😊 Dr. W EP. 208: "สะบักยึด... มีอยู่จริง หรือเราแค่ 'คิดไปเอง'?"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! สำหรับนักกายภาพบำบัดและผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวทุกคน เราน่าจะคุ้นเคยกับการประเมิน "การเคลื่อนไหวของสะบัก (Scapular Kinematics)" เป็นอย่างดี เรามักจะถูกสอนให้มองหารูปแบบที่ "ผิดปกติ" หรือที่เรียกว่า "Scapular Dyskinesis" และเชื่อกันว่ามันเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดและคงอยู่ของ อาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับเส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่ (Rotator Cuff-Related Shoulder Pain - RCRSP) ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด (Lewis, 2016)

ความเชื่อดั้งเดิมที่อยู่ในตำรา (The "Textbook" Beliefs):

➡️ The "Setting Phase": เราเคยเชื่อกันว่าในช่วง 30 องศาแรกของการกางแขน หรือ 60 องศาแรกของการยกแขนไปข้างหน้า กระดูกสะบักควรจะ "อยู่นิ่งๆ" ก่อน แล้วค่อยเริ่มหมุนขึ้น (Inman et al., 1944)

➡️ The 3:1 Rhythm: เราเคยถูกสอนว่าจังหวะการเคลื่อนไหวของข้อไหล่กับสะบัก (Scapulohumeral Rhythm - SHR) ควรจะมีอัตราส่วนคงที่ที่ 3:1 (คือแขนขยับ 3 องศา สะบักขยับ 1 องศา)

แต่... หลักฐานงานวิจัยที่ผ่านมาเกี่ยวกับเรื่องนี้กลับมีความ ขัดแย้งกันอย่างมาก บางงานวิจัยก็บอกว่าคนปวดไหล่มีการหมุนสะบักขึ้น (Upward rotation) น้อยลงจริง แต่บางงานวิจัยก็ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน (Ludewig & Cook, 2000; Hogan et al., 2020) ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นเพราะข้อจำกัดทางเทคนิคการวัดในอดีต

ล่าสุด! มี งานวิจัยทบทวนวรรณกรรมโดย Fernández-Matías และคณะ (2025) ที่ได้ทำการสังเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยคุณภาพสูงที่ใช้เทคโนโลยีการติดตามการเคลื่อนไหวแบบ 3 มิติที่แม่นยำ (เช่น Bone pins, Fluoroscopy, CT) เพื่อมาตอบคำถามนี้ให้ชัดเจนยิ่งขึ้นครับ!

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - ค้นหาความจริงเรื่องการเคลื่อนไหวของสะบัก (Fernández-Matías et al., 2025)

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อทำความเข้าใจถึง "ความหลากหลายที่เป็นปกติ (Normal variability)" ของการเคลื่อนไหวสะบัก

เพื่อทดสอบความเชื่อดั้งเดิมทางชีวกลศาสตร์ (เช่น Setting phase, 3:1 ratio)

และเพื่อดูว่ามีความแตกต่างที่ "สม่ำเสมอและชัดเจน" ระหว่างกลุ่มคนที่มีอาการปวดไหล่ (RCRSP) กับกลุ่มคนที่ไม่มีอาการหรือไม่

📊 ผลลัพธ์... เตรียมพบกับความจริงที่อาจเปลี่ยนความคิดคุณ! (The Surprising Results)

➡️ 1. ในกลุ่มคนสุขภาพดีที่ "ไม่มี" อาการปวด (Healthy Individuals):

⭐ "ความปกติ" คือ "ความหลากหลาย"! (Variability IS the Norm!)

ในท่ายืนพักเฉยๆ (At rest) พบว่าตำแหน่งของสะบักมีความ หลากหลายสูงมาก ในแต่ละบุคคล (เช่น Upward rotation อยู่ระหว่าง 1°–11.6°, Internal rotation อยู่ระหว่าง 26.8°–39.1°)

⭐ ทลายความเชื่อเรื่อง "Setting Phase":

ไม่พบหลักฐานใดๆ ที่สนับสนุนว่ามี "Setting phase" อยู่จริง! ผลการศึกษาชี้ว่า สะบักเริ่มเคลื่อนที่ไปในทิศทางหมุนขึ้น (Upward rotation) และเอียงไปด้านหลัง (Posterior tilt) "ตั้งแต่เริ่ม" ยกแขนเลย

⭐ ทลายความเชื่อเรื่อง "3:1 Rhythm":

พบว่าอัตราส่วน Scapulohumeral rhythm (SHR) ไม่ได้คงที่ที่ 3:1 แต่มีความ เปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ ตลอดช่วงการเคลื่อนไหว และมีค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 2.63:1 ถึง 3.33:1

➡️ 2. เมื่อเปรียบเทียบกลุ่มคน "ปวดไหล่ (RCRSP)" กับ "ไม่ปวด":

⭐ แทบ "ไม่แตกต่าง" กันอย่างมีความหมายทางคลินิก! (NO Clinically Meaningful Difference!)

แม้จะพบว่ากลุ่ม RCRSP มีแนวโน้มที่จะมี Upward rotation น้อยลงเล็กน้อย (-6.1°) และ Internal rotation มากขึ้นเล็กน้อย (+4.2°) ในท่าพัก แต่ความแตกต่างเหล่านี้ น้อยมากและตกอยู่ในช่วงความแปรปรวนที่กว้าง ของคนปกติ ทำให้ ไม่สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยแยกแยะในทางคลินิกได้

ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน ของการเคลื่อนไหวในทิศทาง Posterior tilt

ที่สำคัญคือ ความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยรวมอยู่ในระดับ "ต่ำมาก (Very low certainty)" ตามเกณฑ์ GRADE

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ หยุดไล่ตามหา "สะบักที่สมบูรณ์แบบ"! (Stop Chasing the "Perfect" Scapula!)

งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานที่ดีมากที่ชี้ให้เห็นว่า การเคลื่อนไหวของสะบักในคนปกติมีความหลากหลายสูงมาก การพยายาม "แก้ไข" การเคลื่อนไหวของสะบักของผู้ป่วยให้ตรงตาม "ตำรา" อาจจะเป็นการ "ไล่ตามจับผี"

➡️ Scapular Dyskinesis... อาจเป็นแค่ "ความแปรปรวน" ไม่ใช่ "พยาธิสภาพ"

สิ่งที่เราเคยเรียกว่า "Dyskinesis" หรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เมื่อมองผ่านเลนส์ของงานวิจัยนี้ มันอาจจะเป็นเพียงแค่ "ความหลากหลายที่เป็นปกติ (Normal variability)" ของบุคคลคนนั้นก็ได้

ดังนั้น การที่เราเห็นสะบักของผู้ป่วยขยับ "ไม่สวย" ไม่ได้หมายความว่านั่นคือ "สาเหตุ" ของอาการปวดของเขาเสมอไป

➡️ ท้าทายการประเมินด้วยสายตา:

ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า มันเป็นเรื่องที่ "ยากมาก" ที่เราจะสามารถตรวจจับรูปแบบการเคลื่อนไหวที่ "ผิดปกติจริงๆ" ได้ด้วยการสังเกตทางคลินิกเพียงอย่างเดียว เนื่องจากช่วงของความปกติมันกว้างมาก

➡️ เปลี่ยนโฟกัส: จาก "แก้ไขฟอร์ม" สู่ "สร้างความแข็งแรงและทนทาน"

แทนที่เราจะหมกมุ่นกับการพยายาม "แก้ไข" ให้การเคลื่อนไหวของสะบักดู "สวยงาม" เราอาจจะต้องเปลี่ยนโฟกัสไปที่สิ่งที่สำคัญกว่า นั่นก็คือ:

- การเสริมสร้างความแข็งแรงและความทนทาน (Strength & Capacity) ของกล้ามเนื้อรอบๆ สะบักและข้อไหล่

- การค่อยๆ เพิ่มภาระงาน (Progressive Loading) ให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำกิจกรรมที่ต้องการได้โดยไม่เจ็บ

- การให้ความรู้ (Education) เพื่อลดความกลัวต่อการเคลื่อนไหว

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อการพยายาม 'แก้ไข' สะบักที่ 'ยึด'... ทำให้ยิ่งปวด ✨

คุณแนน อายุ 38 ปี เป็นครูสอนโยคะ มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยปัญหา ปวดไหล่ขวาเรื้อรัง

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณแนนเล่าว่า: "ปวดไหล่ขวาด้านหน้ามาเป็นปีแล้วค่ะ โดยเฉพาะเวลาทำท่าที่ต้องยกแขนสูงๆ เช่น ท่าสุนัขยืดลง (Downward-Facing Dog) หรือท่ายกแขนไหว้พระอาทิตย์ จะรู้สึกปวดแปล๊บๆ เหมือนมีอะไรหนีบอยู่ข้างในค่ะ"

ประเด็นสำคัญ (History of Misdiagnosis & Failed Treatments): "เคยไปทำกายภาพฯ มาก่อนค่ะ เขาบอกว่าหนูมีภาวะ 'สะบักยึด' หรือ 'Scapular Dyskinesis' เขาบอกว่าเวลาหนูยกแขน สะบักข้างขวามันขยับไม่สวยเหมือนข้างซ้าย เขาเลยให้พยายาม 'เกร็ง' และ 'ควบคุม' ให้สะบักมันเคลื่อนที่ให้ 'ถูกต้อง' ตลอดเวลาเวลาสอนหรือฝึกโยคะ แต่กลายเป็นว่า ยิ่งพยายามโฟกัส ยิ่งเกร็ง ยิ่งรู้สึกปวดมากขึ้น ค่ะ ตอนนี้เลยกลัวการยกแขนไปเลย"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

Movement Observation: เมื่อให้คุณแนนลองยกแขนขึ้นช้าๆ สังเกตเห็นว่าการเคลื่อนไหวของสะบักข้างขวาดู "ไม่ราบรื่น" และมีการยักไหล่ (Shrugging) ช่วยเล็กน้อย ซึ่งก็คือลักษณะที่อาจจะถูกเรียกว่า "Dyskinesis"

Special Tests: มีอาการปวดเมื่อทำท่าที่ทดสอบการหนีบของเส้นเอ็นใต้ปุ่มหัวไหล่ (Impingement tests)

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อที่ช่วยในการหมุนสะบักขึ้นและสร้างความมั่นคง เช่น Serratus Anterior และ Lower Trapezius ข้างขวา ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

ในขณะที่กล้ามเนื้อบ่าส่วนบน (Upper Trapezius) และ Levator Scapulae ทำงานหนักและตึงตัวมากเกินไป (Facilitated/Compensating)

แผนการรักษา (Intervention Plan - เน้นการ "ทลายความเชื่อ" และฟื้นฟู Function):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - สำคัญที่สุด!

ทลายความเชื่อเรื่อง 'Scapular Dyskinesis':

Dr W: "คุณแนนครับ จากการตรวจอย่างละเอียด และจากงานวิจัยใหม่ล่าสุดเลยนะครับ (Fernández-Matías et al., 2025) การที่สะบักของเราสองข้างขยับไม่เหมือนกันเป๊ะๆ หรือดูไม่ 'สวยงาม' ตามตำรา ถือเป็นเรื่องปกติมากๆ ครับ"

The "Aha!" Moment: "จริงๆ แล้ว 'ความปกติ' ของคนเราคือ 'ความหลากหลาย' ครับ การที่คุณแนนพยายาม 'บังคับ' หรือ 'เกร็ง' ให้สะบักมันเคลื่อนที่ในรูปแบบที่ 'สมบูรณ์แบบ' ที่เราคิดไปเอง มันกลับเป็นการสร้างความตึงตัวที่ไม่จำเป็น และอาจจะเป็นสาเหตุที่ทำให้อาการปวดของคุณแนนแย่ลงเสียเองครับ"

เปลี่ยนมุมมองการรักษา:

"ดังนั้น เป้าหมายของเราในวันนี้จะไม่ใช่การไป 'แก้ไขฟอร์ม' การขยับของสะบักครับ แต่คือการ 'สร้างความแข็งแรงและความทนทาน' ให้กับกล้ามเนื้อรอบๆ สะบักทั้งหมด เมื่อกล้ามเนื้อที่ควรจะทำงานมันแข็งแรงและทำงานได้ดีขึ้น รูปแบบการเคลื่อนไหวที่มีประสิทธิภาพสำหรับ 'ร่างกายของคุณแนนเอง' มันจะเกิดขึ้นมาโดยอัตโนมัติ โดยที่เราไม่ต้องไปเกร็งบังคับมันเลยครับ"

📈 2. Load Management:

แนะนำให้ปรับเปลี่ยนท่าโยคะที่กระตุ้นอาการปวดรุนแรงชั่วคราว เช่น ลดความลึกของท่า Downward-Facing Dog หรือใช้บล็อกช่วย

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อ Upper Trapezius และ Levator Scapulae ที่ทำงานหนักเกินไป

Activate: "ปลุก" การทำงานของกล้ามเนื้อ Serratus Anterior และ Lower Trapezius ที่ "หลับ" อยู่ ด้วยท่าออกกำลังกายที่เน้นการควบคุมที่ดี

💪 4. Progressive Strengthening Program (โปรแกรมเสริมความแข็งแรงแบบค่อยเป็นค่อยไป):

Phase 1 (Activation & Motor Control):

เริ่มต้นด้วยท่าที่เน้นการกระตุ้นกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงโดยเฉพาะ เช่น Serratus punches with band, Prone "Y" and "T" raises

Phase 2 (Building Capacity):

เมื่อกล้ามเนื้อเริ่มทำงานได้ดีขึ้น ค่อยๆ เพิ่มความท้าทายด้วยท่าที่ต้องรับน้ำหนักมากขึ้น

เช่น ท่า Rows, Overhead presses, Wall slides โดย ไม่เน้น ที่ "ฟอร์มต้องเป๊ะ" แต่เน้นที่ "การเคลื่อนไหวที่ราบรื่นและไม่เจ็บปวด"

เป้าหมายคือการค่อยๆ เพิ่มความสามารถในการรับภาระ (Capacity) ของระบบไหล่ทั้งหมด

ผลลัพธ์ (Outcome):

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดคือทัศนคติ: คุณแนนเลิกกังวลและหมกมุ่นกับการพยายาม "ควบคุม" สะบักของตัวเอง เขากลับมาเคลื่อนไหวได้อย่างเป็นธรรมชาติและมั่นใจมากขึ้น

เมื่อความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อถูกแก้ไข (กล้ามเนื้อที่ควรทำงานแข็งแรงขึ้น) และเธอเลิกเกร็งโดยไม่จำเป็น อาการปวดเวลาทำท่าโยคะก็ลดลงอย่างมาก

คุณแนนมีความเข้าใจในร่างกายของตัวเองมากขึ้น และเรียนรู้ว่าการสร้าง "ความแข็งแรงที่ใช้งานได้จริง" สำคัญกว่าการไล่ตาม "ความสมบูรณ์แบบทางทฤษฎี"

ข้อสังเกต: เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการนำความรู้จากงานวิจัยใหม่ๆ มาใช้ในการทำ Pain Science Education สามารถ "ปลดล็อค" ผู้ป่วยออกจากวงจรความกลัวและการรักษาที่ไม่ได้ผลได้อย่างไร การเปลี่ยนโฟกัสจากการ "แก้ไข Dyskinesis" ไปสู่การ "สร้าง Strength & Capacity" คือกุญแจสำคัญในการฟื้นฟู RCRSP ที่ประสบความสำเร็จครับ!

📖 References:

➡️ Fernández-Matías, R., Ballesteros-Frutos, J., Gallardo-Zamora, P., et al. (2025). Scapular kinematics variability in individuals with and without rotator cuff-related shoulder pain: A systematic review with multilevel meta-regression. Brazilian Journal of Physical Therapy, 29, 101261.

➡️ Lewis, J. (2016). Rotator cuff related shoulder pain: assessment, management and uncertainties. Manual Therapy, 23, 57–68.

➡️ Ludewig, P. M., & Cook, T. M. (2000). Alterations in shoulder kinematics in people with symptoms of shoulder impingement. Physical Therapy, 80(3), 276–291.

➡️ Hogan, C., Corbett, J. A., Ashton, S., et al. (2020). Scapular dyskinesis is not an isolated risk factor for shoulder injury in athletes: A systematic review and meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 49(10), 2843–2853.

➡️ Inman, V. T., Saunders, J. B., & Abbott, L. C. (1944). Observations on the function of the shoulder joint. The Journal of Bone and Joint Surgery, 26(1), 1-30.

➡️ de Groot, J. H., & Brand, R. (2001). A three-dimensional regression model of the shoulder rhythm. Clinical Biomechanics, 16(9), 735–743.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe