😊 Dr. W EP. 172: "สะบักจม-ไหล่ตก... กล้ามเนื้อ 'Trapezius' อัมพาต? 🧐 มาดูวิธีตรวจและสัญญาณเตือน"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! กล้ามเนื้อ Trapezius หรือที่เรารู้จักกันในชื่อ "กล้ามเนื้อบ่า" เป็นกล้ามเนื้อแผงใหญ่และสำคัญมากในการเคลื่อนไหวและสร้างความมั่นคงให้กับกระดูกสะบัก (Periscapular muscles) การสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อมัดนี้สามารถนำไปสู่ข้อจำกัดในการใช้งานแขนและอาการปวดที่รุนแรงได้

สาเหตุของการที่กล้ามเนื้อ Trapezius ไม่ทำงานนั้นมีได้หลายอย่าง แต่สาเหตุที่ พบบ่อยที่สุด คือ ความผิดปกติของเส้นประสาท Spinal Accessory Nerve (SAN) ซึ่งเป็นเส้นประสาทหลักที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อมัดนี้ ทำให้เกิดภาวะอัมพาตของ Trapezius ตามมา วันนี้เราจะมาเจาะลึกถึงวิธีการตรวจประเมินภาวะนี้กันอย่างละเอียดครับ

มาทำความรู้จักพระเอกของเรา: กล้ามเนื้อ Trapezius และเส้นประสาทที่ควบคุม (Anatomy of the Trapezius & its Nerve)

➡️ Trapezius Anatomy (กายวิภาคของ Trapezius):

เป็นกล้ามเนื้อแบนๆ รูปสามเหลี่ยม เมื่อมองทั้งสองข้างพร้อมกันจะมีรูปร่างคล้ายสี่เหลี่ยมคางหมู (Trapezium) มีจุดเกาะต้นที่กว้างมากตั้งแต่ฐานของกะโหลกศีรษะ (Superior nuchal line) ลงมาตามแนวกระดูกสันหลังส่วนคอและอก (Ligamentum nuchae, C7-T12 spinous processes) และมีจุดเกาะปลายที่กระดูกไหปลาร้า (Clavicle), ปุ่มกระดูก Acromion, และแนวของ Spine of the scapula

เราสามารถแบ่งการทำงานของมันออกเป็น 3 ส่วนหลักๆ ได้ดังนี้:

⭐ Superior (Upper Trap - ส่วนบน): ทำหน้าที่หลักในการ ยักไหล่/ยกสะบักขึ้น (Elevates the scapula) และเป็นส่วนสำคัญที่ช่วยเริ่มการหมุนของสะบักขึ้น (Upward rotation) เวลาเรายกแขน

⭐ Middle (Middle Trap - ส่วนกลาง): ทำหน้าที่หลักในการ ดึงสะบักเข้าหาแนวกระดูกสันหลัง (Retracts the scapula) หรือที่เราเรียกว่าการ "หุบสะบัก"

⭐ Lower (Lower Trap - ส่วนล่าง): ทำหน้าที่ กดสะบักลง (Depresses the scapula) และที่สำคัญมากคือเป็น กำลังหลักในการหมุนสะบักขึ้น (Upward rotation) โดยจะดึงมุมด้านล่างของสะบักให้หมุนออกด้านข้าง ซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งต่อการยกแขนเหนือศีรษะ

➡️ Trapezius Innervation (เส้นประสาทที่ควบคุม):

Spinal Accessory Nerve (SAN, Cranial Nerve XI): เป็น เส้นประสาทสั่งการเคลื่อนไหว (Motor innervation) หลักและส่วนใหญ่ ของกล้ามเนื้อ Trapezius ทั้งหมด เส้นประสาทนี้มีเส้นทางที่ยาวและอยู่ค่อนข้างตื้นบริเวณด้านข้างของคอ (Posterior triangle of the neck) ทำให้มันมีความเปราะบางและเสี่ยงต่อการบาดเจ็บได้ง่ายจากการผ่าตัดในบริเวณนั้น เช่น การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง หรือแม้แต่จากอุบัติเหตุ

Cervical Plexus (กลุ่มเส้นประสาทคอระดับ C3, C4): มีส่วนช่วยในการสั่งการเคลื่อนไหวบ้างเล็กน้อย (ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมบางครั้ง Lower Trap ถึงอาจจะยังทำงานได้บ้างในกรณีที่ SAN บาดเจ็บ) และทำหน้าที่หลักในการ รับความรู้สึก (Sensory) และการรับรู้ตำแหน่งข้อต่อ (Proprioception)

🔍 สรุปการตรวจร่างกายสำหรับ Trapezius Palsy (Summary of Physical Examination Findings)

การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยการตรวจร่างกายที่ละเอียดและการจดจำรูปแบบที่จำเพาะเป็นสำคัญครับ:

➡️ 1. การสังเกต (Inspection):

Atrophy (กล้ามเนื้อลีบ): ในระยะแรกอาจจะยังไม่เห็น แต่เมื่อเวลาผ่านไปจะสามารถมองเห็นการลีบหรือแบนลงของกล้ามเนื้อบ่าส่วนบน (Upper trapezius) ได้อย่างชัดเจน ทำให้แนวกระดูกคอสองข้างดูไม่สมมาตร

Scapular Position (ตำแหน่งของสะบักในท่ายืน/นั่งพัก): นี่เป็นลักษณะที่จำเพาะมาก! จะสังเกตเห็นว่า:

- ไหล่ข้างที่มีปัญหาจะ "ตก" (Shoulder drooping) ลงต่ำกว่าอีกข้าง

- สะบักจะ "เลื่อนออกไปทางด้านข้าง" (Lateral displacement/abduction) ทำให้ระยะห่างจากแนวกระดูกสันหลังถึงขอบในของสะบักเพิ่มขึ้น

- สะบักจะ "หมุนลง" (Downward rotation) ทำให้มุมด้านล่างของสะบักดูชี้เข้าหาแนวกระดูกสันหลังมากขึ้น

➡️ 2. การเคลื่อนไหวของหัวไหล่ (Shoulder Movement):

Shoulder Abduction (การกางแขน): เป็นการเคลื่อนไหวที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด! ผู้ป่วยมักจะ กางแขนได้ไม่เกิน 90 องศา และจะมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติอย่างมาก

Scapular Dyskinesis (การเคลื่อนไหวของสะบักที่ผิดปกติ): เมื่อให้ผู้ป่วยลองกางแขนขึ้นช้าๆ จะสังเกตเห็นว่า การหมุนขึ้นของสะบัก (Upward rotation) ข้างที่มีปัญหาจะเกิดขึ้นน้อยมากหรือไม่เกิดขึ้นเลย ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ Upper และ Lower Trapezius ไม่ทำงาน ร่างกายจะพยายามชดเชยโดยการยักไหล่อย่างรุนแรง (ใช้กล้ามเนื้อ Levator scapulae และ Rhomboids) ซึ่งเป็นรูปแบบการเคลื่อนไหวที่ไม่มีประสิทธิภาพและอาจทำให้ปวดได้

➡️ 3. การทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ (Strength Testing):

Upper Trapezius (ยักไหล่): ทดสอบโดยการ ยักไหล่สู้กับแรงต้าน จะพบว่าอ่อนแรงอย่างชัดเจน เทคนิคสำคัญคือการให้ผู้ป่วยกางแขนออกเล็กน้อยขณะทดสอบ จะช่วยแยกการทำงานของ Trapezius ออกจาก Levator scapulae และ Rhomboids ได้ดีขึ้น

Middle Trapezius (หุบสะบัก): ทดสอบโดยการ ดึงสะบักเข้าหากันสู้กับแรงต้าน ก็จะพบว่าอ่อนแรงเช่นกัน

Lower Trapezius: ทดสอบในท่านอนคว่ำ กางแขนทำมุมประมาณ 120-135 องศา (ท่ายกแขนเป็นรูปตัว "Y") แล้วต้านแรงกดลง จะพบว่าอ่อนแรง

Sternocleidomastoid (SCM): การทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ SCM (โดยการให้ผู้ป่วยหันหน้าสู้กับแรงต้านไปทางฝั่งตรงข้าม) มีความสำคัญในการช่วยระบุตำแหน่งที่เส้นประสาท SAN ถูกทำลายได้ (ถ้า SCM อ่อนแรงด้วย แสดงว่าน่าจะมีการบาดเจ็บที่ตำแหน่งสูงหรือต้นทางของเส้นประสาท)

➡️ 4. ท่าตรวจพิเศษ (Special Maneuvers):

⭐ Scapular Flip Sign: ให้ผู้ป่วยยืนตรง แขนแนบลำตัว แล้วออกแรงหมุนแขนออกด้านนอกสู้กับแรงต้าน (Resisted external rotation) ผลบวกคือขอบด้านในของสะบัก (Medial border) จะ "เผยอ" หรือ "ดีด" ออกมาจากแผ่นหลังอย่างชัดเจน (Kibler et al., 2006) กลไกคือปกติแล้ว Middle/Lower Trapezius จะคอยดึงสะบักให้แนบกับซี่โครงไว้ เมื่อกล้ามเนื้อ Rotator cuff ทำงานเพื่อหมุนแขนออก เมื่อ Trapezius เป็นอัมพาต แรงดึงจาก Rotator cuff จะทำให้สะบักดีดออกมาแทน

⭐ Active Elevation Lag Sign: เมื่อให้ผู้ป่วยยกแขนสองข้างขึ้นไปด้านหน้าพร้อมๆ กัน แขนข้างที่มีปัญหาจะยกได้ช้ากว่าหรือต่ำกว่าอีกข้างหนึ่งอย่างเห็นได้ชัด

⭐ Triangle Sign: ในท่านอนคว่ำ ผู้ป่วยจะไม่สามารถงอแขนไปข้างหน้า (Flexion) ได้เกิน 120 องศา โดยที่ลำตัวไม่แอ่นขึ้นมาชดเชย

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและบทสรุปจาก Dr. W

➡️ ภาวะอัมพาตของกล้ามเนื้อ Trapezius เป็นภาวะทางระบบประสาทที่ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อกลไกการทำงานของข้อไหล่และสะบัก ไม่ใช่แค่อาการปวดกล้ามเนื้อธรรมดา การวินิจฉัยที่ถูกต้องและรวดเร็วจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม

➡️ หัวใจสำคัญในการวินิจฉัยทางคลินิกคือการ "จดจำรูปแบบ (Pattern Recognition)" ของอาการและอาการแสดงที่จำเพาะ ได้แก่ สะบักที่ตกและเลื่อนออกด้านข้าง, การกางแขนที่อ่อนแรงร่วมกับการหมุนขึ้นของสะบักที่ผิดปกติ, และความอ่อนแรงที่ชัดเจนในการยักไหล่และการหุบสะบัก

➡️ การแยกภาวะนี้ออกจากภาวะสะบักปีก (Winging) จากสาเหตุอื่น (เช่น Long thoracic nerve palsy ที่กระทบกล้ามเนื้อ Serratus anterior ซึ่งมักจะทำให้ขอบในของสะบักเผยอออกมามากกว่า) เป็นสิ่งที่ต้องทำอย่างระมัดระวัง

➡️ เมื่อสงสัยภาวะนี้ ควรมีการส่งต่อเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (เช่น แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู, ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ หรือศัลยแพทย์ระบบประสาท) เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น EMG/NCS เพื่อยืนยันและวางแผนการรักษาในลำดับต่อไป ซึ่งอาจจะรวมถึงการทำกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อมัดอื่นๆ ที่ยังดีอยู่, การใช้อุปกรณ์พยุง, หรือแม้แต่การพิจารณาผ่าตัดในบางกรณีครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการปวดบ่าไหล่ ไม่ใช่แค่ออฟฟิศซินโดรม ✨

คุณแอน อายุ 45 ปี เป็นผู้บริหาร มีประวัติเคยเข้ารับการ ผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณคอด้านซ้าย (Lymph node biopsy in the posterior triangle of the neck) เมื่อ 6 เดือนก่อน มาที่คลินิก ด้วยอาการ ปวดตื้อๆ ลึกๆ ที่บริเวณบ่าและหัวไหล่ซ้าย และรู้สึกว่าแขนข้างซ้าย "หนักๆ" และ "ไม่มีแรง" มาตลอด

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

ไม่สามารถยกแขนสระผมหรือเอื้อมหยิบของบนที่สูงได้สะดวก

อาการปวดเป็นแบบปวดเมื่อยตลอดเวลา

คิดว่าเป็นแค่ออฟฟิศซินโดรมที่รุนแรงจากความเครียด

➡️ Objective (Clinical Exam):

Inspection: สังเกตเห็นว่า ไหล่ข้างซ้ายตก (Shoulder drooping) และแนวกระดูกคอดูไม่สมมาตร สะบักซ้ายอยู่ในตำแหน่งที่ต่ำและเลื่อนออกไปด้านข้างมากกว่าขวา มองเห็นการลีบ (Atrophy) ของกล้ามเนื้อ Upper trapezius

Movement: การกางแขน (Active abduction) ข้างซ้ายทำได้จำกัดแค่ประมาณ 80-90 องศา และมีการยักไหล่ (Shrugging) ช่วยตั้งแต่เริ่มยกอย่างชัดเจน

Strength Testing: พบ ความอ่อนแรงอย่างมาก ในการยักไหล่สู้แรงต้าน และการดึงสะบักเข้าหากันสู้แรงต้านในข้างซ้าย

Special Maneuvers: ทำท่า Scapular Flip Sign พบว่าให้ ผลบวกที่ชัดเจนมาก ในข้างซ้าย

➡️ Clinical Suspicion: จากประวัติการผ่าตัดใกล้เคียงกับบริเวณคอ (ซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาท SAN) และผลการตรวจร่างกายที่พบทั้งการลีบ, ตำแหน่งสะบักที่ผิดปกติ, ความอ่อนแรงที่จำเพาะ, และ Scapular Flip Sign บวก -> สงสัย ภาวะ Trapezius Palsy จากการบาดเจ็บของเส้นประสาท SAN อย่างมาก

แผนการรักษา (Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณแอนเข้าใจภาวะที่เกิดขึ้น: "อาการปวดและอ่อนแรงของคุณแอน ไม่ใช่แค่ออฟฟิศซินโดรมธรรมดาครับ แต่น่าจะเกิดจากการที่ 'เส้นประสาท (SAN)' ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อบ่า (Trapezius) อาจจะโดนกระทบกระเทือนตอนผ่าตัด ทำให้กล้ามเนื้อหลักมัดนี้ไม่ทำงาน (อัมพาต) พอกล้ามเนื้อหลักไม่ทำงาน กล้ามเนื้อมัดเล็กๆ รอบๆ เช่น กล้ามเนื้อยกสะบัก (Levator scapulae) และ Rhomboids เลยต้องทำงานหนักแทนทั้งหมด จนทำให้เกิดอาการปวดเมื่อยตามมาครับ"

การให้ความรู้นี้ช่วยให้คุณแอนเข้าใจ "ต้นตอที่แท้จริง" ของอาการปวดของเธอ

📈 2. Load Management:

แนะนำให้หลีกเลี่ยงการยกของหนักหรือกิจกรรมที่ทำให้กล้ามเนื้อมัดที่ทำงานชดเชยต้องล้าหรือปวดมากขึ้น ในระยะแรกอาจจะต้องมีการปรับท่าทางในการทำงานหรือการใช้ชีวิตประจำวัน

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy & Rehabilitation:

Release (คลาย): ใช้เทคนิคมือเพื่อคลายกล้ามเนื้อ Levator scapulae และ Rhomboids ที่ทำงานหนักและตึงตัวเกินไป

Activation & Neuromuscular Re-education (กระตุ้นและฝึกการทำงานของระบบประสาท - หัวใจสำคัญ!):

เป้าหมายในช่วงแรกไม่ใช่การ "สร้างความแข็งแรง" ในความหมายของการยกเวท แต่คือการ "ฝึกการเชื่อมต่อระหว่างสมองกับกล้ามเนื้อ (Brain-to-muscle connection)" ใหม่

มีการใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า (NMES) เพื่อช่วยกระตุ้นให้กล้ามเนื้อ Trapezius ที่อ่อนแรงเกิดการหดตัว

ฝึกการเกร็งกล้ามเนื้อแบบ Isometric ในท่าทางต่างๆ ที่สามารถกระตุ้น Trapezius ได้โดยไม่เจ็บ

สอนการออกกำลังกายเพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อรอบสะบักมัดอื่น (เช่น Serratus Anterior) เพื่อสร้างระบบพยุงที่ดีขึ้น

🤝 4. Referral (การส่งต่อ):

แนะนำให้คุณแอนกลับไปปรึกษาศัลยแพทย์เจ้าของไข้ หรือปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู/ศัลยแพทย์ระบบประสาท เพื่อทำการตรวจเพิ่มเติม (เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ - EMG/NCS) เพื่อยืนยันการบาดเจ็บของเส้นประสาท SAN และประเมินการพยากรณ์โรคต่อไป

ผลลัพธ์ (Outcome):

ผ่านการทำกายภาพบำบัดที่ตรงจุด คุณแอนสามารถจัดการกับอาการปวดได้ดีขึ้นจากการลดภาระของกล้ามเนื้อที่ทำงานชดเชย

สามารถค่อยๆ ฟื้นฟูการทำงานของแขนและไหล่ได้ดีขึ้นตามระดับการฟื้นตัวของเส้นประสาท

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการตรวจร่างกายอย่างละเอียดและการจดจำรูปแบบของอาการเป็นสิ่งสำคัญในการแยกแยะภาวะ Trapezius Palsy ออกจากอาการปวดบ่าไหล่ทั่วไป ซึ่งจะนำไปสู่การวางแผนการรักษาและการให้คำแนะนำที่เหมาะสมและตรงจุดกับปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วยครับ!

📖 References :

➡️ Wiater, J. M., & Bigliani, L. U. (1999). Spinal accessory nerve injury. Clinical Orthopaedics and Related Research, (368), 5-16.

➡️ Boden, S. D., Jarvis, C., & Ruen, W. (2018). The "trapezius tabletop test": a new, simple, and specific physical examination maneuver to assess trapezius muscle function. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 27(2), e43-e47.

➡️ Kibler, W. B. (1998). The role of the scapula in athletic shoulder function. The American Journal of Sports Medicine, 26(2), 325-337.

➡️ Martin, R. M., & Fish, D. E. (2008). Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1(1), 1-11.

➡️ Ourieff, J., & Scheckel, B. (2023). Accessory Nerve Injury. In StatPearls. StatPearls Publishing.

➡️ Tubbs, R. S., Shoja, M. M., & Loukas, M. (Eds.). (2016). Nerves and nerve injuries: Vol 1: History, embryology, anatomy, imaging, and diagnostics. Academic Press.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe