Dr. W EP. 112 ปวดศอกด้านนอก... ไม่ใช่แค่ Tennis Elbow! 🤔 สืบต้นตอให้เจอ!

🤔สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เจอบ่อยสุดๆ เลยครับ คนไข้มาด้วยอาการ ปวดข้อศอกด้านนอก  ชี้ปุ๊บ หลายคนนึกถึง 'Tennis Elbow' หรือ Lateral Elbow Tendinopathy (LET) ทันทีเลยใช่ไหมครับ? ซึ่งก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดจริงๆ ครับ

แต่...เดี๋ยวก่อน!  อาการปวดบริเวณนี้มันซับซ้อนกว่าที่คิดนะครับ มันอาจมี 'ผู้ร้ายตัวจริง' อื่นๆ ซ่อนอยู่ก็ได้!  ปัญหาอาจจะมาจากตัวข้อศอกเองในรูปแบบอื่น (เช่น ข้อเสื่อม, พยาธิสภาพในข้อ), อาจเกิดจากการกดทับเส้นประสาทใกล้ๆ หรือแม้กระทั่งเป็น "อาการปวดร้าว (Referred Pain)" ที่มีต้นตอมาจาก "กระดูกคอ (Cervical Spine)" ก็เป็นได้ครับ!

การที่อาการมัน "คาบเกี่ยวกัน (Overlap)" ได้ ทำให้การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis) ให้ถูกต้องจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง! เพราะถ้าเราวินิจฉัยผิด การรักษาก็อาจจะไม่ตรงจุด ไม่หายสักที วันนี้เราจะมาดูวิธีซักประวัติ, สังเกตอาการ และตรวจร่างกายเบื้องต้น เพื่อช่วยแยกแยะสาเหตุต่างๆ เหล่านี้กัน โดยอิงจากข้อมูลครับ

ภาพด้านล่างนี้จะช่วยให้เห็นภาพรวมกายวิภาคและตำแหน่งที่อาจเกิดปัญหาได้ดีมากครับ

 ⭕️ไขความจริง: ปวดศอกด้านนอก มีสาเหตุจากอะไรได้บ้าง?

 1️⃣สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด: Tennis Elbow (Lateral Elbow Tendinopathy - LET)

 🔸นี่คือ "จำเลยหลัก" ที่ต้องนึกถึงก่อนเสมอครับ มีลักษณะเด่นคือ:

 ปวดบริเวณปุ่มกระดูกด้านนอกข้อศอก (Lateral epicondyle) ซึ่งเป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อเหยียดข้อมือ (โดยเฉพาะ ECRB)

 อาการปวดมักเป็นมากขึ้นเมื่อ ใช้งานกล้ามเนื้อเหยียดข้อมือ เช่น กำมือแน่นๆ, บิดผ้า, ยกของ, หรือกระดกข้อมือต้านแรง

 พบบ่อยในช่วงอายุ 35-54 ปี

 2️⃣ผู้ต้องสงสัยรายอื่นๆ (Differential Diagnosis)

 🔸ถ้าอาการไม่ตรงไปตรงมา หรือรักษาแบบ Tennis Elbow แล้วไม่ดีขึ้น ต้องมองหา "ผู้ต้องสงสัย" รายอื่นครับ:

 🔸ข้อเสื่อม / พยาธิสภาพในข้อ (Local Arthritis / Intra-articular Pathology): อาจมีปวดตอนพัก, ข้อติดตอนเช้า, ขยับศอกได้ไม่สุด หรือมีเสียงคลิก/สะดุดในข้อ มักสัมพันธ์กับอายุ หรือประวัติใช้งานหนัก/อุบัติเหตุ

 🔸พยาธิสภาพข้อเรดิโอแคปิเทลลาร์ (Radiocapitellar Pathology): มักปวด/คลิกบริเวณด้านหลังต่อปุ่มกระดูกเล็กน้อย อาจเหยียดศอกลำบาก พบบ่อยในนักกีฬา หรือคนที่มีข้อศอกด้านในไม่มั่นคง

 🔸การกดทับเส้นประสาท (Nerve Entrapment): อันนี้ต้องระวัง เพราะอาการคล้าย LET ได้!

 ◾️Radial Tunnel Syndrome (RTS): ปวดตื้อๆ กว้างๆ บริเวณ ต่ำกว่า จุดเกาะเอ็นของ LET ลงมาที่แขนท่อนบนด้านนอก อาจร้าวไปปลายแขน แต่ไม่ค่อยมีอาการชาหรืออ่อนแรงชัดเจน อาการอาจแย่ลงตอนกลางคืน หรือเมื่อเกร็งหมุนแขนหงายต้านแรง (Resisted Supination)

 ◾️PIN Entrapment: อันนี้จะเด่นเรื่อง "อ่อนแรง" ครับ! กล้ามเนื้อเหยียดนิ้วมือและนิ้วโป้งไม่มีแรงชัดเจน (ทำท่า  ไม่ได้ หรือเหยียดนิ้วตรงๆ ไม่ขึ้น) อาการปวดอาจจะไม่เด่นเท่า หรือถ้าปวดก็มักอยู่ปลายแขน/ข้อมือ

 🔸ปวดร้าวจากคอ (Cervical Referred Pain/Radiculopathy): ห้ามลืมเด็ดขาด! ปัญหาที่กระดูกคอ (หมอนรองกดทับเส้นประสาท) ก็ทำให้ปวดร้าวลงมาที่แขน หรือบริเวณศอกได้ อาจมีอาการชา อ่อนแรง หรือปวดแปล๊บๆ ร่วมด้วย ต้องตรวจคอเสมอ!

 🔸ข้อศอกไม่มั่นคง (Posterolateral Rotatory Instability - PLRI): มักมีประวัติ "ล้ม" หรืออุบัติเหตุชัดเจน รู้สึกข้อศอกหลวมๆ ไม่มั่นคง โดยเฉพาะตอนขยับศอกบางท่า

 🔸อื่นๆ (Nonspecific Arm Pain): ปวดทั่วไป หาสาเหตุชัดเจนไม่เจอ อาจเป็นกลุ่มนี้ แต่ต้องแน่ใจว่าแยกโรคอื่นออกไปหมดแล้ว

 💭ข้อสังเกต: ตำแหน่งปวดของ Tennis Elbow (LET) กับ Radial Tunnel Syndrome (RTS) มันใกล้กันมาก! และอาการก็คล้ายกันได้ ต้องอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกายดีๆ เพื่อแยกสองภาวะนี้ และอย่าลืมว่าปัญหาจาก "คอ" ก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการปวดร้าวมาที่แขนและศอกได้เช่นกัน!

 3️⃣การตรวจร่างกายเพื่อช่วยแยกโรค (Physical Examination Tests)

 🔸การตรวจร่างกายด้วยท่าทดสอบต่างๆ ช่วยเพิ่มความมั่นใจในการวินิจฉัยครับ:

 🔸ท่าทดสอบที่บ่งชี้ Tennis Elbow (LET):

 ◾️Cozen's Test: ให้ผู้ป่วยกำมือ คว่ำแขน เหยียดศอก แล้วกระดกข้อมือขึ้นต้านแรงผู้ตรวจ -> ถ้าปวดที่ Lateral epicondyle (+) -> สงสัย LET

 ◾️Mill's Test: ผู้ตรวจคลำ Lateral epicondyle แล้วจับมือผู้ป่วยคว่ำ งอข้อมือลง พร้อมเหยียดศอกตรง -> ถ้าปวด (+) -> สงสัย LET

 ◾️Maudsley's Test: ให้ผู้ป่วยเหยียดศอกตรง แล้วเหยียดนิ้วกลางต้านแรงผู้ตรวจ -> ถ้าปวด (+) -> สงสัย LET (โดยเฉพาะ ECRB)

 🔸ท่าทดสอบที่ช่วยแยกสาเหตุอื่น:

 ◾️Resisted Supination Test: ให้ผู้ป่วยเหยียดศอก แล้วเกร็งหมุนแขนหงายต้านแรงผู้ตรวจ -> ถ้าปวดมากบริเวณ Radial tunnel (ต่ำกว่า LET) (+) -> สงสัย RTS มากขึ้น

 ◾️PIN Palsy Examination: ตรวจกำลังกล้ามเนื้อเหยียดนิ้วโป้ง (ทำท่า ) และเหยียดนิ้วอื่นๆ -> ถ้าอ่อนแรงชัดเจน (+) -> สงสัย PIN Entrapment

 🔸Cervical Spine Examination: สำคัญมาก! ต้องตรวจคอเสมอ!

 ◾️Spurling’s Test: เอียงคอไปด้านปวด + กดศีรษะ -> ถ้าปวดร้าวลงแขน (+) -> สงสัย Cervical Radiculopathy (มีความจำเพาะสูง)

 ◾️Shoulder Abduction Test: ยกแขนวางบนศีรษะ -> ถ้าปวดร้าวลดลง (+) -> สงสัยปัญหาจากคอ

 ◾️Repeated Cervical Movements: ลองให้ก้มคอ/เงยคอซ้ำๆ -> ถ้าอาการที่ศอก/แขน เปลี่ยนแปลง (ดีขึ้น/แย่ลง) ชัดเจน (+) -> บ่งชี้อย่างมากว่ามาจากคอ!

 ◾️PLRI Test (e.g., Lateral Pivot-Shift Test): เป็นท่าตรวจเฉพาะสำหรับภาวะข้อศอกไม่มั่นคง -> ถ้าตรวจแล้วรู้สึกข้อเลื่อนหลุด (+) -> สงสัย PLRI

 💭ข้อคิด:

 ✅ไม่มีท่าตรวจไหนแม่นยำ 100%! ต้องใช้ ประวัติ + ตำแหน่งกดเจ็บ + ผลตรวจหลายท่า ประกอบกันเสมอ

 ✅การตรวจหา อาการอ่อนแรง หรือ อาการชา ช่วยแยกโรคทางเส้นประสาทได้มาก

 ✅การตรวจคอ เป็นสิ่งที่ ต้องทำเสมอ ในคนไข้ปวดแขน/ศอก เพื่อตัดปัญหาปวดร้าวจากคอออกไป

 ♥️เคสตัวอย่างจากคลินิก (ปวดศอกนอกเหมือนกัน แต่...คนละเรื่อง!)

คนไข้ 2 ราย มาด้วยอาการหลักคือ "ปวดข้อศอกด้านนอก"

▶️เคส A:

ประวัติ/อาการ: ปวดตื้อๆ ที่แขนท่อนบนด้านนอก ค่อนไปทางปลายแขน เป็นมาหลายเดือน รักษาแบบ Tennis Elbow มาหลายที่ไม่ดีขึ้น ไม่มี อาการชา หรืออ่อนแรงชัดเจน

ตรวจร่างกาย: กดเจ็บบริเวณ Radial tunnel (ต่ำกว่า Lateral epicondyle), Resisted Supination Test Positive (+) ปวดมาก แต่ Cozen's test/Mill's test ปวดไม่ชัดเท่า

วินิจฉัย: สงสัย Radial Tunnel Syndrome (RTS) มากกว่า LET

แนวรักษา: เน้นลดแรงกดทับต่อเส้นประสาท Radial nerve, ปรับท่าทาง, ยืดกล้ามเนื้อ + Ultrasound

▶️เคส B:

ประวัติ/อาการ: ปวดชัดเจนที่ปุ่ม Lateral epicondyle เวลาบิดผ้า ยกของ และช่วงหลัง มีปวดต้นคอ ร้าวลงแขน และชาปลายนิ้ว เป็นๆ หายๆ ร่วมด้วย

ตรวจร่างกาย: Cozen's test, Mill's test Positive (+) ชัดเจน และ Spurling's Test Positive (+) กระตุ้นอาการปวดร้าวและชาลงแขนได้

วินิจฉัย: น่าจะมีปัญหา 2 อย่างร่วมกัน คือ Lateral Elbow Tendinopathy (LET) และ Cervical Radiculopathy

แนวรักษา: ต้องรักษา ทั้งที่ศอก (ลดอักเสบเอ็น, ยืดเหยียด, ปรับการใช้งาน) และที่คอ (ทำกายภาพลดการกดทับเส้นประสาท, ปรับท่าทาง)

💭ข้อสังเกต: เห็นไหมครับว่าแม้จะปวดที่ตำแหน่งคล้ายกัน แต่รายละเอียดของอาการและการตรวจร่างกายที่แตกต่างกัน สามารถนำไปสู่การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาที่ต่างกันได้เลย การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดจึงสำคัญที่สุดครับ!

♥️References

 ✅Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics. 2010 Jan-Feb;30(1):117-34. doi: 10.1148/rg.301095078. PMID: 20097922.

 ✅Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011 Feb;25(1):43-57. doi: 10.1016/j.berh.2011.01.013. PMID: 21665132.

✅Wolf JM, Mountcastle S, Burks R. Lateral epicondylitis: a review. Hospital Practice (1995). 2015 Feb;43(1):25-30. doi: 10.3810/hp.2015.02.1182. PMID: 25656546.

 ✅Wolf JM, Ozer K, Scott F, Gordon MJ, Williams AE. Lateral elbow pain. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2015 Oct;23(10):616-24. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-002 lateral elbow pain. PMID: 26381484.

 ✅Fusaro I, Orsini S, Stanev I, Giai Via A, Oliva F, Maffulli N. Lateral Elbow Pain: Differential Diagnosis. EFORT Open Reviews. 2022 Oct 11;7(10):690-698. doi: 10.1530/EOR-22-0030. PMID: 36453071; PMCID: PMC9701143.

 ✅Donaldson O, Falla D, Rickhuss P, Macmillan F. Lateral elbow tendinopathy: a review of pathology and management. American Family Physician. 2014 Jun 15;89(12):991-1000. PMID: 25077701.

 ✅King GJ, Faber KJ, Morrey BF. Treatment of osteoarthritis of the elbow. Hand Clinics. 2013 Feb;29(1):101-13. doi: 10.1016/j.hcl.2012.09.004. PMID: 23391361.

 ✅O'Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992 Sep;(280):186-97. PMID: 11263646.

✅Safran MR, Ahmad CS, Elattrache NS. Ulnar collateral ligament of the elbow. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2005 Jan-Feb;14(1 Suppl S):139S-147S. doi: 10.1016/j.jse.2004.09.030. PMID: 15726081.

 ✅Field LD, Callaway GH, O'Brien SJ, Altchek DW. Arthroscopic treatment of posteromedial elbow impingement. Arthroscopy. 2001 Apr;17(4):398-403. doi: 10.1053/jars.2001.23271. PMID: 11337715.

 ✅Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: radial nerve. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2009 Oct;17(10):633-42. doi: 10.5435/00124635-200910000-00005. PMID: 19794216.

 ✅Lubahn JD, Cermak MB. Uncommon nerve compression syndromes of the upper extremity. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998 Nov-Dec;6(6):378-86. doi: 10.5435/00124635-199811000-00006. PMID: 9826421.

 ✅O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 1991 Mar;73(3):440-6. PMID: 2002084.

 ✅Harrington JM, Carter JT, Birrell L, Gompertz D. Surveillance case definitions for work related upper limb pain syndromes. Occupational and Environmental Medicine. 1998 Sep;55(9):625-33.

 ✅Palmer KT, Calnan M, Wainwright D, Poole J, O'Neill C, Coggon D. Work relatedness of upper limb disorders: analysis of surveillance data. Occupational and Environmental Medicine. 2006 Dec;63(12):836-41.

 ✅Fusaro I, Orsini S, Stanev I, Giai Via A, Oliva F, Maffulli N. Concomitant Intra- and Extra-Articular Conditions in Patients With Lateral Epicondylitis: A Narrative Review With Standardized Assessment Proposal. Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation. 2023 Mar 30;5(3):e611-e621.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe