Dr. W EP. 80 ออกกำลังกายตอนปวด... ได้หรือไม่? หยุด vs ฝืน vs หาจุดสมดุล🤔

🤔สวัสดีครับ! กลับมาพบกับ Dr. W ครับ จาก EP ที่แล้ว (EP 79) เราได้เห็นแล้วว่าภาพถ่าย MRI/Ultrasound ที่ดู "ไม่สวย" ไม่ได้แปลว่าเราต้องปวดเสมอไป กลไกความปวดมันซับซ้อนกว่านั้นมาก และการฟื้นฟูก็ช่วย "ปรับจูน" ระบบประสาทได้

วันนี้เราจะมาต่อยอดกันด้วยคำถามที่ตามมาคือ... "แล้วถ้าเราปวดอยู่ เราควรจะออกกำลังกายไหม?"  หลายคนได้รับคำแนะนำที่ต่างกันสุดขั้ว บ้างก็ว่า "พักไปเลย ห้ามขยับจนกว่าจะหายสนิท!"  บ้างก็ว่า "เจ็บก็ต้องทน No Pain, No Gain!"  ตกลงเราควรเชื่อใคร? ควรหยุด? ควรฝืน? หรือมีทางสายกลาง? มาหาคำตอบกันครับ!

 👌🏼ไขความเชื่อผิดๆ เรื่องการออกกำลังกายกับอาการปวด

1️⃣ ความเชื่อผิดๆ #1: "ห้ามออกกำลังกายเด็ดขาด ถ้ายังมีอาการปวด!" (Myth #1: Never Exercise With Pain!)

   🔸ทำไมถึงไม่จริงเสมอไป? (Why Isn't This Always True?)

    🔹ความปวด ≠ ความเสียหาย: อย่างที่ย้ำไปใน EP 79 ความปวดเป็นแค่ "สัญญาณเตือน" ไม่ได้แปลว่าเนื้อเยื่อกำลัง "พัง" เสมอไปครับ

    🔹ความปวดคือสัญญาณเตือน (Protective): ลองงอนิ้วไปข้างหลังจนรู้สึกตึงๆ ปวดๆ พอกางออกก็หายปวด นิ้วไม่ได้หักใช่ไหมครับ? หรือตอนเผลอโดนน้ำร้อนนิดหน่อย มันเจ็บจี๊ด แต่ผิวก็ไม่ได้พุพอง นี่คือตัวอย่างที่ความปวดเกิดขึ้น ก่อน จะเกิดความเสียหายจริง เพื่อป้องกันเราครับ

    🔹ร่างกายไวต่อความรู้สึก (Sensitivity): โดยเฉพาะในคนที่มีอาการ ปวดเรื้อรัง (ปวดนานเกิน 3 เดือน) เนื้อเยื่อมักจะซ่อมแซมตัวเองไปมากแล้ว แต่ระบบประสาทอาจยังคง "ไว" ต่อสิ่งกระตุ้น ทำให้รู้สึกปวดได้ง่ายแม้จะไม่ได้มีอันตรายเกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อจริงๆ ครับ

   🔸หลักฐานจากงานวิจัย (Research Evidence):

    🔹เอ็นร้อยหวาย (EP 78): โปรแกรม Silbernagel อนุญาตให้มีอาการปวดได้ถึง 5/10 ระหว่างออกกำลังกาย โดยมีเกณฑ์ความปลอดภัยกำกับ (ถ้าปวดไม่ลดลงหลังทำ, แย่ลงตอนเช้า, หรือแย่ลงเรื่อยๆ -> ต้องปรับลด)

    🔹กล้ามเนื้อต้นขาด้านหลัง (Hamstring Strain): งานวิจัยโดย Hickey และคณะ (2020) แบ่งนักกีฬาที่บาดเจ็บ Hamstring เฉียบพลันเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกาย โดยห้ามมีอาการปวดเลย (0/10) อีกกลุ่ม อนุญาตให้ปวดได้ถึง 4/10 ผลคือ ทั้งสองกลุ่ม กลับไปเล่นกีฬาได้ในเวลาพอๆ กัน และมี อัตราการบาดเจ็บซ้ำไม่ต่างกัน ใน 6 เดือน! แสดงว่าการออกกำลังกายโดยมีอาการปวดเล็กน้อยที่ควบคุมได้นั้น "ปลอดภัย" และอาจไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงเสมอไปครับ

   🔸ข้อเสียของการ "พักอย่างเดียว" (Downsides of Complete Rest):

    🔹การรอจนกว่าจะหายปวด "สนิท" (โดยเฉพาะปวดเรื้อรัง) อาจทำให้เราไม่ได้ขยับหรือออกกำลังกายส่วนนั้นเลย -> กล้ามเนื้ออ่อนแรงลง, เอ็นและข้อต่อทนต่อ Load ได้น้อยลง (Deconditioning) -> พอจะกลับไปใช้งานก็ยิ่งปวดง่ายขึ้น -> กลายเป็นวงจรเชิงลบ

   🔸สรุปประเด็นที่ 1: การหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหรือการเคลื่อนไหวทั้งหมดเพียงเพราะมีอาการปวด "เล็กน้อย" ที่ควบคุมได้ อาจไม่จำเป็น และอาจส่งผลเสียต่อการฟื้นตัวในระยะยาวครับ

2️⃣ความเชื่อผิดๆ #2: "ยิ่งเจ็บยิ่งดี! No Pain, No Gain!" (Myth #2: No Pain, No Gain!)

   🔸ทำไมถึงอันตราย? (Why Is This Dangerous?)

    🔹ไม่ใช่ทุกความปวดจะเหมือนกัน: ในบางกรณี เช่น หลังผ่าตัดใหม่ๆ, กระดูกหักที่ยังไม่ติดดี, หรือการบาดเจ็บเฉียบพลันรุนแรง การฝืนออกกำลังกายทั้งที่ปวดมากเป็นเรื่อง อันตราย และอาจทำให้การบาดเจ็บแย่ลงได้แน่นอนครับ!

    🔹วงจร "ฝืน -> อาการรุนแรงขึ้น -> พัก" (Push -> Flare-up -> Rest Cycle): การพยายาม "กัดฟันทน" หรือ "สู้" กับความปวดที่รุนแรงเกินไป (เช่น ปวด 7-10/10) มักจะนำไปสู่อาการปวดรุนแรงกว่าเดิมหลังออกกำลังกาย (Flare-up)-> ทำให้ต้องหยุดพักนานขึ้น -> พอกลับมาทำใหม่ก็กลัว -> หรือฝืนทำอีกก็ปวดมากขึ้นอีก -> กลายเป็น "ถอยหลังมากกว่าก้าวหน้า"

   🔸สรุปประเด็นที่ 2: การออกกำลังกายแบบนี้ โดยไม่สนใจสัญญาณความปวดที่รุนแรง ไม่ใช่วิธีที่ถูกต้อง และอาจขัดขวางกระบวนการฟื้นฟูได้ครับ

 แล้วจะหา "จุดสมดุล" ได้อย่างไร? (Finding the Balance)

  🔸หัวใจสำคัญ: "สัญญาณไฟจราจร" ของร่างกาย (Traffic Light Analogy): ให้เราเรียนรู้ที่จะ "ฟัง" สัญญาณจากร่างกายและปรับการออกกำลังกายให้เหมาะสมครับ

    🔹ไฟเขียว : ปวดน้อยมาก (0-3/10), ไม่เพิ่มขึ้นระหว่าง/หลังทำ, เช้าวันต่อมาปกติ -> ไปต่อได้! อาจลองเพิ่มความท้าทาย (เช่น น้ำหนัก, จำนวนครั้ง, ระยะทาง) ได้เล็กน้อยอย่างระมัดระวัง

    🔹ไฟเหลือง : ปวดปานกลาง (4-5/10), อาจปวดเพิ่มขึ้นเล็กน้อยระหว่างทำ แต่ลดลงหลังทำ, เช้าวันต่อมาปกติหรือไม่แย่ลงกว่าเดิม -> คงระดับเดิม หรือไปต่ออย่างระวัง! นี่คือโซน "Working Zone" ที่หลายโปรแกรม (เช่น Silbernagel หรือ Hickey) อนุญาต แต่ต้องคอยสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

    🔹ไฟแดง : ปวดมาก (>5-6/10), ปวดเพิ่มขึ้นชัดเจนระหว่างทำ, ไม่ลดลงหลังทำ, หรือแย่ลงชัดเจนในเช้าวันต่อมา (หรือหลายวันต่อมา) -> หยุด/พัก/ปรับลด! ลดความหนัก/ความถี่/จำนวนครั้งลง, เปลี่ยนท่า, หรือพักส่วนนั้นไปก่อน แล้วปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

   🔸กฎทั่วไป (General Guideline):

    🔹ยอมรับอาการปวดที่ "ทนไหว" (Tolerable): ไม่จำเป็นต้องรอให้เป็น 0 แต่ต้องไม่ทรมาน

    🔹ลดการเกิดอาการ "ที่รุนแรงขึ้น" (Minimize Flare-ups): สังเกตอาการ 24-48 ชั่วโมงหลังออกกำลังกาย

    🔹มีความก้าวหน้าอย่างค่อยเป็นค่อยไป (Gradual Progression): เพิ่มความท้าทายทีละน้อยเมื่อร่างกายพร้อม

   🔸ความคาดหวัง: การฟื้นฟูไม่ใช่กราฟเส้นตรง อาจมีวันที่ดีขึ้นและวันที่แย่ลงสลับกันไป (Ups and downs are expected) เป็นเรื่องปกติครับ สิ่งสำคัญคือแนวโน้มในระยะยาวที่ดีขึ้น

❤️ เคสตัวอย่างจากคลินิก (การใช้ Pain Monitoring ใน Tennis Elbow)

พนักงานออฟฟิศ  อายุ 45 ปี มาด้วยอาการปวดข้อศอกด้านนอก (Lateral Elbow Tendinopathy หรือ Tennis Elbow) เรื้อรัง 6 เดือน ปวดมากเวลาใช้เมาส์นานๆ, ยกของหนัก, หรือบิดผ้า เคยไปนวดและพักใช้งานก็ดีขึ้นชั่วคราว แต่พอกลับไปทำงานก็ปวดเหมือนเดิม จนเริ่มรู้สึกกลัวการใช้งานแขนข้างนั้น และรู้สึกว่าแรงบีบมือลดลง

มาปรึกษาที่คลินิก นอกจากการตรวจร่างกายยืนยันภาวะ Tennis Elbow (กดเจ็บจุดเกาะเอ็น, Cozen's test positive) เราได้ประเมินเพิ่มเติมด้วยหลัก NKT/NMI พบว่าคนไข้มีรูปแบบที่ กล้ามเนื้อกระดกข้อมือ (Wrist Extensors) บริเวณข้อศอกทำงานหนักและตึงตัวมาก (Facilitated) อาจเพื่อชดเชย กล้ามเนื้อรอบสะบักและหัวไหล่ (Scapular Stabilizers / External Rotators) ที่ทำงานได้ไม่เต็มที่ (Inhibited) ซึ่งส่งผลต่อการควบคุมแขนโดยรวมและเพิ่มภาระที่ข้อศอก

❤️แผนการรักษาจึงเป็นการผสมผสาน:

 ✅Pain Education & Load Management:

  🔹อธิบายเรื่อง Tendinopathy และกลไกความปวด (ปวดไม่ได้แปลว่าเอ็นเสียหายเสมอไป)

  🔹สอนหลักการ "สัญญาณไฟจราจร" (Traffic Light System) ในการสังเกตอาการปวด (0-10)

  🔹แนะนำการปรับท่าทางการทำงาน, การใช้เมาส์ ergonomic, การยกของให้ถูกวิธี

  🔹แนะนำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้ปวดในระดับ ไฟแดง  (>5-6/10) ชั่วคราว

 ✅Manual Therapy and Corrective Exercise (NKT/NMI):

   🔹ใช้เทคนิค Manual Release คลาย กล้ามเนื้อกระดกข้อมือ ที่ตึงตัว (Facilitated)

   🔹กระตุ้น (Activate) กล้ามเนื้อรอบสะบัก/หัวไหล่ ที่ทำงานน้อย (Inhibited) เช่น ท่า External Rotation with band, Scapular retraction exercises

 ✅Progressive Loading Exercise (สำหรับเอ็นข้อศอก โดยใช้ Pain Monitoring):

   🔹ระยะเริ่มต้น (เช่น สัปดาห์ 1-3 / เมื่อปวดยังค่อนข้างง่าย): เน้น Isometrics เพื่อลดปวด - ฝึกเกร็งกระดกข้อมือค้างไว้ในท่าที่ไม่ปวด หรือปวดไม่เกิน ไฟเหลือง  (≤ 4-5/10) เช่น กำลูกบอลยางเบาๆ ค้างไว้, เกร็งต้านมือตัวเองเบาๆ ค้างไว้ 30-45 วินาที ทำซ้ำหลายๆ ครั้งต่อวัน

   🔹ระยะกลาง (เช่น สัปดาห์ 4-8 / เมื่อ Isometrics ไม่ปวดแล้ว): เริ่ม Isotonics เบาๆ - กระดกข้อมือขึ้นลงช้าๆ ต้านแรงยางยืดเบาๆ หรือดัมเบล 0.5-1 กก. ทำ 10-15 ครั้ง 2-3 เซ็ต ทำวันเว้นวัน โดยควบคุมให้ปวดไม่เกิน ไฟเหลือง

   🔹ระยะท้าย (เช่น สัปดาห์ 9-12+ / เมื่อทำ Isotonics เบาๆ ได้ดี): เพิ่มความหนัก Isotonics (เพิ่มแรงต้านยางยืด/น้ำหนักดัมเบล) และเริ่ม ฝึกกิจกรรมจำลอง เช่น ฝึกบิดผ้าเบาๆ, ฝึกถือของน้ำหนักน้อยๆ โดยยังคงใช้หลัก Pain Monitoring  อย่างสม่ำเสมอ

❤️ผลลัพธ์หลังการรักษา:

 ✅อาการปวดข้อศอกลดลงอย่างชัดเจน สามารถกลับไปทำงาน ใช้เมาส์ได้นานขึ้นโดยปวดน้อยลงมาก

 ✅แรงบีบมือและความมั่นใจในการใช้งานแขนเพิ่มขึ้น

 ✅แม้ว่าถ้าไปทำ Ultrasound ซ้ำ เอ็นอาจจะยังไม่ได้ดู "ปกติ" 100%

❤️ข้อสังเกต: ความสำเร็จนี้เกิดจากการที่คนไข้เข้าใจและ "ไม่กลัว" ที่จะออกกำลังกายในระดับความปวดที่ "ทนไหว" (ไฟเหลือง ) ตามคำแนะนำ และ "ไม่ฝืน" ทำจนเกิดอาการ "ที่รุนแรงขึ้น" (ไฟแดง ) การ Load เอ็นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับการแก้ปัญหาที่กล้ามเนื้อส่วนอื่น (NKT/NMI) ช่วยให้ระบบประสาทลดความไวลง และเอ็นค่อยๆ ปรับตัวรับภาระได้ดีขึ้นครับ!

❤️ ข้อคิด:

การจัดการกับการออกกำลังกายเมื่อมีอาการปวด เป็นเรื่อง "สีเทา" ที่ต้องอาศัยการสังเกตและปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลครับ ไม่จำเป็นต้อง "กลัว" ความปวดเล็กๆ น้อยๆ (0-3/10) จนไม่กล้าขยับ แต่ก็ไม่ควร "ฝืน" ความปวดที่รุนแรง ( >5-6/10) จนร่างกายส่งสัญญาณไฟแดง

การหา "จุดที่เหมาะสม" (Sweet Spot) หรือโซนไฟเหลือง  (ปวด 4-5/10 ที่ควบคุมได้และไม่แย่ลง) ที่เราสามารถกระตุ้นร่างกายได้โดยไม่ทำให้อาการแย่ลงในระยะยาว คือกุญแจสำคัญของการฟื้นฟูครับ

เช่น ถ้าคุณวิ่งแล้วเริ่มปวดเข่าระดับ 3/10 วิ่งต่อไปอีกหน่อยก็ยัง 3-4/10 พอหยุดวิ่งอาการก็ลดลง พรุ่งนี้เช้าตื่นมาก็ปกติ แบบนี้อาจจะยังวิ่งในระดับนี้ต่อไปได้ แต่ถ้าวิ่งไปแล้วปวดพุ่งไป 7/10 จนต้องหยุดวิ่ง และพรุ่งนี้เช้าเข่ายังระบมอยู่ แบบนี้คือสัญญาณว่า Load อาจจะหนักเกินไป ควรปรับลดลงในครั้งต่อไปครับ  

❤️References

 Hickey, J. T., et al. (2020). J Orthop Sports Phys Ther, 50(2), 91-103.

 Silbernagel KG, et al. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906.