😊 Dr. W EP. 187: "คำพูดเปลี่ยนความเจ็บ! 🗣️ เมื่อ 'คำอธิบาย' ของผู้รักษา ส่งผลต่ออาการปวดเอ็นร้อยหวาย"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ในปัจจุบัน ความเข้าใจเกี่ยวกับ "ความเจ็บปวด" ของเราได้พัฒนาไปไกลมากครับ เราทราบกันดีว่าความเจ็บปวดไม่ได้เป็นเพียงแค่สัญญาณที่ส่งตรงมาจากเนื้อเยื่อที่เสียหายเท่านั้น แต่มันคือ "ผลผลิตของสมอง" ที่เกิดจากการประมวลผลข้อมูลหลายๆ อย่างร่วมกัน ทั้งสัญญาณจากร่างกาย, ความเชื่อเดิม, บริบทแวดล้อม, และการคาดการณ์ของสมองเอง ซึ่งเป็นกรอบแนวคิดที่เรียกว่า "Predictive Processing" (Tabor et al., 2017)

ด้วยแนวคิดนี้ "การสื่อสารและการให้ข้อมูลการวินิจฉัย" จากแพทย์หรือนักกายภาพบำบัดจึงมีบทบาทที่สำคัญอย่างมาก เพราะมันสามารถเข้าไป "ปรับเปลี่ยน" ความเชื่อของผู้ป่วยเกี่ยวกับภาวะของตนเอง ซึ่งจะส่งผลโดยตรงต่อระดับความเจ็บปวดและพฤติกรรมการเคลื่อนไหวได้ (Caneiro et al., 2021) มีข้อสังเกตว่าการอธิบายที่เน้นไปที่ "ความเสียหายเชิงโครงสร้าง" (เช่น "เอ็นของคุณเริ่มเสื่อมแล้วนะ", "มีรอยฉีกขาดเล็กน้อย") อาจจะยิ่งไปเพิ่มความไวต่อความเจ็บปวดโดยไม่ตั้งใจ เพราะมันไปส่งเสริมความกลัวและการเคลื่อนไหวแบบเกร็งป้องกัน (Protective behavior)

คำถามที่น่าสนใจคือ... ถ้าเราอธิบายภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อม (Achilles Tendinopathy) ให้กับนักวิ่ง 2 คน ด้วยคำอธิบาย 2 แบบที่แตกต่างกัน มันจะส่งผลต่อความเจ็บปวดที่พวกเขารู้สึก "ในทันที" เลยหรือไม่?

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - การทดลองสุดเจ๋งโดย Travers และคณะ (A brand-new study by Travers et al.)

มีงานวิจัยที่เป็น Randomized Clinical Experiment โดย Travers และคณะ ที่พยายามตอบคำถามนี้โดยตรงครับ (อ้างอิง Travers et al.)

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อทดสอบว่า "เนื้อหาของคำอธิบายการวินิจฉัย" สามารถส่งผลกระทบต่อ "ความเจ็บปวดทันที" และ "ประสิทธิภาพการเคลื่อนไหว" ในกลุ่มคนที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อม (Midportion Achilles Tendinopathy - AT) ได้หรือไม่

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

นักวิ่ง 50 คน ที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อมข้างเดียว

➡️ What did they do? (เขาทำอะไรกันบ้าง?):

ผู้เข้าร่วมทุกคนจะได้รับการตรวจร่างกายเหมือนกันหมด จากนั้นจะถูกสุ่มแบ่งเป็น 2 กลุ่ม เพื่อรับฟัง "คำอธิบาย" ภาวะของตนเองที่แตกต่างกัน:

⭐ กลุ่มที่ 1 (Experimental Group - คำอธิบายเน้น Function):

นักกายภาพฯ จะอธิบายโดยเน้นไปที่ "การทำงานของกล้ามเนื้อที่บกพร่อง" โดย ไม่กล่าวถึงความเสียหายของเส้นเอ็นเลย เช่น "โดยพื้นฐานแล้ว การขาดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ทำให้เกิด 'ภาระงานที่มากเกินไป' บนเส้นเอ็น ซึ่งทำให้มัน 'ไวต่อความรู้สึก' ขึ้นครับ"

⭐ กลุ่มที่ 2 (Control Group - คำอธิบายเน้นพยาธิสภาพ):

นักกายภาพฯ จะอธิบายโดยใช้ "โมเดล Tendinopathy continuum" (ที่เราคุยกันใน EP 176) โดยเน้นไปที่ "การเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้าง" ของเส้นเอ็น ตั้งแต่ระยะ Reactive, Disrepair, ไปจนถึง Degenerative ซึ่งเป็นการ เน้นย้ำถึงพยาธิสภาพและความเสียหายของเส้นเอ็น

หลังจากได้รับฟังคำอธิบายแล้ว ผู้เข้าร่วมทุกคนจะถูกขอให้ทำท่า "กระโดดฮอป (Hopping task)" ซึ่งเป็นท่าที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดที่เอ็นร้อยหวาย

➡️ What was measured? (วัดผลอะไรบ้าง?):

ผลลัพธ์หลัก: ระดับความปวดสูงสุด (VAS 0-100) ในขณะที่ทำการกระโดด

ผลลัพธ์รอง: ความตึงตัวของขา (Leg stiffness) และระยะเวลาที่อาการปวดจะหายไปหลังหยุดกระโดด (Time-to-ease)

📊 ผลลัพธ์... คำพูดเปลี่ยนความเจ็บได้จริง! (The Results! Words Can Change Pain)

➡️ ความรุนแรงของอาการปวด (Pain Intensity):

⭐ ผลลัพธ์ค่อนข้างน่าสนใจ กลุ่มที่ได้รับคำอธิบายที่เน้น Function (กลุ่มที่ 1) รายงาน "ระดับความเจ็บปวดที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ" ในขณะที่ทำการกระโดด เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับคำอธิบายที่เน้นพยาธิสภาพ (กลุ่มที่ 2) (ความแตกต่างเฉลี่ย 12.3 คะแนน จาก 100)

นี่คือหลักฐานเชิงทดลองที่แสดงให้เห็นว่าเพียงแค่การ "ปรับเปลี่ยนกรอบการอธิบาย" ก็สามารถส่งผลต่อ "ประสบการณ์ความเจ็บปวดของผู้ป่วยได้ในทันที"

➡️ ความตึงตัวของขา (Leg Stiffness):

แม้จะยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็พบ "แนวโน้ม" ที่น่าสนใจ:

กลุ่มที่ได้รับคำอธิบายเน้น Function มีแนวโน้มที่ Leg stiffness จะ "เพิ่มขึ้น" เล็กน้อย (อาจบ่งชี้ถึงการเคลื่อนไหวที่มั่นใจและแข็งแรงมากขึ้น)

กลุ่มที่ได้รับคำอธิบายเน้นพยาธิสภาพ มีแนวโน้มที่ Leg stiffness จะ "ลดลง" (อาจบ่งชี้ถึงการเคลื่อนไหวแบบเกร็งป้องกัน (Guarded movement) หรือไม่มั่นใจ จากการที่รับรู้ว่าเส้นเอ็นของตัวเองกำลัง "เสียหาย")

➡️ ความคาดหวังต่อความเจ็บปวด (Expected Pain):

ที่น่าสนใจคือ เมื่อถามผู้เข้าร่วมก่อนที่จะกระโดดว่า "คาดว่าจะเจ็บแค่ไหน" ทั้งสองกลุ่มกลับให้คำตอบที่ใกล้เคียงกัน ซึ่งบ่งชี้ว่าผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นอาจจะไม่ได้มาจากแค่ "ความคาดหวังอย่างมีสติ" เพียงอย่างเดียว แต่อาจจะเป็นการปรับเปลี่ยนการรับรู้ความเจ็บปวดในระดับที่ลึกกว่านั้นโดยสมอง โดยอิงจาก "ระดับการคุกคาม (Threat level)" ของข้อมูลที่ได้รับ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและบทสรุปจาก Dr. W

➡️ คำพูดคือการบำบัด! (Words are Interventions!) งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานเชิงทดลองที่ทรงพลังมากที่ชี้ให้เห็นว่า "คำอธิบายการวินิจฉัย" ของเรา ไม่ใช่แค่การให้ข้อมูลที่เป็นกลาง แต่มันคือ "การบำบัดอย่างหนึ่ง" ที่มีผลต่อผู้ป่วยได้ในทันที

➡️ สื่อสารโดยเน้นที่ Function ไม่ใช่ Pathology (Frame for Function, Not Pathology): เวลาที่เราอธิบายภาวะต่างๆ เช่น Tendinopathy การวางกรอบของปัญหาในเชิง "การทำงาน, ความแข็งแรง, ความไวต่อความรู้สึก, และความสามารถในการรับภาระ" (เช่น "เอ็นของคุณแข็งแรงดี แต่มันแค่ไวต่อความรู้สึกเป็นพิเศษในตอนนี้", "เราต้องมาค่อยๆ เพิ่มความสามารถในการรับแรงของมันกันใหม่") มีแนวโน้มที่จะให้ผลดีกว่าการเน้นไปที่ "ความเสียหาย" ที่เห็นในภาพสแกน (เช่น "เอ็นของคุณเริ่มเสื่อมแล้วนะ", "มีรอยฉีกขาด")

➡️ ลดระดับการคุกคาม (Reduce the Threat): ภาษาที่เน้นไปที่พยาธิสภาพ (เช่น "เสื่อม", "ฉีก", "พัง") สามารถเพิ่ม "ระดับการคุกคาม" ที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ เมื่อสมองรับรู้ถึงภัยคุกคามต่อร่างกาย มันก็จะทำหน้าที่ปกป้องโดยการ "ขยาย" สัญญาณความเจ็บปวด และส่งเสริมให้เกิดการเคลื่อนไหวแบบเกร็งป้องกัน ซึ่งอาจจะขัดขวางการฟื้นตัวในระยะยาว

➡️ เสริมพลังให้ผู้ป่วย (Empower the Patient): คำอธิบายที่เน้น Function จะช่วยให้ผู้ป่วยเห็น "หนทางข้างหน้าที่ชัดเจน" (ฉันต้องไปเสริมความแข็งแรง, ฉันต้องไปเพิ่ม Capacity) และให้ความรู้สึกว่าตัวเองสามารถ "ควบคุม" ภาวะของตนเองได้ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการจัดการกับอาการปวดเรื้อรัง

➡️ สอดคล้องกับหลักการ Pain Neuroscience Education (PNE) อย่างสมบูรณ์แบบ: งานวิจัยนี้ตอกย้ำถึงความสำคัญของการให้ความรู้เรื่องความปวดแก่ผู้ป่วย และแสดงให้เห็นว่า "วิธีการ" ที่เราสื่อสารนั้นมีความสำคัญไม่แพ้ "เนื้อหา" ที่เราสื่อสารเลยครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อ "คำอธิบาย" เปลี่ยนเกมการฟื้นฟูเอ็นร้อยหวาย ✨

คุณจอย อายุ 38 ปี เป็นนักวิ่งสมัครเล่นที่รักการวิ่งเพื่อคลายความเครียด มาที่คลินิก ด้วยปัญหา ปวดเอ็นร้อยหวายข้างขวาเรื้อรัง มานานกว่า 8 เดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณจอยมีอาการปวดตื้อๆ ที่เอ็นร้อยหวายส่วนกลาง (Mid-portion) โดยเฉพาะในตอนเช้า และจะปวดมากขึ้นเมื่อเริ่มวิ่ง

เธอมีความวิตกกังวลสูงมาก เธอนำผล Ultrasound จากที่เก่ามาให้ดู แล้วเล่าว่า: "หมอที่แล้วบอกว่าเอ็นของฉันมัน 'เริ่มเสื่อม' และมี 'รอยฉีกขาดเล็กๆ' ค่ะ เขาบอกให้พักเยอะๆ อย่าไปวิ่งเยอะเดี๋ยวจะขาดจริงๆ ตอนนี้ฉันเลยกลัวมาก แค่จะลองจ็อกกิ้งเบาๆ ก็รู้สึกเจ็บแปล๊บๆ แล้วก็ไม่กล้าไปต่อเลยค่ะ รู้สึกเหมือนร่างกายมันพังไปแล้ว"

ความเชื่อและพฤติกรรม: คุณจอยติดอยู่ในวงจร "ความกลัวการเคลื่อนไหว (Fear-Avoidance)" อย่างชัดเจน ความเชื่อที่ว่าเอ็นของเธอกำลัง "เสียหาย" และ "เปราะบาง" ทำให้เธอหลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักและออกกำลังกาย ซึ่งกลับทำให้กล้ามเนื้อน่องอ่อนแอลงและเอ็นก็ไม่ได้รับการกระตุ้นที่เหมาะสมในการซ่อมสร้าง

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

กดเจ็บบริเวณเอ็นร้อยหวายข้างขวา

มีอาการปวดเมื่อทำการเขย่งปลายเท้าขาเดียว (Single leg heel raise) และการกระโดดเบาๆ (Hopping)

กำลังและความทนทานของกล้ามเนื้อน่อง (Triceps surae) ข้างขวาลดลงอย่างชัดเจน

➡️ NKT/NMI Assessment:

พบการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกลุ่มกล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius, Soleus) และกล้ามเนื้อก้น (Gluteus Maximus) ข้างขวา ซึ่งเป็นผลมาจากความเจ็บปวดและความกลัว (Pain inhibition)

แผนการรักษา (Intervention Plan - เริ่มต้นด้วยการ "เปลี่ยนคำอธิบาย"):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & The "Reframing" Conversation (การให้ความรู้และปรับเปลี่ยนมุมมอง) - สำคัญที่สุด!

นี่คือจุดเปลี่ยนสำคัญของเคสนี้ นักกายภาพบำบัดไม่ได้เริ่มต้นด้วยการให้ท่าออกกำลังกาย แต่เริ่มต้นด้วย "การสื่อสาร"

รับฟังและยอมรับความกลัว: "ผมเข้าใจเลยครับว่าทำไมคุณจอยถึงกังวล การได้ยินว่าเส้นเอ็นเรา 'เสื่อม' หรือ 'มีรอยฉีก' มันน่ากลัวมากครับ และเป็นเรื่องปกติที่จะทำให้เราไม่กล้าใช้งานมัน"

นำเสนอ "คำอธิบายที่เน้น Function" (ตามหลักการของ Travers et al.):

"แต่ผมอยากจะลองเสนออีกมุมมองหนึ่งนะครับ จากงานวิจัยใหม่ๆ เราพบว่าสิ่งที่เห็นใน Ultrasound หรือ MRI (อย่างรอยเสื่อมเล็กๆ) มันพบได้ในคนปกติที่ไม่มีอาการเจ็บเลยก็เยอะครับ (อ้างอิง EP 79) มันไม่ได้แปลว่าเอ็นของเราจะขาดเสมอไป"

"จริงๆ แล้ว ปัญหาหลักของเอ็นร้อยหวายเรื้อรัง มักจะมาจากการที่ เส้นเอ็นและกล้ามเนื้อน่อง 'ไม่แข็งแรงพอ' ที่จะรับภาระงาน (Lack of capacity) ที่เราต้องการจะทำครับ พอมันรับภาระไม่ไหว มันก็จะส่งสัญญาณเตือนออกมาในรูปแบบของความเจ็บปวด ทำให้มัน 'ไวต่อความรู้สึก (sensitive)' มากขึ้น ไม่ใช่ว่ามัน 'พัง' ครับ"

เสริมพลังให้ผู้ป่วย (Empowerment):

"ดังนั้น เป้าหมายของเราไม่ใช่การไป 'ซ่อมรอยฉีก' ที่เรามองไม่เห็น แต่คือการ 'สร้างความแข็งแรงและเพิ่มความสามารถในการรับแรง' ให้กับเส้นเอ็นและกล้ามเนื้อน่องของคุณจอยครับ ทำให้มันแข็งแกร่งจนไม่รู้สึกว่าการวิ่งเป็นภัยคุกคามอีกต่อไป"

การสื่อสารแบบนี้ช่วย "ลดระดับการคุกคาม (Reduce the threat)" และเปลี่ยนมุมมองของคุณจอยจาก "เหยื่อ" ของร่างกายที่เสียหาย ไปเป็น "ผู้ควบคุม" การฟื้นฟูของตัวเอง

📈 2. Load Management:

แทนที่จะให้ "พักอย่างเดียว" เราใช้หลัก "การจัดการภาระงานที่เหมาะสม"

หา "จุดเริ่มต้น" ที่คุณจอยสามารถทำได้โดยมีอาการปวดน้อยมากและยอมรับได้ (ตามหลักสัญญาณไฟจราจร - EP 80) ซึ่งในตอนแรกอาจจะเป็นแค่การเดินเร็ว หรือการเขย่งปลายเท้าสองขา

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อส่วนอื่นที่อาจจะทำงานชดเชยจนตึงตัว

Activate: กระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อน่องและก้นที่ "หลับ" อยู่ ด้วยท่าออกกำลังกายที่ง่ายและไม่น่ากลัว เพื่อสร้างการเชื่อมต่อระหว่างสมองกับกล้ามเนื้อขึ้นมาใหม่

💪 4. Progressive Loading Program (ตามหลักการใน EP 176):

เมื่อความกลัวลดลงและมีความเข้าใจที่ถูกต้องแล้ว ก็เริ่มโปรแกรมการลงน้ำหนักอย่างเป็นขั้นตอน

Phase 1 (Isometric): เริ่มด้วยการเกร็งเขย่งปลายเท้าค้างไว้ เพื่อลดปวดและเริ่มกระตุ้นเอ็นอย่างปลอดภัย

Phase 2/3 (Heavy Slow Resistance): เมื่ออาการดีขึ้น ค่อยๆ เพิ่มความหนักในการทำท่า Calf raises ช้าๆ เพื่อสร้างความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อและกระตุ้นการปรับโครงสร้างของเอ็น

Phase 4 & 5 (Energy Storage & Return to Sport): เมื่อแข็งแรงและไม่เจ็บแล้ว ค่อยๆ นำการกระโดดและการวิ่งกลับเข้ามาในโปรแกรมอย่างเป็นระบบ

ผลลัพธ์ (Outcome):

ผลลัพธ์ทันที: หลังจากได้รับฟัง "คำอธิบายใหม่" และทำความเข้าใจ คุณจอยมีสีหน้าที่ผ่อนคลายลง ความวิตกกังวลลดลงอย่างเห็นได้ชัด เมื่อลองทำท่า Isometric calf raise เธอรายงานว่าระดับความปวด "น้อยกว่าที่คาดไว้" ซึ่งสอดคล้องกับผลการทดลองของ Travers et al.

ผลลัพธ์ระยะกลาง: การที่ความกลัวลดลง ทำให้คุณจอยกล้าที่จะทำโปรแกรมออกกำลังกายที่ได้รับมอบหมายอย่างสม่ำเสมอ เธอเริ่มเห็นว่าการ "ลงน้ำหนักที่เหมาะสม" ไม่ได้ทำให้อาการแย่ลง แต่กลับทำให้ดีขึ้น

ผลลัพธ์ระยะยาว: หลังจากผ่านไปหลายสัปดาห์ ความแข็งแรงและความทนทานของเส้นเอ็นและกล้ามเนื้อน่องของคุณจอยก็ดีขึ้นตามลำดับ อาการปวดขณะวิ่งลดลงจนหายไป และเธอก็สามารถกลับไปวิ่งเพื่อคลายเครียดที่เธอรักได้อีกครั้ง ด้วยความมั่นใจและความเข้าใจในร่างกายของตัวเองที่มากขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่า "คำพูดและการสื่อสาร" ของผู้รักษาคือ "การบำบัดด่านแรก" ที่ทรงพลังที่สุด การเลือกใช้คำอธิบายที่เน้น Function และ Capacity แทนที่จะเน้น Pathology และ Damage สามารถ "ปลดล็อค" ผู้ป่วยออกจากวงจรความกลัว และเปิดทางให้การฟื้นฟูด้วยการออกกำลังกายซึ่งเป็นหัวใจสำคัญประสบความสำเร็จได้ครับ!

📖 References:

➡️ Travers, M. J., et al. (2025). The Content of Diagnostic Information Influences Pain Perception in Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Experiment. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

➡️ Caneiro, J. P., Bunzli, S., & O'Sullivan, P. (2021). Beliefs about the body and pain: the critical role in musculoskeletal pain management. Brazilian Journal of Physical Therapy, 25(1), 17–29.

➡️ Wand, B. M., Cashin, A. G., McAuley, J. H., et al. (2023). The fit-for-purpose model: conceptualizing and managing chronic nonspecific low back pain as an information problem. Physical Therapy, 103(2), pzac151.

➡️ Tabor, A., Thacker, M. A., Moseley, G. L., & Kording, K. P. (2017). Pain: a statistical account. PLoS Computational Biology, 13(1), e1005142.

➡️ O’Keeffe, M., Ferreira, G. E., Harris, I. A., et al. (2022). Effect of diagnostic labelling on management intentions for non-specific low back pain: a randomized scenario-based experiment. European Journal of Pain, 26(7), 1532–1545.

➡️ Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409–416.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe