😊 Dr. W EP. 194: "ปวดเข่าหน้า (PFPS)... แต่ต้นตออาจเป็น 'เส้นประสาท'? 🤔 มาดูบทบาทของ Femoral Nerve"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการปวดเข่าด้านหน้า (PFPS) เป็นภาวะที่สร้างความรำคาญใจอย่างมาก ลักษณะเด่นคือมีอาการปวดตื้อๆ บริเวณด้านหน้า, รอบๆ, หรือใต้ลูกสะบ้า โดยที่มักจะตรวจไม่พบความเสียหายของโครงสร้างที่ชัดเจน (Gaitonde et al., 2019)

ตามความเข้าใจดั้งเดิม เรามักจะอธิบายว่า PFPS เกิดจาก ปัจจัยทางชีวกลศาสตร์ (Biomechanical abnormalities) เช่น แนวของลูกสะบ้าที่ไม่ดี, กล้ามเนื้อสะโพกหรือต้นขาอ่อนแรง, หรือการใช้งานที่มากเกินไป (Overuse) (Lankhorst et al., 2012; Neal et al., 2019)

แต่ในระยะหลัง เริ่มมีแนวคิดใหม่ๆ ที่เสนอว่าในผู้ป่วยบางกลุ่ม อาจจะมี ปัจจัยทางระบบประสาท (Neurogenic contribution) เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย โดยเส้นประสาทที่ตกเป็นผู้ต้องสงสัยก็คือ "Femoral Nerve" ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่ให้ความรู้สึกบริเวณต้นขาด้านหน้าและโครงสร้างรอบๆ ข้อเข่านั่นเองครับ (Nee & Butler, 2006)

ล่าสุด มีงานวิจัยโดย Zamani และคณะ (2025) ที่ได้ทำการศึกษาเพื่อตอบคำถามนี้โดยเฉพาะเลยครับ!

🧐 เส้นประสาท Femoral เกี่ยวอะไรกับอาการปวดเข่า? (The Femoral Nerve & The Knee Connection)

➡️ ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าเส้นประสาทก็เหมือนสายไฟครับ มันต้องสามารถ "เคลื่อนไหว, ยืด, และเลื่อน (Slide and Glide)" ได้อย่างอิสระไปพร้อมๆ กับการเคลื่อนไหวของร่างกาย

➡️ หากเส้นประสาทเกิดการ "ติดขัด" หรือมีความ "ไวต่อการกระตุ้นเชิงกล (Heightened mechanosensitivity)" มากขึ้น มันก็จะส่งสัญญาณความเจ็บปวดออกมาได้ง่ายเมื่อถูกยืดหรือกดทับ แม้ว่าจะไม่ได้มีการบาดเจ็บหรือเสียหายที่ตัวเส้นประสาทโดยตรงก็ตาม

➡️ เนื่องจากเส้นประสาท Femoral ทอดตัวผ่านบริเวณด้านหน้าของสะโพกและต้นขาลงมาที่เข่า มันจึงสามารถถูกระคายเคืองได้จากการเคลื่อนไหวต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ PFPS เช่น การงอเข่าลึกๆ หรือการตึงตัวของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - ค้นหาส่วนประกอบทางระบบประสาท (Zamani et al., 2025)

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อประเมินหา "ความชุก (Prevalence)" หรือดูว่ามีผู้ป่วย PFPS กี่เปอร์เซ็นต์ที่มีภาวะความไวของเส้นประสาท Femoral ที่ผิดปกติ และดูว่ามันมีความสัมพันธ์กับอาการทางคลินิกอื่นๆ หรือไม่

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

ผู้เข้าร่วม 100 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PFPS ข้างเดียว (มีอาการนานกว่า 3 เดือน, ปวดระดับปานกลาง)

➡️ How did they test it? (เขาทดสอบอย่างไร?):

นักวิจัยใช้ท่าทดสอบทาง Neurodynamics 2 ท่าหลักๆ เพื่อประเมินความไวของเส้นประสาท Femoral:

⭐ 1. Prone Knee Bending (PKB) Test (Figure 1): ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ แล้วนักกายภาพฯ ค่อยๆ งอเข่าของผู้ป่วยเข้าหาก้น พร้อมกับประคองเชิงกรานไว้ ผลบวก (Positive) คือเมื่อท่านี้สามารถ กระตุ้นให้เกิดอาการปวดบริเวณ "หน้าเข่า" ที่ผู้ป่วยคุ้นเคย ได้

⭐ 2. Femoral Slump Test (FST) (Figure 2): ท่านี้จะมีความจำเพาะต่อเส้นประสาทมากขึ้น โดยให้ผู้ป่วยนอนตะแคง, งอลำตัว, งอสะโพกและเข่า 90 องศา จากนั้นนักกายภาพฯ จะค่อยๆ เหยียดสะโพกไปด้านหลังจนรู้สึกตึง แล้วให้ผู้ป่วย "ก้มคอ (Neck flexion)" และ "เงยคอ (Neck extension)" สลับกัน ผลบวก (Positive) คือเมื่อท่านี้กระตุ้นให้เกิดอาการปวดหน้าเข่า และที่สำคัญคืออาการปวดนั้น "เปลี่ยนแปลงตามการขยับคอ" (เช่น ปวดมากขึ้นเมื่อก้มคอ และปวดน้อยลงเมื่อเงยคอ) การที่ขยับคอแล้วส่งผลถึงเข่า เป็นการยืนยันที่ค่อนข้างดีว่ามีความเชื่อมโยงทางระบบประสาท

📊 ผลลัพธ์... พบความเชื่อมโยงที่สำคัญ! (The Results! A Significant Finding)

➡️ Prevalence (ความชุก):

พบว่าผู้ป่วย PFPS มีผลตรวจ FST เป็นบวกถึง 25% และมีผลตรวจ PKB เป็นบวกถึง 36%!

นี่เป็นตัวเลขที่สูงมากครับ! มันบ่งชี้ว่า ผู้ป่วย PFPS อย่างน้อย 1 ใน 4 ถึง 1 ใน 3 คน อาจจะมีส่วนประกอบของปัญหาที่มาจาก "เส้นประสาท" ร่วมด้วย ไม่ใช่แค่เรื่องกล้ามเนื้อและชีวกลศาสตร์เพียงอย่างเดียว

➡️ Associations (ความสัมพันธ์กับอาการ):

ผลตรวจ PKB ที่เป็นบวก มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับ:

ระดับความเจ็บปวดที่สูงกว่า (Higher pain intensity)

สมรรถภาพการใช้งานที่ต่ำกว่า (Lower functional ability)

การตึงตัวของกล้ามเนื้อ Rectus Femoris (ที่ตรวจด้วย Thomas test)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ PFPS ไม่ใช่แค่เรื่องชีวกลศาสตร์เสมอไป (PFPS is Not Just Biomechanics):

งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานที่ชี้ว่าสำหรับผู้ป่วย PFPS กลุ่มหนึ่ง เราต้องมองให้กว้างกว่าแค่เรื่องกล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงหรือแนวเข่าไม่ดี แต่ต้องพิจารณาถึงบทบาทของ "ระบบประสาท" ด้วย

➡️ การเลือกใช้ท่าตรวจที่เหมาะสม (Choosing the Right Test):

PKB Test: เป็นท่าที่ทำได้ง่ายและมีความไว (Sensitive) สูงกว่า แต่อาจจะถูกรบกวน (Confounded) จากความตึงตัวของกล้ามเนื้อ Rectus Femoris ได้ (เพราะท่านี้ก็เป็นการยืด RF ไปด้วย) ผลบวกอาจจะทำให้เรา "สงสัย" แต่ยังไม่สามารถ "ฟันธง" ได้

FST (Femoral Slump Test): เป็นท่าที่มี ความจำเพาะ (Specific) ต่อเส้นประสาทมากกว่า เพราะมีการทำ "Structural Differentiation" หรือการแยกโครงสร้างโดยใช้การขยับคอ ถ้าการขยับคอสามารถเปลี่ยนแปลงอาการปวดที่เข่าได้ แสดงว่าเป็นหลักฐานที่ค่อนข้างดีว่าระบบประสาทมีส่วนเกี่ยวข้อง

คำแนะนำ: ควรใช้ท่าตรวจทั้งสองอย่างประกอบกันในการประเมินทางคลินิก

➡️ นัยยะสำคัญต่อการรักษา (Clinical Implications):

สำหรับนักกายภาพบำบัด การตรวจ Neurodynamics ควรจะถูกนำเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินผู้ป่วย PFPS เป็นมาตรฐาน

ถ้าผู้ป่วยมีผลตรวจเป็นบวก แผนการรักษาจะต้องถูกปรับเปลี่ยน! ไม่ใช่แค่การมุ่งเน้นไปที่การเสริมสร้างความแข็งแรงของ Quadriceps/Glutes เพียงอย่างเดียว

การรักษาควรจะรวมเอาเทคนิค "Neurodynamic Mobilization" (เช่น Nerve gliding/flossing) สำหรับเส้นประสาท Femoral เข้าไปด้วย เพื่อช่วยลดความไวต่อการกระตุ้นของเส้นประสาท และช่วยให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น

➡️ อนาคต: งานวิจัยนี้เปิดประตูไปสู่การศึกษาในอนาคตเพื่อดูว่าผู้ป่วย PFPS ที่มีผลตรวจ Neurodynamic เป็นบวก จะตอบสนองต่อการรักษาที่รวมเอาเทคนิค Neural mobilization เข้าไปได้ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาตามแนวทางชีวกลศาสตร์แบบดั้งเดิมเพียงอย่างเดียวหรือไม่ (ซึ่งมีงานวิจัยเบื้องต้นสนับสนุนแนวคิดนี้แล้ว - Huang et al., 2015; Cuenca-Martínez et al., 2022)

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดเข่าหน้า... เมื่อออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงแล้วยังไม่หายขาด ✨

คุณจูน อายุ 30 ปี เป็นผู้ที่รักการออกกำลังกาย ชอบเข้าคลาสฟิตเนสต่างๆ และเดินป่าในช่วงวันหยุด มาที่คลินิก ด้วยอาการ ปวดตื้อๆ บริเวณหน้าเข่าข้างขวา มานานกว่า 4 เดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณจูนเล่าว่า: "หนูมีอาการปวดหน้าเข่าขวาค่ะ โดยเฉพาะเวลาทำท่าสควอท, ลันจ์, หรือเวลาเดินลงเขาจะปวดมาก นั่งทำงานนานๆ ก็ปวดค่ะ"

ประเด็นสำคัญ: "หนูไปทำกายภาพบำบัดมาแล้วค่ะ เน้นท่าบริหารก้นกับต้นขาเยอะมาก (Glute and Quad strengthening) ทำมา 2 เดือนแล้ว มันก็ดีขึ้นนิดหน่อยค่ะ แต่พอจะกลับไปเข้าคลาสฟิตเนสหรือเดินลงเขาเยอะๆ ก็ยังปวดอยู่ดี รู้สึกเหมือนมันมีอะไรตึงๆ รั้งๆ ที่หน้าขาตลอดเวลา ไม่หายสักที"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

มีอาการปวดเมื่อกดบริเวณขอบของลูกสะบ้า และเมื่อทำท่าที่ต้องใช้แรงกดที่ข้อเข่าด้านหน้า เช่น ท่าสควอท หรือก้าวลงบันได

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ: เมื่อทดสอบกำลังกล้ามเนื้อสะโพก (Glutes) และต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) พบว่า มีความแข็งแรงอยู่ในเกณฑ์ที่ดีมาก (Grade 5/5) ซึ่งเป็นผลมาจากการที่เธอได้ไปทำกายภาพฯ มาก่อนแล้ว

➡️ The Clinical Pivot (จุดเปลี่ยนในการประเมิน):

เมื่อเห็นว่าความแข็งแรงของกล้ามเนื้อไม่ใช่ปัญหาหลักแล้ว จึงสงสัยว่าอาจจะมีปัจจัยอื่นซ่อนอยู่ นั่นก็คือ "ระบบประสาท"

Neurodynamic Testing (ตามหลักของ Zamani et al.):

Prone Knee Bend (PKB) Test: เมื่อให้คุณจูนนอนคว่ำแล้วงอเข่าเข้าหาก้น พบว่าสามารถ กระตุ้นอาการปวดตึงที่หน้าขาและหน้าเข่าที่เธอคุ้นเคยได้ -> PKB Test is Positive!

Femoral Slump Test (FST) - ท่าตรวจที่สำคัญที่สุด:

จัดท่าคุณจูนในท่านอนตะแคงซ้าย งอลำตัวและสะโพก/เข่าขวา จากนั้นค่อยๆ เหยียดสะโพกขวาไปด้านหลังจนคุณจูนรู้สึกตึงที่หน้าขาและมีอาการปวดที่เข่า

Structural Differentiation:

Dr W "โอเคครับคุณจูน ตอนนี้รู้สึกตึงๆ ที่หน้าขาใช่ไหมครับ ลองค่อยๆ ก้มคอ มาครับ"

คุณจูน: "อุ๊ย! ตึงขึ้นค่ะ! รู้สึกรั้งที่เข่ามากขึ้น"

Dr W "ดีครับ ทีนี้ค่อยๆ เงยคอ ขึ้นมองเพดานครับ"

คุณจูน: "เอ๊ะ... มันเบาลงค่ะ!"

การที่ การขยับ "คอ" สามารถเปลี่ยนแปลงอาการปวดที่ "เข่า" ได้ เป็นการยืนยันที่ชัดเจนมากว่า ระบบประสาท (เส้นประสาท Femoral) มีส่วนเกี่ยวข้อง กับอาการปวดของคุณจูน -> FST is clearly positive!

แผนการรักษาที่เปลี่ยนไป (Revised Treatment Plan - เน้นการดูแลเส้นประสาท):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - สร้างความเข้าใจใหม่:

The "Aha!" Moment: อธิบายผลการตรวจให้คุณจูนฟัง: "คุณจูนครับ ที่ผ่านมาเราเน้นเรื่องกล้ามเนื้อ ซึ่งก็ทำให้คุณจูนแข็งแรงขึ้นดีมากครับ แต่ที่อาการยังไม่หายขาด เพราะดูเหมือนว่า 'ผู้ร้ายตัวจริง' อีกคนคือ 'เส้นประสาท' ครับ"

ใช้อุปมาอุปไมย: "เส้นประสาท Femoral ของเรามันเหมือนสายไฟที่วิ่งผ่านหน้าขาลงไปที่เข่าครับ ตอนนี้มันอาจจะไม่ได้ 'เสียหาย' แต่มัน 'ไวต่อความรู้สึก (Sensitive)' เป็นพิเศษ มันไม่ชอบให้ถูกดึงหรือยืดแรงๆ ครับ ท่าที่เราทำเมื่อกี้ที่ขยับคอแล้วเข่าดีขึ้น/แย่ลง มันยืนยันเลยว่าระบบประสาทมันเชื่อมถึงกันหมด"

ปรับเปลี่ยนเป้าหมาย: "ดังนั้น นอกจากจะทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงแล้ว เราต้องทำให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น' เข้าไปด้วยครับ"

การให้ความรู้นี้ช่วยให้คุณจูนเข้าใจว่าทำไมการฝึกความแข็งแรงอย่างเดียวถึงยังไม่เพียงพอ และเห็นหนทางในการฟื้นฟูที่ชัดเจนขึ้น

📈 2. Load Management:

ยังคงแนะนำให้คุณจูนจัดการภาระการออกกำลังกายในคลาสฟิตเนส โดยใช้หลักสัญญาณไฟจราจร (Traffic Light System - EP 80) เพื่อประเมินความหนัก และหลีกเลี่ยงการฝืนทำท่าที่กระตุ้นอาการปวดรุนแรง

🧘‍♀️ 3. Targeted Neurodynamic Intervention (การรักษาที่เน้นเส้นประสาทโดยตรง):

นี่คือหัวใจสำคัญของการรักษาใหม่!

Femoral Nerve Sliders/Gliders: สอนท่า Self-mobilization สำหรับเส้นประสาท Femoral ให้คุณจูนกลับไปทำที่บ้าน

เน้นย้ำว่าเป้าหมายคือ "การเคลื่อนไหว (Movement)" ไม่ใช่ "การยืดให้ตึง (Stretching)"

Dr W "เราจะทำท่าเหมือนกำลัง 'ชักสายไฟ' เบาๆ ให้มันขยับไปมาในปลอกของมันครับ ไม่ใช่การกระชากหรือยืดจนเจ็บ"

ท่านี้มักจะทำในท่านอนตะแคง โดยมีการขยับงอ-เหยียดเข่าสลับกับการก้ม-เงยคออย่างนุ่มนวล

NKT/NMI: หลังจากทำ Nerve glides แล้ว อาจจะทำการกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ Quadriceps อีกครั้ง เพื่อเชื่อมโยงการทำงานของเส้นประสาทที่คล่องตัวขึ้นกับการทำงานของกล้ามเนื้อ

💪 4. Integrate with Strengthening (บูรณาการเข้ากับโปรแกรมเดิม):

ให้คุณจูนยังคงทำโปรแกรมเสริมสร้างความแข็งแรงของ Glutes/Quads ต่อไป แต่ด้วยมุมมองใหม่

แนะนำให้ทำท่า Nerve gliders เป็นส่วนหนึ่งของการวอร์มอัพ ก่อนเริ่มการออกกำลังกาย

คุณจูนอาจจะพบว่าหลังจากทำ Nerve glides แล้ว อาการปวดหรือตึงรั้งขณะทำท่าสควอทหรือลันจ์ลดลงทันที ทำให้สามารถออกกำลังกายได้อย่างมีคุณภาพมากขึ้น

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการ "ตึงรั้ง" ที่หน้าขาที่คุณจูนรู้สึกมาตลอด ค่อยๆ ทุเลาลง

อาการปวดขณะทำท่าสควอท, ลันจ์, หรือเดินลงเขา ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

คุณจูนสามารถกลับไปเข้าคลาสฟิตเนสและเดินป่าที่เธอชอบได้อีกครั้ง โดยมีความมั่นใจและมีเครื่องมือ (Nerve gliding) ในการจัดการกับอาการของตัวเองได้

ที่สำคัญคือ เธอสามารถ ก้าวข้าม Plateau ของการฟื้นฟู ที่การออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงเพียงอย่างเดียวไม่สามารถพาเธอข้ามไปได้

ข้อสังเกต: เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการประเมินที่ครอบคลุม (รวมถึง Neurodynamics) มีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรังและไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบดั้งเดิม การค้นพบและจัดการกับ "ส่วนประกอบทางระบบประสาท" ที่ซ่อนอยู่ สามารถเป็นกุญแจที่ช่วย "ปลดล็อค" การฟื้นฟูและนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นได้อย่างน่าทึ่งครับ!

📖 References :

➡️ Zamani, S., et al. (2025). Neurodynamic Involvement of the Femoral Nerve in Patellofemoral Pain Syndrome: A Cross-Sectional Investigation. Physical Therapy in Sport.

➡️ Lin, P. L., et al. (2014). Neurodynamic responses to the femoral slump test in subjects with and without anterior knee pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 44(5), 350–357.

➡️ Vegstein, K., et al. (2019). Neurodynamic tests for patellofemoral pain syndrome: a pilot study. Chiropractic & Manual Therapies, 27, 10.

➡️ Huang, B. Y., et al. (2015). Predictors for identifying patients with patellofemoral pain syndrome responding to femoral nerve mobilization. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(5), 920–927.

➡️ Cuenca-Martínez, F., et al. (2022). Effects of neural mobilization on pain intensity, disability, and mechanosensitivity in musculoskeletal conditions: an umbrella review with meta–meta-analysis. Physical Therapy, 102(6).

➡️ Nee, R. J., & Butler, D. (2006). Management of peripheral neuropathic pain: Integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Physical Therapy in Sport, 7(1), 36–49.

➡️ Gaitonde, D. Y., Ericksen, A., & Robbins, R. C. (2019). Patellofemoral pain syndrome. American Family Physician, 99(2), 88–94.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe