😊 Dr. W EP. 175: "ปวดสะบักเรื้อรัง... อาจไม่ใช่แค่กล้ามเนื้อ? สัญญาณเตือนจาก 'เส้นประสาทคอ' ที่ถูกมองข้าม"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการ ปวดสะบัก (Scapular Pain) โดยเฉพาะอาการปวดลึกๆ หน่วงๆ ที่บริเวณขอบในของสะบัก (Medial scapular border) เป็นหนึ่งในปัญหาที่พบบ่อยมากที่สุดในทางคลินิกกายภาพบำบัด ผู้ป่วยหลายท่านมักจะได้รับคำวินิจฉัยว่าเป็น "Myofascial Pain Syndrome", "Trigger Points", หรือ "Office Syndrome" และมักจะได้รับการรักษาที่มุ่งเน้นไปที่การคลายกล้ามเนื้อบริเวณนั้นโดยตรง แต่หลายครั้งก็พบว่าอาการดีขึ้นเพียงชั่วคราวแล้วก็กลับมาเป็นอีก สร้างความหงุดหงิดใจและส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต

คำถามสำคัญคือ... แล้วถ้าต้นตอของปัญหาไม่ได้อยู่ที่กล้ามเนื้อสะบักล่ะ? ถ้ามันเป็นเพียง "พื้นที่รับเคราะห์" ที่รับอาการปวดร้าวมาจากที่อื่นล่ะ?

วันนี้เรามีข้อมูลที่น่าสนใจจากงานวิจัย Scoping Review โดย Carmichael และคณะ (2025) ที่ได้ทำการรวบรวมและสรุปข้อมูลเกี่ยวกับ "อาการปวดสะบัก" ในฐานะที่เป็นหนึ่งในอาการแสดงที่สำคัญแต่ถูกมองข้ามบ่อยครั้งของ "ภาวะรากประสาทคอถูกกดทับหรือระคายเคือง (Cervical Radiculopathy)" ซึ่งความเข้าใจนี้อาจจะเปลี่ยนแนวทางการดูแลรักษาอาการปวดสะบักเรื้อรังของคุณไปเลยก็ได้ครับ!

🧐 อาการที่ถูกลืม: ปวดสะบักในภาวะรากประสาทคอถูกกดทับ (The Unspoken Symptom)

โดยทั่วไป เมื่อเราพูดถึง Cervical Radiculopathy เรามักจะนึกถึงอาการปวดคอและอาการปวดร้าว/ชาลงแขน (Arm pain) เป็นอาการหลัก ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ผิดครับ

แต่! งานวิจัยชิ้นนี้พบว่า "อาการปวดสะบัก" เป็นอาการที่พบได้บ่อยเป็นอันดับ 3! โดยพบได้ในผู้ป่วย Cervical Radiculopathy สูงถึง 53% เลยทีเดียว! นี่เป็นตัวเลขที่สูงมากและบ่งชี้ว่ามันเป็นอาการที่สำคัญทางคลินิกที่เราไม่ควรมองข้าม

ความชุกตามระดับเส้นประสาท (Prevalence by Level):

งานวิจัยโดย Mizutamari และคณะ (2010) ให้ข้อมูลที่น่าสนใจว่าอาการปวดสะบักพบได้บ่อยในหลายๆ ระดับของเส้นประสาทคอ โดยเฉพาะระดับ C5-C7 ซึ่งเป็นระดับที่ถูกกดทับได้บ่อยที่สุด:

C4: พบได้ 49%

C5: พบได้ 48%

C6: พบได้ 46%

C7: พบได้สูงถึง 56%

ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีปัญหาหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาทคอ เกือบครึ่งหนึ่งจะมีอาการปวดที่สะบักร่วมด้วย

🤔 ความท้าทายในการวินิจฉัย: อาการทับซ้อนที่ชวนสับสน (The Diagnostic Challenge)

การวินิจฉัยว่าอาการปวดสะบักมาจากคอนั้นมีความท้าทายอย่างมาก เนื่องจาก:

➡️ The C3/C4 Controversy และรูปแบบการปวดที่ไม่ตรงตามตำรา (Non-Dermatomal Patterns):

ข้อมูลในงานวิจัยต่างๆ ยังมีความขัดแย้งกันอยู่บ้างเกี่ยวกับระดับ C3 และ C4 บางงานวิจัยอาจจะไม่ได้รายงานว่าระดับนี้ทำให้เกิดอาการปวดสะบัก

แต่งานวิจัยที่ละเอียดกว่า (เช่น Tanaka et al., 1998, 2006; Mizutamari et al., 2010) กลับมี "แผนที่การปวด (Pain diagrams)" ที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าการระคายเคืองของรากประสาท C3, C4, และ C5 สามารถทำให้เกิดอาการปวดที่บริเวณสะบักในรูปแบบที่จำเพาะได้

ที่สำคัญคือ รูปแบบการปวดเหล่านี้มักจะไม่ตรงกับแนวจับความรู้สึกของผิวหนัง (Dermatome) ที่เราเคยเรียนกันมา แต่เป็นลักษณะการปวดร้าวลึกๆ ที่เรียกว่า Sclerotomal หรือ Myotomal pain referral ซึ่งเป็นอาการปวดร้าวจากโครงสร้างชั้นลึก เช่น กระดูก, ข้อต่อ, และกล้ามเนื้อ ที่เลี้ยงโดยปล้องประสาทเดียวกัน

➡️ The BIGGEST Challenge - Radicular vs. Facet Pain (ความท้าทายที่ใหญ่ที่สุด - ปวดจากรากประสาท vs. ปวดจากข้อต่อฟาเซท):

นี่คือประเด็นที่ทำให้การวินิจฉัยซับซ้อนที่สุด! งานนี้ชี้ให้เห็นว่า ตำแหน่งการปวดร้าวที่สะบัก ที่เกิดจาก รากประสาท (Radiculogenic pain) กับที่เกิดจาก ข้อต่อฟาเซทเล็กๆ ของกระดูกคอ (Facetogenic pain) นั้น "ทับซ้อนกันอย่างมีนัยสำคัญ (Significant overlap)"

เมื่อนำแผนที่การปวดจากงานวิจัยที่ศึกษาเรื่อง Facet joint pain (เช่น Aprill et al., 1989; Cooper et al., 2007) มาเทียบกับแผนที่การปวดจาก Radicular pain (เช่น Tanaka et al., 2006; Cloward, 1959) จะพบว่ามันชี้ไปที่บริเวณสะบักในตำแหน่งที่ใกล้เคียงกันมาก

นั่นหมายความว่า: แค่การดู "ตำแหน่ง" ที่ปวดอย่างเดียว ไม่สามารถฟันธงได้ ว่าต้นตอของปัญหามาจากรากประสาทหรือข้อต่อฟาเซทกันแน่

💡 แล้วเราจะแยกได้อย่างไร? - กุญแจสำคัญทางคลินิก (Clinical Clues to Differentiate)

เมื่อตำแหน่งที่ปวดไม่สามารถบอกต้นตอได้ เราจึงต้องอาศัย "เบาะแส" จากการตรวจร่างกายอย่างอื่นครับ และลานนี้ก็ได้ตอกย้ำถึงข้อค้นพบทางคลินิกที่สำคัญมากจากงานวิจัยก่อนหน้า (Wainner et al., 2003; Mizer et al., 2017) ซึ่งเป็นเหมือน "กุญแจ" ในการวินิจฉัย

ความน่าจะเป็นที่จะมีปัญหาจากรากประสาทคอจะเพิ่มขึ้นสูงสุด เมื่อผู้ป่วยมีอาการ 2 อย่างนี้ร่วมกัน:

1. มีอาการปวดที่หัวไหล่หรือสะบัก (Shoulder/Scapular Pain)

2. การเคลื่อนไหวของ "คอ" สามารถทำให้อาการ (ที่สะบัก) นั้น "ดีขึ้น" หรือ "แย่ลง" ได้อย่างชัดเจน (เช่น อาการรวมเข้าหาศูนย์กลาง (Centralization) หรือกระจายออกไป (Peripheralization) เมื่อให้ผู้ป่วยก้มหรือเงยคอซ้ำๆ)

การพบอาการ 2 อย่างนี้ร่วมกัน มีค่า Likelihood Ratio (LR) ถึง 1.90 ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่มีน้ำหนักมากกว่าการดูแค่ตำแหน่งของความเจ็บปวดเพียงอย่างเดียว และช่วยให้นักกายภาพบำบัดสามารถแยกแยะปัญหาได้ดีขึ้น

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและบทสรุปจาก Dr. W

➡️ ปวดสะบักเรื้อรัง... ให้คิดถึงคอไว้ก่อน! (Think Neck First!) สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดสะบักเรื้อรังโดยไม่มีประวัติอุบัติเหตุที่ชัดเจน Cervical Radiculopathy ควรจะเป็นหนึ่งในภาวะที่เราต้องพิจารณาถึงเป็นอันดับแรกๆ เสมอ

➡️ อย่ารักษาแค่ปลายเหตุ! (Don't just treat the scapula!) ถ้าต้นตอของปัญหาอยู่ที่คอ การนวด, การคลึง, การยืด, หรือการฝังเข็มที่กล้ามเนื้อสะบัก อาจจะให้ผลดีแค่ชั่วคราวเท่านั้น เพราะเราไม่ได้ไปแก้ที่ "ตัวการ" ที่แท้จริง ซึ่งจะนำไปสู่ความหงุดหงิดใจของผู้ป่วยและอาจทำให้ปัญหากลายเป็นเรื่องเรื้อรังได้

➡️ การเคลื่อนไหวคือเครื่องมือวินิจฉัยชั้นยอด: การตอบสนองของอาการปวดสะบักต่อการเคลื่อนไหวของ "คอ" (โดยเฉพาะการทำ Repeated Movements) เป็นจิ๊กซอว์ชิ้นสำคัญมากในการช่วยไขปริศนานี้และนำไปสู่การรักษาที่เรียกว่า Directional Preference Exercise ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงมาก

➡️ ประเมินให้ครอบคลุม: งานนี้ตอกย้ำถึงความสำคัญของการตรวจประเมินร่างกายอย่างครอบคลุม ที่ต้องมองกว้างกว่าแค่บริเวณที่ผู้ป่วยชี้ว่าปวด นักกายภาพบำบัดต้องสามารถ "เคลียร์" หรือตัดปัญหาจากกระดูกคอออกไปให้ได้ก่อนที่จะสรุปว่าเป็นปัญหาจากกล้ามเนื้อโดยตรง

➡️ ให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education): การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจแนวคิดเรื่อง Referred Pain นี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง มันช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าทำไมเราถึงต้องไป "รักษาที่คอ" ทั้งๆ ที่เขา "ปวดที่สะบัก" และช่วยให้เขามีความร่วมมือในการทำท่าออกกำลังกายที่คอซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาได้ดีขึ้น

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการปวดสะบักเรื้อรัง... แท้จริงแล้วมาจากคอ ✨

คุณแพรว อายุ 42 ปี เป็นทันตแพทย์ มีอาการ ปวดลึกๆ ตื้อๆ ที่ขอบในของสะบักขวา มานานกว่าหนึ่งปี อาการปวดเป็นๆ หายๆ และมักจะถูกวินิจฉัยว่าเป็น "Myofascial Pain" หรือ "Trigger Points"

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการปวดเป็นแบบปวดหน่วงๆ ที่ทำให้รำคาญใจตลอดเวลา

เคยไปรักษามาหลายที่ โดยเน้นการนวด, การยืด, และการคลายกล้ามเนื้อบริเวณสะบักโดยตรง ซึ่งช่วยให้สบายขึ้นแค่ 1-2 วัน แล้วก็กลับมาปวดอีก

ไม่มีอาการปวดร้าวลงแขนหรืออาการชาที่ชัดเจน

➡️ Objective (Clinical Exam):

กดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อ Rhomboids และ Middle Trapezius ข้างขวา

การเคลื่อนไหวของข้อไหล่ปกติ

⭐ Key Clinical Exam Findings (การตรวจที่นอกเหนือจากบริเวณที่ปวด):

Cervical ROM Testing: เมื่อทำการตรวจโดยให้คุณแพรวลอง เคลื่อนไหวคอซ้ำๆ (Repeated Movements) พบว่า:

เมื่อทำท่า Repeated Cervical Retraction-Extension (ยืดคอ-แอ่นคอซ้ำๆ) อาการปวดที่สะบักของคุณแพรว ลดลงอย่างชัดเจน หรือย้ายตำแหน่งเข้ามาใกล้แนวกระดูกคอมากขึ้น (Centralization)

เมื่อทำท่า Repeated Cervical Flexion (ก้มคอซ้ำๆ) อาการปวดที่สะบัก แย่ลงอย่างชัดเจน

นี่คือ "เบาะแสชิ้นใหญ่" ที่บ่งชี้ว่าอาการปวดที่สะบักของคุณแพรวมีความเชื่อมโยงโดยตรงกับการเคลื่อนไหวของกระดูกคอนั่นเอง!

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกล้ามเนื้อคอชั้นลึก (Deep Neck Flexors) และกล้ามเนื้อควบคุมสะบัก (Lower Trap/Serratus)

พบการทำงานที่มากเกินไป (Facilitated) ของกล้ามเนื้อคอบ่าส่วนบน (Upper Trap/Levator Scapulae) และกล้ามเนื้อคอด้านข้าง (Scalenes) ซึ่งเป็นรูปแบบที่พบบ่อยในผู้ที่มีปัญหาที่กระดูกคอ

แผนการรักษาที่เปลี่ยนไป (Revised Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณแพรวเข้าใจแนวคิดเรื่อง "อาการปวดร้าว (Referred Pain)" จากคอไปยังสะบัก โดยอาจจะใช้แผนที่การปวด (Pain Referral Maps) ให้ดูว่าการระคายเคืองของรากประสาท C6 หรือ C7 สามารถทำให้เกิดอาการปวดที่ขอบในของสะบักได้อย่างไร

ชี้ให้เห็นว่าการตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวคอของเธอ เป็นหลักฐานที่สำคัญมากที่บ่งชี้ว่า "ต้นตอ" ของปัญหาน่าจะมาจากคอ

เปลี่ยนมุมมองการรักษาจากการ "คลายกล้ามเนื้อสะบักที่ตึง" ไปสู่การ "ลดการระคายเคืองที่เส้นประสาทคอ"

📈 2. Load Management / Ergonomics:

วิเคราะห์และปรับแก้ท่าทางในการทำงานของคุณแพรว (Dental ergonomics) เพื่อลดภาระที่กระดูกคอในแต่ละวัน

⚙️ 3. Treatment Focus Shifts to the Neck (เปลี่ยนโฟกัสการรักษาไปที่คอ):

Manual Therapy: ใช้เทคนิคการขยับข้อต่อ (Mobilization) ที่กระดูกคอระดับ C5-C6 และ C6-C7 เพื่อช่วยลดการระคายเคืองของรากประสาท

NKT/NMI Correctives: กระตุ้นการทำงานของ Deep Neck Flexors และ Scapular stabilizers ที่อ่อนแรง และคลายกล้ามเนื้อคอบ่าส่วนบนที่ทำงานหนักเกินไป

Directional Preference Exercises (หัวใจของการรักษา!):

ให้ท่า Repeated Cervical Retraction-Extension เป็น "การบ้าน" ให้คุณแพรวกลับไปทำอย่างสม่ำเสมอตลอดวัน เนื่องจากเป็นทิศทางที่ช่วย "ลด" อาการปวดที่สะบักของเธอได้

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการปวดสะบักเรื้อรังของคุณแพรว ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและยั่งยืน เมื่อการรักษาถูกปรับไปเน้นที่ต้นตอคือบริเวณกระดูกคอ

คุณแพรวมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองมากขึ้น และมีเครื่องมือ (การปรับท่าทาง, ท่าออกกำลังกายที่คอ) ในการจัดการอาการด้วยตัวเอง

"จุดกดเจ็บ" ที่สะบัก ซึ่งน่าจะเป็นเพียงบริเวณที่รับอาการปวดร้าวมา (Site of referred pain) และมีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อเพื่อป้องกัน (Protective muscle guarding) ก็ค่อยๆ หายไปเอง โดยไม่จำเป็นต้องไปรักษาที่จุดนั้นโดยตรง

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการไม่ยึดติดกับบริเวณที่ปวด แต่ใช้การซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ครอบคลุม โดยเฉพาะการทดสอบด้วยการเคลื่อนไหวซ้ำๆ สามารถช่วยไขปริศนาของอาการปวดเรื้อรัง และนำไปสู่การรักษาที่ตรงจุดและมีประสิทธิภาพได้อย่างไรครับ!

📖 References :

➡️ Carmichael, J. P., et al. (2025). Scapular Pain in Cervical Radiculopathy: A Scoping Review. North American Spine Society Journal.

➡️ Mizer, A., Bachmann, A., Gibson, J., et al. (2017). Self-report and subjective history in the diagnosis of painful neck conditions: A systematic review of diagnostic accuracy studies. Musculoskeletal Science and Practice, 31, 30–44.

➡️ Mizutamari, M., Sei, A., Tokiyoshi, A., et al. (2010). Corresponding scapular pain with the nerve root involved in cervical radiculopathy. Journal of Orthopaedic Surgery (Hong Kong), 18(3), 356–360.

➡️ Tanaka, Y., Kokubun, S., Sato, T., & Ozawa, H. (2006). Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine, 31(17), E568–E573.

➡️ Tanaka, Y., Kokubun, S., & Sato, T. (1998). Cervical radiculopathy and its unsolved problems. Current Orthopaedics, 12(1), 1–6.

➡️ Wainner, R. S., Fritz, J. M., Irrgang, J. J., et al. (2003). Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine, 28(1), 52–62.

➡️ Cooper, G., Bailey, B., & Bogduk, N. (2007). Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Medicine, 8(4), 344–353.

➡️ Aprill, C., Dwyer, A., & Bogduk, N. (1990). Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II: A clinical evaluation. Spine, 15(6), 458–461.

➡️ Cloward, R. B. (1959). Cervical diskography: A contribution to the etiology and mechanism of neck, shoulder, and arm pain. Annals of Surgery, 150(6), 1052–1064.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe