Dr. W EP. 83 เจ็บ "จุดเกาะ" เอ็นร้อยหวาย? 🤔 ลดแรงกดทับ = ฟื้นตัวดีกว่า? งานวิจัย2024! 🔬

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาพร้อมงานวิจัยใหม่ๆ ที่น่าสนใจครับ! จาก EP 78 เราได้คุยถึง 3 โปรแกรมออกกำลังกายยอดฮิตสำหรับอาการปวด "กลางเส้น" เอ็นร้อยหวาย (Mid-portion Achilles Tendinopathy) กันไปแล้ว

แต่วันนี้ เราจะมาโฟกัสที่อีกตำแหน่งยอดฮิตที่สร้างความเจ็บปวดไม่แพ้กัน นั่นคือ "จุดเกาะ" ของเอ็นร้อยหวายที่กระดูกส้นเท้า หรือที่เรียกว่า Insertional Achilles Tendinopathy (IAT) ครับ ซึ่งมักจะมีอาการปวดจี๊ดๆ หรือตื้อๆ บริเวณด้านหลังส้นเท้า โดยเฉพาะตอนเริ่มเดินตอนเช้า หรือตอนทำกิจกรรมที่ต้องกระดกข้อเท้ามากๆ 🦶

คำถามคือ... การรักษา IAT ควรจะเหมือนหรือต่างจากอาการปวดกลางเส้นเอ็น? ความเชื่อเดิมๆ ที่ว่าต้องยืดน่องเยอะๆ หรือทำท่า Heel Drop ลงต่ำๆ เพื่อกระตุ้นเอ็น มันยังใช้ได้ผลดีกับตำแหน่ง "จุดเกาะ" นี้หรือไม่? 🤔

วันนี้มีงานวิจัยใหม่ล่าสุด🔥 ชื่อ "Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy : a randomised clinical trial" โดย Pringels และคณะ ตีพิมพ์ในวารสาร British Journal of Sports Medicine (BJSM) ปี 2024 มาให้คำตอบที่น่าสนใจมากครับ!

📌 เจาะลึกงานวิจัย: ลดแรงกดทับ vs เพิ่มแรงกดทับ ที่จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย

1️⃣ งานวิจัยนี้เกี่ยวกับอะไร? (About the Study) 👁‍🗨

🔸 คำถามวิจัย: สำหรับคนไข้ IAT การฟื้นฟูแบบ "ลดแรงกดทับ" ที่จุดเกาะเอ็น (Low Tendon Compression Rehab - LTCR) ได้ผลดีกว่าแบบที่ "เพิ่มแรงกดทับ" (High Tendon Compression Rehab - HTCR) หรือไม่? (แรงกดทับที่จุดเกาะเอ็นมักเกิดขึ้นเมื่อมีการกระดกข้อเท้าขึ้นสุดช่วงมากๆ)

🔸 ใครศึกษา: Pringels และคณะ (2024) ตีพิมพ์ใน BJSM (วารสารชั้นนำด้านเวชศาสตร์การกีฬา)

🔸 กลุ่มตัวอย่าง: นักกีฬา/คน Active 42 คน ที่มีอาการปวด "จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย" เรื้อรัง (>3 เดือน) และได้รับการยืนยันจากการตรวจร่างกายและ Ultrasound

2️⃣ โปรแกรมการรักษาที่เปรียบเทียบกัน? (Interventions Compared) 🏋️‍♂️

🔸 สิ่งที่เหมือนกัน: ทั้งสองกลุ่มทำโปรแกรม Progressive Tendon Loading 4 ระยะ (คล้าย PTLE ใน EP 77: Isometric -> Isotonic -> Energy Storage -> Sport-Specific) เป็นเวลา 24 สัปดาห์ + ใช้ Pain Monitoring (หลักการคล้าย Silbernagel ใน EP 78 คือ ปวดไม่เกิน 5/10 และไม่มีสัญญาณเตือน 3 ข้อ) 👇

🔸 จุดต่างสำคัญ! (The Key Difference - ดูภาพประกอบด้านล่าง):

🔹 กลุ่ม LTCR (Low Compression - ลดแรงกดทับ): 🟢

  ◼️ ออกกำลังกายโดย "จำกัด" มุมกระดกข้อเท้าขึ้นสุด: เช่น ทำ Heel raise บนพื้นราบ หรือบนขั้นบันไดเตี้ยๆ ก่อน ไม่ทำ Heel drop ลงต่ำกว่าพื้น เพื่อลดการกดทับที่จุดเกาะเอ็น

  ◼️ "หลีกเลี่ยง" การยืดกล้ามเนื้อน่องโดยตรง

◼️ "ใช้" แผ่นเสริมส้นเท้า (Heel Lifts) ในรองเท้า เพื่อลดแรงตึงและการกดทับขณะเดิน/ยืน

  ◼️ ได้รับ คำแนะนำเรื่องการหลีกเลี่ยงท่าทางที่เพิ่มแรงกดทับ ต่อจุดเกาะเอ็น

  ◼️ อาจมีการนวดคลึงกล้ามเนื้อน่อง

🔹 กลุ่ม HTCR (High Compression - เพิ่มแรงกดทับ): 🔴

  ◼️ ออกกำลังกายในมุม กระดกข้อเท้า "สุดช่วง": เช่น ทำ Heel drop ลงต่ำกว่าขอบบันไดมากๆ

  ◼️ "มีการยืด" กล้ามเนื้อน่อง

  ◼️ "ไม่ใช้" แผ่นเสริมส้นเท้า

  ◼️ ได้รับคำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายทั่วไป

🔸 พูดง่ายๆ: กลุ่ม LTCR พยายาม "ปกป้อง" จุดเกาะเอ็นจากแรงกดทับ ส่วนกลุ่ม HTCR ทำในสิ่งที่ "ตรงกันข้าม" ซึ่งคล้ายกับวิธีที่เคยนิยมใช้กันมา

3️⃣ ผลลัพธ์เป็นอย่างไร? (The Results!)

🔸 ชัดเจน! LTCR ดีกว่า HTCR อย่างมีนัยสำคัญ!

  ◼️ อาการปวดและการใช้งาน (VISA-A Score): กลุ่ม LTCR มีคะแนนดีขึ้น "มากกว่า" กลุ่ม HTCR อย่างชัดเจน ทั้งที่ 12 และ 24 สัปดาห์ (ความแตกต่างเกินระดับนัยสำคัญทางคลินิก - MCID)

  ◼️ ความพึงพอใจ: กลุ่ม LTCR พึงพอใจต่อการรักษา "มากกว่า"

  ◼️ การกลับไปเล่นกีฬา: กลุ่ม LTCR กลับไปเล่นกีฬาได้ "เร็วกว่าและในอัตราที่สูงกว่า"

  ◼️ อาการปวด (VAS): กลุ่ม LTCR มีอาการปวด "น้อยกว่า" ทั้งตอนกระโดด (VAS-HOP) และในชีวิตประจำวัน (VAS-ADL)

  ◼️ ความหนาเอ็น (Ultrasound): กลุ่ม LTCR มีความหนาของเอ็น "ลดลง" เล็กน้อย (อาจแสดงถึงการฟื้นตัวของโครงสร้าง) ในขณะที่กลุ่ม HTCR ไม่เปลี่ยนแปลง

  ◼️ ความแข็งแรงตอนเขย่งขาเดียว - SLHR ดีขึ้นพอๆ กัน

 🔎 ข้อคิด:

✅ สำหรับ "ปวดจุดเกาะเอ็นร้อยหวาย" (Insertional AT) การฟื้นฟูแบบ "ลดแรงกดทับ" (LTCR) ให้ผลดีกว่าชัดเจน!

✅ กลยุทธ์สำคัญของ LTCR คือ: ออกกำลังกายโดย จำกัดการกระดกข้อเท้าสุดช่วง (ไม่ทำ Heel drop ลงต่ำกว่าพื้น), หลีกเลี่ยงการยืดน่องตรงๆ, พิจารณา ใช้แผ่นเสริมส้น (ชั่วคราว), และ ให้ความรู้ คนไข้เกี่ยวกับท่าทางที่ควรระวัง

✅ ท้าทายความเชื่อเดิม: งานวิจัยนี้ชี้ว่าการทำ Heel drop ลงต่ำมากๆ หรือการยืดน่องสุดๆ อย่างที่เคยเชื่อกัน อาจ "ไม่เหมาะสม" หรืออาจ "ทำให้อาการแย่ลง" ได้ในคนไข้ IAT ซึ่งมีพยาธิสภาพที่จุดเกาะ ต่างจากกลุ่มที่ปวดกลางเส้นเอ็น (Mid-portion AT) ที่อาจทนต่อแรงกดทับได้มากกว่า

✅ ปรับแนวทางการรักษา: นักกายภาพบำบัดและผู้ที่ดูแลตัวเอง ควรพิจารณาใช้แนวทาง LTCR เป็นหลักในการดูแลคนไข้กลุ่มปวด "จุดเกาะ" เอ็นร้อยหวายครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก ✨

ครูสอนโยคะ 🧘‍♀️ อายุ 50 ปี มีอาการปวดแปล๊บๆ บริเวณ "จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย" ด้านหลังส้นเท้าขวามา 4 เดือน ปวดมากตอนเดินลงส้นเท้าในตอนเช้า, เวลาทำท่า Downward Dog ที่ต้องกระดกข้อเท้าเยอะๆ หรือเวลาเดินขึ้นบันได

การประเมิน:

กดเจ็บชัดเจนที่ "จุดเกาะ" เอ็นร้อยหวาย (Insertional point)

คนไข้เคยไปทำ Ultrasound พบเอ็นหนาตัว, มีหินปูนเกาะ (calcification), และมีการอักเสบของถุงน้ำ (bursitis) บริเวณนั้น

และจากการตรวจด้วย NeuroKinetic Therapy ร่วมกับ NeuroMuscular Integration: พบรูปแบบที่ กล้ามเนื้องอนิ้วโป้งเท้า (Flexor Hallucis Longus - FHL) ซึ่งพาดผ่านใกล้จุดเกาะ มีภาวะตึงตัว/ทำงานมากไป (Facilitated) และ/หรือ กล้ามเนื้อคุมสะโพกด้านข้าง (Gluteus Medius) ทำงานน้อยไป (Inhibited) ส่งผลต่อการควบคุมการลงน้ำหนักที่เท้าและข้อเท้า

แผนการรักษาผสมผสาน (เน้น LTCR):

✅ Pain Education & Load Management:

อธิบายภาวะ IAT และความสำคัญของ "การลดแรงกดทับ" ที่จุดเกาะ

สอนหลัก Pain Monitoring (EP 80)

แนะนำ ใส่แผ่นเสริมส้น (Heel Lift) ในรองเท้าชั่วคราว เพื่อลดแรงตึงที่เอ็น

แนะนำ ปรับเปลี่ยนท่าโยคะ ที่ต้องกระดกข้อเท้า (Dorsiflexion) มากๆ หรือยืดน่องสุดๆ ชั่วคราว

✅ Manual Therapy and Corrective Exercise (NKT/NMI):

 🔹 คลาย FHL ที่ตึงตัว (Facilitated)

 🔹 กระตุ้น Glute Medius ที่อ่อนแรง (Inhibited) เพื่อปรับการทำงานของสะโพกและขาโดยรวม

✅ Progressive Loading Exercise (ตามหลัก LTCR + Pain Monitoring ):

 🔹 Stage 1 (Isometric): Heel raise ค้าง บนพื้นราบ หรือส้นเท้าวางบนหนังสือบางๆ (จำกัด Dorsiflexion), 5x45 วินาที, ทำทุกวัน

 🔹 Stage 2 (Isotonic): Heel raise ขึ้น-ลง ช้าๆ บนพื้นราบ ก่อน แล้วค่อยๆ เพิ่มความสูงของ step ทีละน้อย (ไม่ให้ส้นเท้าต่ำกว่าระดับนิ้วเท้า), อาจเพิ่มน้ำหนัก, ทำวันเว้นวัน. เน้นย้ำ: งดการยืดน่องโดยตรง!

 🔹 Stage 3 (Energy Storage): เริ่มฝึกกระโดดเบาๆ บนพื้นราบ หรือจำกัดการยุบตัวของข้อเท้า/เข่า, 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ (สังเกตอาการปวดที่ "จุดเกาะ" อย่างใกล้ชิด!)

 🔹 Stage 4 (Sport-Specific): ค่อยๆ กลับไปฝึกท่าโยคะที่ซับซ้อนขึ้น โดยยังคง ระวังมุมกระดกข้อเท้าสุดช่วง และฟังร่างกายตัวเอง

ผลลัพธ์:

✅ อาการปวด "จุดเกาะ" เอ็นร้อยหวายของคนไข้ลดลง

✅ สามารถกลับไปสอนและฝึกโยคะท่าต่างๆ ได้ดีขึ้น โดยปรับท่าเล็กน้อย

✅ ไม่จำเป็นต้องพึ่งแผ่นเสริมส้นตลอดไปเมื่อเอ็นแข็งแรงขึ้น

ข้อสังเกต: การรักษา IAT ที่ได้ผลดี เน้นการ "ลดแรงกดทับ" ที่จุดเกาะเป็นพิเศษ ควบคู่ไปกับการ Load เอ็นอย่างเหมาะสม และการแก้ไขปัจจัยอื่นๆ (NKT/NMI) การยืดน่องหรือออกกำลังกายที่ทำให้เกิดการกดทับมากๆ ที่จุดเกาะ อาจไม่เหมาะสมกับภาวะนี้ครับ!

ข้อคิด: ถ้าคุณปวดบริเวณ "ส้นเท้าด้านหลัง" หรือ "จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย" ลองพิจารณาแนวทางการรักษาแบบ ลดแรงกดทับ (LTCR) ดูนะครับ การปรับท่าออกกำลังกายเล็กน้อย หลีกเลี่ยงการยืด หรือใช้แผ่นเสริมส้น อาจสร้างความแตกต่างได้อย่างไม่น่าเชื่อ! ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาที่ตรงจุดนะครับ 😊

References

 1. Pringels, L., et al. (2024). Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine

 2. Breda, S. J., et al. (2021). Br J Sports Med, 55(9), 501-509

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460