😊 Dr. W EP. 189: "ไหล่เจ็บเฉียบพลัน... X-ray ปกติ แต่เอ็นอาจขาด? 🧐 2 ท่าตรวจง่ายๆ ช่วยคัดกรอง!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ลองจินตนาการถึงสถานการณ์นี้ดูนะครับ: ผู้ป่วย (โดยเฉพาะวัยกลางคนขึ้นไป) เกิดอุบัติเหตุล้มหรือมีการบาดเจ็บที่หัวไหล่เฉียบพลัน ปวดมากจนต้องไปโรงพยาบาลหรือคลินิก คุณหมอส่งไป X-ray แล้วแจ้งผลว่า "กระดูกไม่หักครับ กลับบ้านได้" พร้อมกับให้ยาแก้ปวดและคำแนะนำให้พักการใช้งาน... แต่เวลาผ่านไป อาการปวดกลับไม่ดีขึ้น แถมยังรู้สึกอ่อนแรง ยกแขนไม่ค่อยจะขึ้น

นี่คือปัญหาที่พบบ่อยมากครับ!

➡️ ปัญหาคือ: "ภาวะเส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่ฉีกขาด (Rotator Cuff Tears)" มักจะถูก "มองข้าม" ไปในระยะเฉียบพลัน เพราะภาพ X-ray ไม่สามารถแสดงให้เห็นความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างเส้นเอ็นได้ (Enger et al., 2018)

➡️ ความท้าทาย: แม้ว่าเราจะมีท่าตรวจร่างกายสำหรับข้อไหล่อยู่มากมาย แต่หลักฐานที่สนับสนุนความแม่นยำของท่าตรวจเหล่านี้ใน "ระยะเฉียบพลัน (Acute settings)" นั้นยังมีไม่เพียงพอ ส่วนใหญ่แล้วงานวิจัยมักจะทำในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรัง (Hermans et al., 2013; Gismervik et al., 2017)

แล้วเราจะมีวิธีไหนในการคัดกรองเบื้องต้นได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำ เพื่อที่จะไม่พลาดการวินิจฉัยภาวะเส้นเอ็นฉีกขาดในระยะเฉียบพลันนี้?

🔬 เจาะลึกงานวิจัย (Enger et al., 2025)

มีงานวิจัยใหม่ที่เป็น Prospective diagnostic accuracy study โดย Enger และคณะ (2025) ที่มาตอบคำถามนี้โดยตรงครับ!

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อประเมินความแม่นยำของท่าตรวจร่างกาย 13 ท่า ในการทำนายภาวะ เส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่ฉีกขาดแบบเต็มชั้น (Full-thickness rotator cuff tears) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ไหล่เฉียบพลันและมีผล X-ray ปกติ

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

ผู้ป่วย 120 คน (อายุ ≥ 40 ปี) ที่มาที่แผนกฉุกเฉินหรือคลินิกปฐมภูมิด้วยอาการบาดเจ็บที่ไหล่เฉียบพลันและมีผล X-ray ปกติ

➡️ Prevalence (ความชุกของภาวะนี้ - สำคัญมาก!):

ผลการศึกษาพบว่าในกลุ่มผู้ป่วย "X-ray ปกติ" เหล่านี้ มีผู้ป่วย สูงถึง 38% ที่เมื่อตรวจด้วย Ultrasound หรือ MRI แล้วพบว่ามี "เส้นเอ็น Rotator cuff ฉีกขาดเต็มชั้น" หรือมี "รอยแตกของกระดูกที่มองไม่เห็นใน X-ray บริเวณจุดเกาะของเส้นเอ็น (Occult fracture)"! (ส่วนใหญ่เป็นที่เส้นเอ็น Supraspinatus)

ตัวเลขนี้สูงมาก และตอกย้ำว่าเราไม่สามารถวางใจผล X-ray เพียงอย่างเดียวได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

📊 ผลลัพธ์... 2 ท่าตรวจที่แม่นยำที่สุด! (The Two Most Useful Tests)

หลังจากทำการวิเคราะห์ท่าตรวจทั้ง 13 ท่า งานวิจัยนี้พบว่ามี ท่าตรวจง่ายๆ เพียง 2 ท่า ที่สามารถทำนายภาวะเส้นเอ็นฉีกขาดเต็มชั้นได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุดในระยะเฉียบพลันนี้ครับ:

➡️ 1. ไม่สามารถกางแขนได้เกิน 90 องศา (Inability to abduct the arm above 90°):

วิธีการตรวจ: คือการสังเกตการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยโดยตรงเลยครับ ว่าเขาสามารถยกแขนกางออกด้านข้างผ่านระดับหัวไหล่ (90 องศา) ไปได้หรือไม่

ความแม่นยำ:

Sensitivity (ความไว): 84% (อธิบายง่ายๆ: ในคนที่เอ็นขาดจริงๆ 100 คน, การตรวจพบว่ากางแขนไม่ขึ้นนี้จะเจอถึง 84 คน - เป็นท่าคัดกรอง (Screening) ที่ดีมาก)

Specificity (ความจำเพาะ): 71% (ความจำเพาะอยู่ในระดับปานกลาง)

➡️ 2. การอ่อนแรงในการหมุนแขนออกด้านนอก (Weakness in external rotation):

วิธีการตรวจ: ทดสอบกำลังกล้ามเนื้อในการหมุนแขนออกด้านนอกสู้กับแรงต้าน (ในงานวิจัยนี้ใช้ Small finger test)

ความแม่นยำ:

Sensitivity (ความไว): 66% (ความไวปานกลาง)

Specificity (ความจำเพาะ): 86% (อธิบายง่ายๆ: ในคนที่เอ็นไม่ขาด 100 คน, ท่านี้จะให้ผลลบที่ถูกต้องถึง 86 คน - เป็นท่าที่ช่วยยืนยัน (Confirmation) ได้ค่อนข้างดี)

➡️ การใช้สองท่าร่วมกัน (Combining Both Tests):

เมื่อนำผลจากทั้งสองท่านี้มารวมกัน (คือพบว่าผู้ป่วยทั้งกางแขนไม่เกิน 90 องศา และ มีการอ่อนแรงในการหมุนแขนออก) จะทำให้ ความไว (Sensitivity) ในการตรวจจับภาวะนี้เพิ่มขึ้นไปสูงกว่า 90%! ซึ่งทำให้มันกลายเป็นเครื่องมือคัดกรองที่ทรงพลังอย่างยิ่ง

➡️ ท่าที่ไม่ค่อยได้ผลในระยะเฉียบพลัน (What Didn't Work So Well?)

งานวิจัยนี้ยังพบว่าท่าตรวจสุดคลาสสิกอย่าง Hawkins test และ Painful arc test ซึ่งมักจะมีประโยชน์ในภาวะเรื้อรัง กลับมี ประสิทธิภาพน้อยกว่า ในการวินิจฉัยภาวะฉีกขาดใน "ระยะเฉียบพลัน" นี้ครับ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ เครื่องมือคัดกรองที่ง่ายและดีมาก: สำหรับแพทย์และนักกายภาพบำบัดในด่านหน้า (Primary care / Emergency) นี่คือข้อมูลที่สำคัญมากครับ ถ้ามีผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี มาด้วยอาการเจ็บไหล่เฉียบพลัน, มีผล X-ray ปกติ แต่ (1) ไม่สามารถกางแขนผ่าน 90 องศาได้ และ (2) มีการอ่อนแรงของการหมุนแขนออก ควรจะตั้งข้อสงสัยภาวะเส้นเอ็น Rotator cuff ฉีกขาดเต็มชั้นไว้ในใจอย่างยิ่ง

➡️ อาจเปลี่ยนแนวทางการดูแล: แทนที่จะให้คำแนะนำแค่ "พักและรอดูอาการ" ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรจะได้รับการพิจารณา ส่งต่อเพื่อตรวจด้วย Ultrasound หรือส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเร็วขึ้น เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที

➡️ สำหรับผู้ป่วย: หากคุณมีประวัติการบาดเจ็บที่ไหล่, ผล X-ray ปกติ, แต่มีอาการ 2 อย่างนี้ (กางแขนไม่ขึ้น และหมุนแขนออกไม่มีแรง) ควรที่จะปรึกษาแพทย์หรือนักกายภาพบำบัดถึงความเป็นไปได้ที่จะมีปัญหาที่เส้นเอ็นฉีกขาด อย่าเพิ่งด่วนสรุปว่าเป็นแค่กล้ามเนื้อเคล็ดธรรมดาครับ

➡️ บริบทคือสิ่งสำคัญ (Context is Key): ข้อค้นพบเหล่านี้มีความจำเพาะต่อการตรวจใน "ระยะเฉียบพลัน" นะครับ ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไหล่เรื้อรัง ท่าตรวจอื่นๆ (เช่น Hawkins, Painful arc) ก็จะกลับมามีประโยชน์และความสำคัญในการประเมินเช่นเดิมครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อผล X-ray บอกว่า "ปกติ" แต่การตรวจร่างกายบอกว่า "ไม่ปกติ!" ✨

คุณสมพร อายุ 58 ปี เป็นแม่บ้านที่สุขภาพแข็งแรงดี เมื่อ 3 วันก่อนได้เกิดอุบัติเหตุลื่นล้มในห้องน้ำ โดยใช้แขนและไหล่ข้างซ้ายยันพื้นไว้ มีอาการปวดที่หัวไหล่ซ้ายรุนแรงทันที จึงไปที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลใกล้บ้าน

การประเมินเบื้องต้น (ที่โรงพยาบาล):

➡️ Subjective:

คุณสมพรเล่าว่า: "ปวดไหล่ซ้ายมากค่ะ ขยับแทบไม่ได้เลย โดยเฉพาะตอนจะยกแขนหรือใส่เสื้อผ้า"

➡️ Imaging:

แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินได้ทำการ X-ray ข้อไหล่ซ้าย และแจ้งผลว่า "กระดูกไม่หักครับ เป็นแค่กล้ามเนื้ออักเสบเฉียบพลัน เดี๋ยวให้ยาแก้ปวดกับยาคลายกล้ามเนื้อ แล้วกลับไปพักการใช้งานสัก 1-2 สัปดาห์"

➡️ Initial Management:

คุณสมพรกลับบ้านพร้อมกับยาและคำแนะนำให้พัก แต่เวลาผ่านไป 3 วัน อาการปวดกลับไม่ดีขึ้นเลย และรู้สึกว่าแขน "ไม่มีแรง" อย่างมาก จึงตัดสินใจมาปรึกษาที่คลินิก

การประเมินทางกายภาพบำบัด:

➡️ Subjective:

คุณสมพรยังคงมีอาการปวดรุนแรง (VAS 7-8/10) และเล่าเพิ่มเติมว่าไม่สามารถยกแขนขึ้นไปสระผมหรือเอื้อมหยิบของในตู้สูงๆ ได้เลย รู้สึกกังวลใจมากว่าทำไมอาการไม่ดีขึ้น

➡️ Objective (Clinical Exam - ประยุกต์ใช้ความรู้จาก Enger et al.):

Observation: สังเกตเห็นว่าคุณสมพรจะใช้แขนข้างขวามาประคองแขนซ้ายไว้ตลอดเวลา (Protective guarding)

Movement & Strength Testing (นี่คือจุดที่พบเบาะแสสำคัญ!):

1. การกางแขน (Abduction): เมื่อขอให้คุณสมพรลองกางแขนซ้ายออกด้านข้าง พบว่าสามารถทำได้เพียงประมาณ 40-50 องศาเท่านั้น ก่อนที่จะมีอาการปวดรุนแรงและรู้สึก "หมดแรง" จนไม่สามารถยกต่อไปได้ -> นี่คือภาวะ "ไม่สามารถกางแขนได้เกิน 90 องศา" ที่ชัดเจน

2. การหมุนแขนออก (External Rotation): เมื่อจัดท่าแขนแนบลำตัว ศอกงอ 90 องศา แล้วให้นักกายภาพฯ ออกแรงต้านการหมุนแขนออก พบว่ามี "การอ่อนแรงอย่างมาก (Profound weakness)" ไม่สามารถต้านแรงได้เลยเมื่อเทียบกับข้างขวา

Other Tests: การทำท่าตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น Hawkins test ทำให้เกิดอาการปวดมาก แต่ไม่ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมที่ชัดเจนในระยะเฉียบพลันนี้ (สอดคล้องกับงานวิจัย)

➡️ Clinical Suspicion (ข้อสันนิษฐานทางคลินิก):

จากโปรไฟล์ของคุณสมพร (อายุ > 40 ปี, มีประวัติบาดเจ็บเฉียบพลัน, ผล X-ray ปกติ) ร่วมกับผลการตรวจร่างกายที่พบ 2 สัญญาณสำคัญ คือ "กางแขนไม่ขึ้นเกิน 90 องศา" และ "หมุนแขนออกอ่อนแรง" นจึงมีข้อสงสัยอย่างยิ่งว่านี่อาจจะไม่ใช่แค่กล้ามเนื้ออักเสบธรรมดา แต่อาจจะเป็น "ภาวะเส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่ (Rotator Cuff) ฉีกขาด"

➡️ NKT/NMI Assessment:

ผลการตรวจยืนยันการทำงานที่ ถูกยับยั้ง (Inhibited) อย่างรุนแรง ของกล้ามเนื้อ Supraspinatus และ Infraspinatus

พบการทำงานที่ หนักเกินไป (Facilitated/Compensating) ของกล้ามเนื้อ Upper Trapezius และ Levator Scapulae ซึ่งเห็นได้ชัดจากการที่คุณสมพรพยายาม "ยักไหล่" ช่วยเวลายกแขน

แผนการจัดการ (Intervention Plan - เน้นการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการจัดการที่เหมาะสม):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Managing Expectations:

ให้ความรู้และสร้างความเข้าใจ: อธิบายให้คุณสมพรเข้าใจว่า:

"ผมเข้าใจเลยครับว่าทำไมคุณสมพรถึงกังวล ทั้งๆ ที่ผล X-ray ปกติแต่แขนกลับใช้งานไม่ได้เลย"

"X-ray จะเก่งเรื่องการดูกระดูกครับ แต่จะไม่เห็นเนื้อเยื่ออ่อนอย่างเส้นเอ็น ซึ่งงานวิจัย (จาก EP 189) เขาพบว่าในคนไข้แบบคุณสมพรเลย คืออายุ 40 ขึ้นไป, เจ็บไหล่เฉียบพลัน, และ X-ray ปกติ... มีถึงเกือบ 40% ที่จริงๆ แล้วมี 'เส้นเอ็นหุ้มข้อไหล่ฉีกขาด' ซ่อนอยู่ครับ"

อธิบายผลการตรวจ:

"และอาการ 2 อย่างที่คุณสมพรเป็นอยู่ตอนนี้ คือ 1. กางแขนไม่ขึ้นเกิน 90 องศา และ 2. หมุนแขนออกไม่มีแรง เป็นสัญญาณที่ค่อนข้าง 'แม่น' ในการบ่งชี้ว่าอาจจะมีปัญหาที่เส้นเอ็นจริงๆ ครับ"

วางแผนร่วมกัน:

"เป้าหมายของเราในตอนนี้ไม่ใช่การฝืนออกกำลังกายหนักๆ ครับ แต่คือการ จัดการอาการปวดให้ดีที่สุด และที่สำคัญคือ การส่งต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ชัดเจนครับ"

📈 2. Load Management & Initial Treatment (การจัดการในระยะเฉียบพลัน):

แนะนำให้ใช้ที่คล้องแขน (Sling) เพื่อช่วยพยุงและพักข้อไหล่ชั่วคราว

สอนท่าแกว่งแขนเบาๆ (Pendulum exercises) และการขยับข้อต่อในส่วนอื่นที่ทำได้ (เช่น ข้อศอก, ข้อมือ, นิ้ว) เพื่อป้องกันข้อติด

ใช้เทคนิคทางกายภาพบำบัดเพื่อลดปวด เช่น การประคบเย็น หรือการคลายกล้ามเนื้อบ่าคอที่ทำงานหนักเกินไป

🤝 3. Referral & Collaboration (การส่งต่อและการทำงานร่วมกัน):

นี่คือขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในเคสนี้!

ได้ทำจดหมายส่งตัวกลับไปพบแพทย์ โดยระบุผลการตรวจร่างกายที่สำคัญ (Inability to abduct > 90°, Weak ER) และตั้งข้อสงสัยภาวะ Full-thickness Rotator Cuff Tear

"จากผลการตรวจร่างกายที่ค่อนข้างชัดเจนนี้ ขอแนะนำให้คุณสมพรกลับไปปรึกษาคุณหมออีกครั้ง หรือไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกระดูกและข้อ เพื่อพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น Ultrasound หรือ MRI เพื่อยืนยันการวินิจฉัยเรื่องเส้นเอ็นครับ"

ผลลัพธ์ (Outcome):

คุณสมพรได้กลับไปพบแพทย์ออร์โธปิดิกส์ และได้รับการส่งตรวจ Ultrasound ซึ่งผลยืนยันว่ามี "ภาวะเส้นเอ็น Supraspinatus ฉีกขาด (Full-thickness Supraspinatus Tear)" จริงๆ

เธอได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและรวดเร็ว ทำให้สามารถเข้าสู่กระบวนการรักษาที่เหมาะสมได้ (ซึ่งอาจจะเป็นการรักษาแบบประคับประคองที่มีความจำเพาะต่อภาวะเอ็นฉีกขาด หรือการพิจารณาผ่าตัด ขึ้นอยู่กับขนาดของรอยฉีกและปัจจัยอื่นๆ)

ที่สำคัญคือ เธอ หลีกเลี่ยงการเสียเวลาไปหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนกับการรักษาที่ไม่ตรงจุด ซึ่งอาจจะทำให้อาการแย่ลงหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาได้

คุณสมพรรู้สึกมั่นใจในทีมผู้รักษามากขึ้น เพราะผลการตรวจร่างกายสามารถทำนายผลจาก Imaging ได้ค่อนข้างแม่นยำ

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นถึงคุณค่าที่แท้จริงของการตรวจร่างกายอย่างละเอียดในระยะเฉียบพลัน การใช้ท่าตรวจที่เรียบง่ายแต่มีหลักฐานสนับสนุนอย่าง "การกางแขนไม่ขึ้นเกิน 90 องศา" และ "การอ่อนแรงของการหมุนแขนออก" สามารถช่วยให้นักกายภาพบำบัดและแพทย์ "ไม่พลาด" การวินิจฉัยที่สำคัญ และนำไปสู่การดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้นได้ครับ!

📖 References:

➡️ Enger, M., et al. (2025). Physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries with negative radiographs: a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskeletal Disorders, 26, 546.

➡️ Enger, M., et al. (2018). Missed rotator cuff tears in acute shoulder trauma: a prospective study of 100 patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 27(1), 134-139.

➡️ Hermans, J., et al. (2013). Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: the rational clinical examination systematic review. JAMA, 310(😎, 837-847.

➡️ Gismervik, S. Ø., et al. (2017). Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. British Journal of Sports Medicine, 51(21), 1543-1550.

➡️ Luime, J. J., et al. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal of Rheumatology, 33(2), 73-81.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe