😊 Dr. W EP. 168: "เจ็บขาหนีบ... ใช่ 'Iliopsoas' หรือเปล่า? 🤔 ลองใช้ HEC Test ท่าตรวจใหม่กัน!"

😊 Dr. W EP. 168: "เจ็บขาหนีบ... ใช่ 'Iliopsoas' หรือเปล่า? 🤔 ลองใช้ HEC Test ท่าตรวจใหม่กัน!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ภาวะเอ็นกล้ามเนื้อสะโพกด้านหน้าอักเสบ/เสื่อม (Iliopsoas Tendinopathy) เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของอาการปวดบริเวณขาหนีบ (Groin Pain) ทั้งในคนทั่วไป และในผู้ที่เคยผ่านการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (Total Hip Arthroplasty - THA) มาแล้ว (มีรายงานว่าพบได้ 2.2-4.4% หลังผ่าตัด THA) (Ala Eddine et al., 2001; Jasani et al., 2002)

🧐 ความท้าทายในการวินิจฉัยเอ็น Iliopsoas (The Diagnostic Challenge)

ปัญหาหลักที่ทำให้ภาวะนี้วินิจฉัยได้ยากคืออาการปวดมักจะไม่จำเพาะเจาะจง และอาการทางคลินิกก็มักจะไป คาบเกี่ยวกับภาวะอื่นๆ บริเวณสะโพก ได้หลายอย่าง เช่น หมอนรองขอบเบ้าสะโพกฉีกขาด (Labral tears) หรือภาวะกระดูกสะโพกหนีบกัน (Femoroacetabular Impingement - FAI) (Ejnisman et al., 2011; Philippon et al., 2007)

ท่าตรวจร่างกายแบบดั้งเดิมที่ใช้กันมานาน เช่น การตรวจกำลังการงอสะโพก (Resisted hip flexion) หรือท่า Thomas test ก็มักจะมีความแม่นยำไม่สูงพอในการระบุปัญหาที่เอ็น Iliopsoas โดยตรง

แม้แต่การทำ Imaging อย่าง Ultrasound หรือ MRI ก็ยังมีความไว (Sensitivity) และความจำเพาะ (Specificity) ที่ค่อนข้างต่ำในการวินิจฉัยภาวะนี้โดยเฉพาะ (Haskel et al., 2021)

ด้วยเหตุนี้ ปัจจุบัน "Gold Standard" ในการวินิจฉัยจึงเป็นการ "ฉีดยาชาเข้าไปที่บริเวณรอบๆ เส้นเอ็น Iliopsoas โดยใช้เครื่อง Fluoroscopy นำทาง" แล้วดูว่าอาการปวดของผู้ป่วยลดลงหรือไม่ ซึ่งเป็นวิธีที่Invasive, มีค่าใช้จ่ายสูง, และต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะทางมาก (Adler et al., 2005; Bricteux et al., 2001)

จากความท้าทายเหล่านี้ จึงมีความพยายามในการพัฒนาท่าตรวจร่างกายแบบใหม่ที่ไม่รุกล้ำแต่มีความแม่นยำสูงขึ้น นั่นคือท่า "Hip-External rotation-Flexion-Ceiling (HEC) test" ซึ่งล่าสุดมีงานวิจัยโดย Vandeputte และคณะ มาประเมินความแม่นยำของท่านี้โดยตรงเลยครับ!

🔬 HEC Test คืออะไร? และทำอย่างไร? (The HEC Test Explained)

ชื่อเต็ม: Hip-External rotation-Flexion-Ceiling (HEC) test

เหตุผลเบื้องหลัง: ท่านี้ถูกออกแบบมาเพื่อเพิ่มความจำเพาะต่อเอ็น Iliopsoas โดยการรวมเอาการทำงานหลัก (Primary function) ของมันคือ การงอสะโพก (Hip flexion) เข้ากับการทำงานรอง (Secondary function) คือ การหมุนสะโพกออกด้านนอก (External rotation) ซึ่งตามทฤษฎีแล้ว การเคลื่อนไหวที่ผสมผสานนี้จะไปสร้างแรงเค้นที่เส้นเอ็น Iliopsoas ได้อย่างจำเพาะเจาะจงมากกว่าท่าที่เน้นการงอสะโพกเพียงอย่างเดียว

วิธีการตรวจ (Step-by-Step):

➡️ Position (การจัดท่า): ผู้ป่วยนอนหงาย (Supine) บนเตียงตรวจ

➡️ Step 1: The Figure-4 Position (จัดท่าคล้ายไขว่ห้าง): นักกายภาพบำบัดหรือผู้ป่วยทำการจัดขาข้างที่จะตรวจให้อยู่ในท่าคล้าย "เลข 4" หรือ "ไขว่ห้าง" โดยการ งอสะโพก (Flexion), หมุนสะโพกออกด้านนอก (External rotation), และกางสะโพกออก (Abduction) จนข้อเท้าของข้างนั้นมาวางอยู่บนเข่าของอีกข้างหนึ่ง ท่านี้เป็นการจัดตำแหน่งเริ่มต้นเพื่อเตรียมสร้างแรงเค้นที่ Iliopsoas

➡️ Step 2: The "Ceiling" Movement (การยกเท้าหาเพดาน): จากท่านั้น ให้ผู้ป่วยออกแรง "ยกเท้าของข้างที่จัดท่าอยู่นั้นขึ้นไปตรงๆ หาเพดาน" ราวกับว่าจะพยายามเอาฝ่าเท้าไปแตะเพดาน

➡️ Positive Test (ผลบวก): การตรวจจะให้ผลบวกเมื่อการเคลื่อนไหวใน Step 2 นั้น ทำให้เกิดอาการปวดที่ขาหนีบเหมือนอาการที่เป็น (Reproduction of familiar groin pain) โดยมักจะกำหนดว่าต้องมีค่าความปวด (VAS score) มากกว่า 3 เต็ม 10

📊 เจาะลึกงานวิจัย: HEC Test แม่นยำแค่ไหน? (The Study & Results)

งานวิจัยโดย Vandeputte และคณะ เป็นการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 44 คนที่มีอาการปวดขาหนีบเรื้อรัง และได้รับการฉีดยาชาที่เอ็น Iliopsoas เพื่อการวินิจฉัย โดยได้ทำการเปรียบเทียบท่าตรวจ 11 ท่า ผลลัพธ์ที่น่าสนใจมีดังนี้:

➡️ การกระตุ้นและการลดลงของความปวด (Pain Provocation & Reduction):

พบว่าท่า HEC test เป็นท่าที่สามารถ กระตุ้นอาการปวดที่จำเพาะได้ดีที่สุด (มีคะแนน VAS สูงสุดก่อนการฉีดยา) และหลังจากที่ฉีดยาชาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยแล้ว ท่านี้ก็แสดงให้เห็นถึง การลดลงของคะแนนความปวดได้มากที่สุดเช่นกัน (ลดลงเฉลี่ย 6.0 คะแนน) ซึ่งบ่งชี้ว่ามันสามารถพุ่งเป้าไปที่โครงสร้างที่เป็นปัญหาได้อย่างแม่นยำ

➡️ ความแม่นยำในการวินิจฉัย (Diagnostic Accuracy):

เมื่อเทียบกับ Gold Standard (การฉีดยาชา) HEC Test ให้ผลลัพธ์ที่ดีมาก!

Sensitivity (ความไว): 94% (ถ้าคนไข้มีปัญหา Iliopsoas จริงๆ โอกาสที่ท่านี้จะให้ผลบวกมีสูงถึง 94%)

Specificity (ความจำเพาะ): 88% (ถ้าคนไข้ไม่มีปัญหา Iliopsoas โอกาสที่ท่านี้จะให้ผลลบก็มีสูงถึง 88%)

AUC (Area Under the Curve - ค่าที่บอกความแม่นยำโดยรวม): 0.99 (ค่า 1.00 คือสมบูรณ์แบบ ดังนั้น 0.99 ถือว่าสูงมาก)

ท่าอื่นๆ ที่จัดว่า "ดี" (Good tests): Resisted hip flexion seated (ตรวจกำลังงอสะโพกท่านั่ง) และ Resisted hip external rotation seated (ตรวจกำลังหมุนสะโพกออกท่านั่ง) ก็ให้ผลที่ดีเช่นกัน แต่ยังเป็นรอง HEC test

➡️ ท่าที่ "ไม่น่าเชื่อถือ" (Unreliable Tests):

นี่คือข้อค้นพบที่สำคัญมาก! งานวิจัยนี้ชี้ว่าท่าที่เคยนิยมใช้กันอย่าง Thomas test, Straight Leg Raise (SLR) ในท่า Neutral, และ Snapping hip test ถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่ "แย่" (Poor) และ ไม่น่าเชื่อถือ (Unreliable) สำหรับการวินิจฉัยภาวะ Iliopsoas tendinopathy โดยเฉพาะ

➡️ การจัดอันดับโดยรวม (Overall Ranking):

เมื่อนำเกณฑ์ต่างๆ มารวมกัน HEC test ได้รับการจัดอันดับให้เป็นท่าตรวจทางคลินิกที่ดีที่สุด สำหรับภาวะนี้

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและบทสรุปจาก Dr. W

➡️ HEC Test คือ Game Changer: ท่าตรวจใหม่นี้ดูเหมือนจะเป็นเครื่องมือทางคลินิกที่มีความแม่นยำสูงและมีคุณภาพอย่างยิ่งในการช่วยวินิจฉัย Iliopsoas tendinopathy ซึ่งเป็นภาวะที่วินิจฉัยได้ยากมาโดยตลอด

➡️ ถึงเวลาต้องคิดใหม่เกี่ยวกับท่าตรวจเดิมๆ: ผลการศึกษานี้ท้าทายให้พวกเรา ต้องทบทวนความเชื่อมั่นในการใช้ท่าตรวจแบบดั้งเดิม เช่น Thomas test ในการวินิจฉัยภาวะนี้อีกครั้ง แม้ว่า Thomas test จะมีประโยชน์ในการประเมินความยาวของกล้ามเนื้องอสะโพก แต่ดูเหมือนว่ามันจะไม่มีความจำเพาะพอที่จะใช้ระบุพยาธิสภาพของเอ็น Iliopsoas ได้

➡️ เพิ่มประสิทธิภาพและลดความเสี่ยง: การมีท่าตรวจร่างกายที่แม่นยำ จะช่วยให้เราสามารถวินิจฉัยเบื้องต้นได้อย่างมั่นใจมากขึ้น อาจช่วยลดความจำเป็นในการส่งผู้ป่วยไปรับการฉีดยาเพื่อการวินิจฉัย ซึ่งช่วยประหยัดเวลา, ค่าใช้จ่าย, และลดความเสี่ยงให้กับผู้ป่วย

➡️ ข้อควรพิจารณาในการใช้งาน: ผู้วิจัยตั้งข้อสังเกตว่าท่า HEC test อาจจะทำได้ยากในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของสะโพกมากๆ ในกรณีเช่นนี้ ท่าทางเลือกอื่นๆ ที่ให้ผลดีเช่นกันอย่าง Resisted hip flexion และ External rotation ในท่านั่ง ก็สามารถนำมาใช้แทนได้

➡️ ข้อแนะนำ: นักกายภาพบำบัดและแพทย์ควรพิจารณานำท่า HEC test เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดขาหนีบเป็นประจำ เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและนำไปสู่การรักษาที่ตรงจุดมากขึ้นครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก ✨

คุณแพรว อายุ 38 ปี เป็นครูสอนพิลาทิส มาที่คลินิก ด้วยอาการ ปวดลึกๆ ที่ขาหนีบข้างซ้าย มานานหลายเดือน อาการปวดจะเป็นมากเวลาทำท่าที่ต้องงอสะโพกลึกๆ (เช่น ท่า Teaser ในพิลาทิส) หรือท่าที่ต้องมีการหมุนสะโพกร่วมด้วย เคยไปตรวจที่อื่นแล้วสงสัยว่าอาจจะมีปัญหาหมอนรองขอบเบ้าสะโพก (Labral issue) หรือ FAI แต่ผล MRI ก็ยังไม่ชัดเจน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

ปวดลึกๆ ในขาหนีบซ้าย ไม่สามารถระบุตำแหน่งที่ชัดเจนได้

อาการถูกกระตุ้นด้วยการงอสะโพกสุดช่วง หรือการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนในคลาสพิลาทิส

➡️ Objective (Clinical Exam):

มีอาการปวดเมื่อทำการ Passive hip flexion ไปจนสุดช่วง

Thomas test ให้ผลไม่ชัดเจน (Equivocal)

Standard SLR ไม่เจ็บ

มีอาการปวดเมื่อทำการ Resisted hip flexion ในท่านั่ง

➡️ Applying the HEC Test:

ทำการตรวจ HEC test

ผลปรากฏว่า: คุณแพรวรายงานว่ามี อาการปวดที่ขาหนีบลึกๆ เหมือนที่เคยเป็นมาอย่างชัดเจน (VAS 7/10) ในขณะที่พยายามยกเท้าขึ้นหาเพดาน -> HEC Test is Positive!

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Iliopsoas เองมีการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) จากอาการปวด

กล้ามเนื้อข้างเคียง เช่น Rectus Femoris, TFL, และAdductors ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามช่วยในการงอสะโพก

แผนการรักษาที่เปลี่ยนไปหลังการตรวจ (Revised Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณแพรวเข้าใจว่าจากผลการตรวจ HEC test ที่ให้ผลบวกอย่างชัดเจน ปัญหาหลักน่าจะมาจาก การระคายเคืองของเส้นเอ็น Iliopsoas มากกว่าที่จะเป็นปัญหาที่น่ากังวลอย่าง Labral tear ที่ยังหาข้อสรุปไม่ได้

สร้างความมั่นใจว่าภาวะเอ็นอักเสบ/เสื่อมนี้สามารถจัดการได้ด้วยการปรับเปลี่ยนการออกกำลังกาย, การจัดการ Load, และการเสริมสร้างความแข็งแรงที่ตรงจุด

📈 2. Load Management & Activity Modification:

แนะนำให้ ปรับเปลี่ยนท่าพิลาทิสที่กระตุ้นอาการปวดรุนแรงชั่วคราว เช่น ลดช่วงการเคลื่อนไหวของการงอสะโพก, หรือหลีกเลี่ยงท่าที่ต้องงอและหมุนสะโพกภายใต้แรงต้านสูงๆ ไปก่อน

เน้นการเคลื่อนไหวในช่วงที่ไม่เจ็บเพื่อคงความคล่องตัว

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อที่ทำงานชดเชย (Rectus Femoris, TFL) ที่ตึงตัว

Activate: กระตุ้นการทำงานของ Iliopsoas ที่ Inhibited โดยอาจจะเริ่มจาก Isometrics ในช่วงที่ไม่เจ็บ ก่อน เช่น การเกร็งงอสะโพกต้านแรงเบาๆ ที่มุม 90 องศา

💪 4. Targeted Exercise Program (Iliopsoas Rehabilitation):

เริ่มจากการฝึก Isometrics ตามด้วย Progressive Isotonics เช่น ท่า Supine banded hip flexion (นอนหงายใช้งอสะโพกสู้แรงยางยืด), หรือท่า Standing resisted hip flexion โดยเน้นการควบคุมที่ดี

เมื่ออาการดีขึ้น ค่อยๆ นำการเคลื่อนไหวที่ใกล้เคียงกับพิลาทิสกลับมาทำ แต่ในรูปแบบที่มีการควบคุมและค่อยเป็นค่อยไป

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากได้รับการรักษาที่มุ่งเน้นไปที่ Iliopsoas โดยตรง (ซึ่งได้ข้อมูลชี้นำที่ชัดเจนมาจาก HEC test) อาการปวดขาหนีบของคุณแพรวก็ดีขึ้นอย่างมาก

เธอสามารถค่อยๆ กลับไปฝึกพิลาทิสได้เต็มรูปแบบอีกครั้ง พร้อมกับความเข้าใจในการจัดการ Load ที่กระทำต่อกล้ามเนื้อ Iliopsoas ของตัวเองได้ดีขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าท่าตรวจ HEC test สามารถเป็นเครื่องมือที่ "พลิกเกม" ในการวินิจฉัยภาวะปวดขาหนีบที่ซับซ้อนและไม่ชัดเจนได้ ช่วยให้สามารถระบุต้นตอของปัญหาได้แม่นยำขึ้น และนำไปสู่การรักษาที่ตรงจุดและมีประสิทธิภาพครับ

📖 References :

➡️ Vandeputte, F. J., et al. (2025). Evaluation of Clinical Tests to Diagnose Iliopsoas Tendinopathy: A Prospective Study in a High-volume Arthroplasty Practice. Clinical Orthopaedics and Related Research.

➡️ Haskel, J. D., Kolman, S., Halpern, J., Tukin, M., & Burke, C. (2021). The Limited Reliability of Physical Examination and Imaging for Diagnosis of Iliopsoas Tendinitis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 37(4), 1170-1178.

➡️ Johnston, C. A., Wiley, J. P., Lindsay, D. M., & Wiseman, D. A. (1998). Iliopsoas bursitis and tendinitis. A review. Sports Medicine, 25(4), 271-283.

➡️ Bogduk, N., Pearcy, M., & Hadfield, G. (1992). Anatomy and biomechanics of psoas major. Clinical Biomechanics, 7(2), 109-119.

➡️ Santaguida, P. L., & McGill, S. M. (1995). The psoas major muscle: a three-dimensional geometric study. Journal of Biomechanics, 28(3), 339-345.

➡️ Ala Eddine, T., Remy, F., Chantelot, C., et al. (2001). [Anterior iliopsoas impingement after total hip arthroplasty: diagnosis and conservative treatment in 9 cases]. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur, 87(😎, 815-819.

➡️ Jasani, V., Richards, P., & Wynn-Jones, C. (2002). Pain related to the psoas muscle after total hip replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 84(7), 991-993.

➡️ Adib, F., Johnson, A. J., Hennrikus, W. L., et al. (2018). Iliopsoas tendonitis after hip arthroscopy: prevalence, risk factors and treatment algorithm. Journal of Hip Preservation Surgery, 5(4), 362-369.