3096149.

 Peng P, Yang L, Peng C, et al. Differences in lower limb kinematics and kinetics between open kinetic chain and closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023 Jul 19;24(1):575. doi: 10.1186/s12891-023-06687-8. PMID: 37466598; PMCID: PMC10354767.

 Fontanier E, Mourot L, Fabre M, et al. Effect of Open Kinetic Chain Exercises During the First Weeks of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Physical Therapy in Sport. 2025 May;73:102785. doi: 10.1016/j.ptsp.2025.02.005. Epub 2025 Feb 20. PMID: 40056063.

 Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2000;8(6):337-42. doi: 10.1007/s001670000143. PMID: 11147153.

 Morrissey MC, Hudson ZL, Drechsler WI, et al. Effects of distally-fixed versus distally-free quadriceps exercises on knee-joint kinetics after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 1995 Oct;10(7):359-67. doi: 10.1016/0268-0033(95)00018-6. PMID: 11415608.

 Fukuda TY, Fingerhut D, Moreira VC, et al. Open versus closed kinetic chain exercises for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2013 Aug;41(8):1948-57. doi: 10.1177/0363546513490721. Epub 2013 Jun 13. PMID: 23766199.

 van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010 Aug;18(8):1128-44. doi: 10.1007/s00167-009-1026-x. Epub 2009 Dec 17. PMID: 20016920.

 logika JE, Pappas E, Theodoropoulos JS, et al. The effectiveness of augmented feedback in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport. 2019 Jul;38:181-191. doi: 10.1016/j.ptsp.2019.05.010. Epub 2019 May 29. PMID: 31175108.

 Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2007 Apr;15(4):402-14. doi: 10.1007/s00167-006-0196-y. Epub 2006 Nov 25. PMID: 17131142.

 Escamilla RF, MacLeod TD, Wilk KE, et al. Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight-bearing exercises: a guide to exercise selection. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012 Mar;42(3):208-20. doi: 10.2519/jospt.2012.3768. Epub 2012 Jan 12. PMID: 36604271.

 Mohan R, Cadet ER, Carter R, et al. Tibiofemoral Kinematics, Kinetics, and Muscle Activation During Open- Versus Closed-Chain Exercise After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2024 Nov 10:106479. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2024.106479. Epub ahead of print. PMID: 39798554.

 Tagesson S, Kvist J, Oberg B. A prospective randomised controlled trial of open versus closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction: 6-month follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2008 Feb;16(2):146-54. doi: 10.1007/s00167-007-0407-1. Epub 2007 Nov 7. PMID: 17987268.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe