Physio EP: 48 🤔ปวดคอ หลัง และไหล่ขวา คิดถึงอะไรได้บ้าง (Neck, Back pain and Rt. shoulder pain) เขียนละเอียดนิดนึงเพื่อให้ผู้อ่านเห็นภาพง่ายขึ้น และที่สำคัญรอบนี้ไม่ได้ใช้เทคนิคพิเศษอะไร 🤔

Werachart Jaiaree
6 เม.ย.
ยาว 4 นาที

🟢ผู้ป่วยหญิง อายุ 52 ปี เคสนี้มาด้วยอาการเจ็บหลังด้านขวา ซ้อมวิ่งเกือบทุกวิ่งทุกวัน ไม่ต่ำกว่าวันละ 20 km. เพื่อหมดโควิดแพลนมาราธอนในต่างประเทศ ปวดแบบนี้มาประมาณเกือบ 3 เดือน บางครั้งก็จะมีปวดคอร่วมด้วย และเพิ่งปวดไหล่ขวาได้ประมาณ 1 เดือน (อาจตรวจผ่าน Subsystem ได้ เช่น ISS, AOS, POS เป็นต้น แต่รอบนี้จะมองโดยใช้ความรู้เฉพาะ #CoreConceptเท่านั้น)

♦️ เริ่มแรกขอเช็ค Red flag ไม่พบปัญหาใดๆ ร่วมกับไม่มี neurological sign ใดๆ

♦️ Underlying disease: Asthma, Hypertension และ Anxienty

🗯 จากการสังเกตขณะเดินและขณะยืนพูดคุยกันพบว่า Protracted shoulder blade (Round shoulder) ข้าง Rt. มากกว่า Lt. ร่วมกับ depressed rib และยังพบ Short +fast inhalation ่+ Bilateral rib flare นอกจากนี้ก็เลยซักประวัติเพิ่มเติมว่ามี Anxiety หรือ Asthma, ประวัติกรดไหลย้อน, รู้สึกเย็นๆที่เท้าทั้งสองข้าง, หรือ Hypertension/Hypotensionมั้ย? (ที่ถามเพราะจากการเห็น Bilateral rib flare + short inhalation + มีปัญหา Asthma + รวมทั้งเจ็บที่ีคอโดยที่ให้ผู้ชี้ตำแหน่งที่คอ ประมาณ C4-5 ซึ่งเป็นตำเเหน่งที่เส้นประสาท Phrenic nerve (C3-5)ไปเลี้ยง DF เดาว่า Diaphragm อาจมีปัญหา และจากการถามเพิ่มเติมพบว่ามี Hypertension แพลนจะไปเช็ค Radial pulse rate และ Aortic hiatus ที่ T12 mobility ว่ามีปัญหาอะไรมั้ย (เหมือนเดิมนะครับ ว่าอันนี้อาจไม่เกี่ยวกับเราโดยตรง แต่มันบอกอะไรบางอย่างคือ ถ้า Thoracic mobility ไม่ดี จะส่งผลถึง Diaphragm function ส่วนตัวมักมอง Thoracic spine ด้วย จากJoint by joint approach ของ Mike Boyle และ Gray Cook อธิบายถึง Thoracic spine ควรมี mobility รวมทั้ง T spine ยังเป็น primary curve ซึ่งสามารถส่งผลต่ออย่างอื่นได้) รวมทั้งผู้ป่วยแจ้งว่าตอนนี้รักษา Anxiety อยู่ จึงทำให้คิดต่อว่าเป็นไปได้ว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับ Short + fast inhalation เพราะว่า การหายใจเข้าเป็นกระตุ้น Sympathetic response ( เป็นการทำงานของ Autonomic Nervous System :ANS เพื่อทำหน้าที่เป็น Homeostasis regulation) ยิ่งส่งผลให้เกิด Stress ได้เพิ่มขึ้น งานนี้แพลนว่าการรักษาคงต้องกระตุ้น Parasympathetic response

------------- พักยกเเรก อ่านเยอะเดี๋ยวเครียด --------------

🟢ต่อด้วยทำ Functional test ก่อน เพราะตอนนี้ความเป็นไปได้ยังเยอะอยู่

▶️Test Rt. Shoulder mobility and quality ทุก direction พบว่า ทำได้ปกติ

▶️Test neck mobility พบว่ามีอาการเจ็บเพราะทำ Neck extension (End range) และ Extension with rotation to Rt. ที่บริเวณ C4-5 เท่านั้น

▶️Test Sagittal plane: Forward flexion &backward extension ทำได้ปกติ ไม่มี pain

▶️Test Frontal plane: Trunk bending ทำได้ปกติ ไม่มี pain

▶️Test Transverse plane: Rotation พบว่า ROM& Quality Rotation to Rt. > Lt. และมีเจ็บหลังขวาขณะ Trunk rotation to Lt. ทำให้นึกถึงว่าปัญหาอาจอยู่ที่ Lt. IAO, Rt. EAO, Lt. Erector spinae, Rt. Multifidus???

▶️ตามด้วย Perturbation test เพื่อเช็คการทำงานของกล้ามเนื้อทุกแกน ทั้ง X, Y, Z ว่าเป็นอย่างไรบ้าง พบว่า ใน Sagittal plane (A to P) ปกติ, Frontal plane (Rt. to Lt.) ปกติ แต่ (Lt. to Rt.) อาการหนัก (ทรงตัวไม่อยู่เลย) ส่วน Horizontal plane พบว่า Rotation to Rt. Stable> to Lt.

▶️radial pulse rate: พบว่า bounding pulse (ดู strong และ powerful) ขณะ inhale และ exhale ช้าปกติ แต่ก็ถือว่า Dysfunction ซึ่งส่วนตัวถือว่าเป็นหนึ่งใน major sign of DF dysfunction

และน่าจะต้องไปประเมิน T12 ต่อ

▶️ท่า Crocodile breathing เพื่อดูการทำงานของ Tholacolumbar fascia bending point ทั้งสองตำเเหน่ง พบว่าปกติ

▶️ท่า Supine 90-90 breathing เพื่อดูการทำงานในแต่ละ zone พว่า เจอปัญหาทุกโซนเลย

- Zone 1 (จาก costal margin -> arcualte line)

- Zone 2 (ใต้ arculate line)

- Zone 3 (เหนือ costal margin)

โดยที่ด้านขวา ทำงานผิดปกติทั้งหมด (uneven) จากข้อมูลนี้เลยทำให้สงสัยเยอะเลย ทั้ง Rt. EAO, Rt. IAO, Rt. TVA

***และจากทุกข้อมูลที่มีทำให้สงสัย Rt. EAO กับ TVA ร่วมกับ DF แต่ยังไม่หมด

------------- พักยกสอง อ่านเยอะเดี๋ยวเครียด --------------

🔸ทีนี้มาย้อนรอยความจำ กันนิดว่า EAO เป็นหนึ่งใน Extrinsic core แต่ดันทำหน้าที่เชื่อมจาก intrinsic core ไปยัง extremity ดังนั้นถ้าตัวเชื่อมไม่สามารถ transfer แรงไปได้ หรือส่งแรงไปยากย่อยส่งผลให้เกิด Dysfunction ขึ้นได้

🔸ย้อนกันอีกนิด

จากการสังเกตยังพบ Rt. round shoulder และเจ็บไหล่ขวายิ่งทำให้นึกถึง EAO ได้ง่ายขึ้น เพราะว่า EAO มี direct connection ไปที่ Serratus (Upward rotation of scapula) และ Pectoralis minor (round shoulder in) ผ่าน rib 5 ทำให้เป็นไปได้อย่างมาก ว่าจะถูกดึงมากันหมด

🔸พอได้ข้อมูลคร่าวๆ จากการยืนตรวจ เลยถึงเวลา palpate เพื่อช่วยประเมินอีกรอบ พบ hypertonicity ที่ rib 5 และRt. rib 7 ทำให้นึกถึง Rt. EAO (Rt. Pect.minor, Rt. Serratus ทำให้เกิด round shoulder) และ TVA มากขึ้น ตามลำดับ รวมทั้งยังพบ tenderness ที่ใต้ Costal margin ทั้งสองข้าง ทำให้ DF ต้องมาอยู่ใน list นอกจากนี้ยังมีพบ hypomobility of C3-5 (นึกถึง Dermatome ของ C-spine จะพบว่า dermatome C4-5 ทำให้อาจส่งผลให้เกิดอากาที่ไหล่ได้เช่นกัน) และจากที่เคยซักประวัติว่ามี Hypertension + bounding pulse เลยขอเช็ค T12 ในท่า Sphynx Position เพราะจะดู T12 extension พบว่า hypomobility จริงๆ ซึ่งที่ตำเเหน่งนี้เป็นตำเเหน่ง Aortic hiatus

🔸สรุปปัญหาเคสนี้ (ขอใช้ศัพท์ง่ายๆ) คือ พบ Bilat. Diaphragm และ Rt. EAO Concentrically loaded (เนื่องจาก EAO มีจุดเกาะร่วมกับ Pect. minor และ Serratus ส่งผลให้เกิด round shoulder in ได้ และ Scapular dyskinesia รวมถึง Shoulder pain ได้) + Rt. TVA Eccentrically loaded (เนื่องจาก TVA ไป blend รวมกับ IAO ที่ Anterior layer ของThoracolumbar fascia และถ้า TVA ทำงานได้ไม่ดี จะร่วมกับ Intrinsic core create IAP ได้ไม่ดี ส่งผลให้ปวดหลังได้) ร่วมกับมี hypomobility of C3-5 (ทำให้เกิด pain ตาม dermatome ได้) , T12 ทำให้ rib cage expand ลำบาก ส่งผลต่อ direction ในการ Create IAP ของ DF

------------- พักยกสาม อ่านเยอะเดี๋ยวเครียด --------------

🟢การรักษา

▶️จัดท่า Sphynx Position เพื่อจัดการT12 extension จึงทำการ mobilization ในท่านี้เลย T8, T10 ปกติ จึงไม่ได้ทำอะไรเพิ่มเติม

▶️จัดท่า Supine เพื่อจัดการเพื่อ mobilize C3-5 ส่วนตัวชอบท่านอนหงายมากกว่านอนคว่ำ เลยทำท่านี้ อีกเหตุผลนึงคือจะได้เห็นการ response ของคนไข้ได้หลายมิติมากขึ้น

▶️Postural adjustment ร่วมกับ Corrective exercise เริ่มจากท่า Supine 90-90 โดยจัดท่าให้ดี เริ่มจาก spine elongation, pelvis even, ribs down, chest wide และต้องทำ*** Neck long + chin back เพิ่มเข้าไปด้วย*** ต่อด้วยการลดการทำงานของBilateral DF โดยใช้การ coughing ในขณะหายใจออกสุด ร่วมกับ flick เพื่อทำให้เกิด myostatc reflex ที่ DF นอกจากนี้ในขั้นตอนนี้เน้นฝึกผ่าน nasal breathing เน้นช่วง exhale ยาวขึ้น เพื่อกระตุ้นให้เกิด Parasympathetic response ช่วยให้เกิด Relaxation ได้ (หวังผลเผื่อลด Anxienty)

▶️กระตุ้นการทำงานของ TVA ในท่านี้เลย

▶️Release Rt. EAO ผ่าน Pin&Stretch

🟢 Re-check

▶️อาการเจ็บที่หลัง และคอไม่มีเหลือ

▶️ไม่พบ Bilateral. rib flare

▶️ทำ functinal test ทั้ง Neck and trunk movement ไม่พบ pain และ quality of mvt. ดีขึ้น

Mobility of C3-5, T12 ปกติ

▶️Test ต่อด้วย Perturbation test ทุก direction พบว่า stable ทั้งหมด

▶️ส่วนอาการ anxienty ไม่รู้ว่าเป็นยังไงบ้าง คงต้องติดตามต่อไปในระยะยาว

🟢อื่นๆ

▶️เคสนี่ถ้าอาการยังเหลือที่ Shoulder อีก อาจไปจัดการต่อที่ Rt. Pectoralis minor และ Serratus ต่อ

🟢เอกสาร และงานวิจัยบางส่วนที่ใช้อ้างอิงแนวทางการรักษา (พิมพ์ไม่หมด เยอะมาก)

🔸Barton E, et al. The Use of Breathing Exercises in the Treatment of Chronic, Nonspecific 🔸Low Back Pain. Journal of Sport Rehabilitation, 2015.

🔸Hasan Z, et al. The Human Motor Control System's Response to Mechanical Perturbation: 🔸Should It, Can It, and Does It Ensure Stability?. J Mot Behav, Nov 2005; 37.6:484-493.

🔸Priyanka P, et al. BREATHING PATTERNS IN PATIENTS WITH LOW BACK PAIN. Int J Physiother Res, 2014, 2(1):347-53.

🔸Bordoni B, et al. Manual evaluation of the diaphragm muscle. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1949‐1956.

🔸Kolar P, et al. Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2012;42:352-362.

🔸Ki C, et al. The effects of forced breathing exercise on the lumbar stabilization in chronic low back pain patients. J Phys Ther Sci. 2016;28(12):3380‐3383.

🔸Cavaggioni L, et al. Diaphragm, Core Stability & Low Back Pain: A Rehabilitative-Preventive Perspective. MOJ Orthop Rheumatol, 2017.

🔸Nele B, et al. The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review. Manual Therapy, 2016.

🔸Stuart M. Enhancing Low Back Health through stabilization exercise. Human Kinetics, 2002.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B