😊 Dr. W EP. 143: "เส้นประสาทรักแร้ (Axillary Nerve) เจ็บ?" 💥 DALT: ท่าตรวจใหม่ ปลอดภัย รู้ผลไว!

😊 Dr. W EP. 143: "เส้นประสาทรักแร้ (Axillary Nerve) เจ็บ?" 💥 DALT: ท่าตรวจใหม่ ปลอดภัย รู้ผลไว! 💪

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ใครเคยมีปัญหาไหล่หลุด หรือบาดเจ็บแถวๆ หัวไหล่แล้วรู้สึกว่ายกแขนกางออกด้านข้างไม่ค่อยมีแรงบ้างไหมครับ? หนึ่งในสาเหตุที่เป็นไปได้คือการบาดเจ็บของ เส้นประสาทรักแร้ (Axillary Nerve) ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่ออกมาจากกลุ่มเส้นประสาทแขน (Brachial plexus) โดยมีรากประสาทหลักมาจาก C5 และมีส่วนเสริมจาก C6 เส้นประสาทนี้ทำหน้าที่หลักในการสั่งงาน กล้ามเนื้อเดลทอยด์ (Deltoid muscle) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อรูปสามเหลี่ยมคลุมหัวไหล่ของเรา ทำหน้าที่กางแขน (Abduction) และช่วยในการหมุน/เหยียดแขนด้วยครับ

🤔 ปัญหาเดิมๆ ในการตรวจเส้นประสาทรักแร้

การตรวจการบาดเจ็บของเส้นประสาท Axillary ในทางคลินิกค่อนข้างจะท้าทายครับ เพราะว่าการเคลื่อนไหวของหัวไหล่มีกล้ามเนื้ออื่นๆ อีกหลายมัดเข้ามาช่วย เช่น Supraspinatus (หนึ่งใน Rotator Cuff), Rhomboids, หรือแม้แต่ Long head of triceps ทำให้บางทีแม้เส้นประสาท Axillary จะบาดเจ็บ แต่คนไข้อาจจะยังพอขยับไหล่ได้บ้างจากกล้ามเนื้อมัดอื่น ทำให้วินิจฉัยได้ยาก มีท่าตรวจเดิมๆ หลายท่าที่ถูกเสนอขึ้นมา เช่น Swallow-tail test, Deltoid extension lag test, ‘Akimbo’ test, และ Bertelli test แต่ก็อาจจะมีข้อจำกัดบางอย่าง

✨ DALT: ท่าตรวจใหม่ ดีกว่ายังไง?

ล่าสุด! มีงานวิจัยใหม่แกะกล่องโดย Simpson และคณะ (อ้างอิง Simpson et al., 2024) ได้นำเสนอท่าตรวจทางคลินิกแบบใหม่ที่ชื่อว่า Deltoid Abduction Lag Test (DALT) เพื่อช่วยประเมินการทำงานของเส้นประสาท Axillary โดยเฉพาะ โดยผู้วิจัยอ้างว่า DALT มีข้อดี 4 ประการคือ:

➡️ Isolates Deltoid Function (แยกการทำงานของเดลทอยด์ได้ชัดเจน): สามารถประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ได้ดี แม้ว่ากล้ามเนื้อ Supraspinatus และ Rotator Cuff อื่นๆ จะยังทำงานได้ปกติ

➡️ Safe Post-Injury (ปลอดภัยหลังการบาดเจ็บ): สามารถทำได้อย่างปลอดภัย แม้จะเพิ่งเกิดการบาดเจ็บอย่างข้อไหล่หลุดทางด้านหน้า (Anterior shoulder dislocation) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการบาดเจ็บเส้นประสาท Axillary

➡️ Early Reinnervation Assessment (ประเมินการฟื้นตัวของเส้นประสาทได้เร็ว): ช่วยตรวจจับการเริ่มฟื้นตัวของการทำงานของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ส่วนหลัง (Posterior deltoid) ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการตัดสินใจวางแผนการรักษา (เช่น จำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่)

➡️ Objective Measure (เป็นตัววัดที่ค่อนข้างดี): ไม่ได้อาศัยให้ผู้ป่วยเริ่มการเคลื่อนไหวเองทั้งหมด ทำให้ผลการตรวจน่าเชื่อถือแม้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดหรืออ่อนแรงมาก

🧐 วิธีการตรวจ DALT - 5 ขั้นตอน (How to Perform the DALT):

ขั้นตอนที่ 1: Positioning the Arm (การจัดท่าแขน):

ให้ผู้ป่วยกางแขนออกด้านข้าง (Abduct) 90 องศา โดยให้ข้อศอกงอ 90 องศา ท่านี้จะจัดแขนให้อยู่ในตำแหน่งที่พร้อมสำหรับการประเมินกำลังการกางแขน

ขั้นตอนที่ 2: Assistance if Needed (ผู้ตรวจช่วยประคองถ้าจำเป็น):

ถ้าผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหัวไหล่ (จากเดลทอยด์อ่อนแรง) ผู้ตรวจอาจจะต้องช่วยยกแขนของผู้ป่วยขึ้นมาอยู่ในท่ากาง 90 องศาแบบประคองไว้

(ข้อสังเกต: ในกรณีที่เส้นประสาท Axillary บาดเจ็บ การกางแขนมักจะเกิดขึ้นในระนาบของกระดูกสะบัก (Scapular plane) ซึ่งจะเฉียงไปด้านหน้าประมาณ 30-45 องศาจากระนาบกลางลำตัว (Coronal plane) เนื่องจากการทำงานเด่นของกล้ามเนื้อ Supraspinatus)

ขั้นตอนที่ 3: Repositioning to Coronal Plane (การปรับแขนมาอยู่ในระนาบกลางลำตัว):

ผู้ตรวจจะค่อยๆ เคลื่อนแขนของผู้ป่วยที่กางอยู่ จากระนาบ Scapular plane มาอยู่ในระนาบ Coronal plane จริงๆ (คือแขนกางออกตรงๆ ด้านข้างลำตัว)

จากนั้นสั่งให้ผู้ป่วยพยายามคงแขนให้อยู่ในตำแหน่งนี้ไว้เอง

ขั้นตอนที่ 4: Assessing Lag (การประเมินการตกของแขน):

ผู้ตรวจปล่อยมือที่ประคองแขนออก แล้วสังเกตว่าแขนของผู้ป่วยยังคงอยู่ในระนาบ Coronal plane ได้หรือไม่ หรือมีการ "ตก" (Lag) กลับไปทางระนาบ Scapular plane

ถ้าแขนตกกลับไปที่ Scapular plane ถือว่า DALT Positive บ่งชี้ว่ากล้ามเนื้อเดลทอยด์ (โดยเฉพาะส่วนหลัง) อ่อนแรง หรือมีการบาดเจ็บของเส้นประสาท Axillary (กำลังกล้ามเนื้อ Posterior deltoid น่าจะน้อยกว่าระดับ 3 หรือ MRC grade < 3)

สามารถวัดมุมที่แขนตกกลับไป (Degree of lag) เทียบกับระนาบ Coronal plane ด้วยเครื่องวัดมุม (Goniometer)

ขั้นตอนที่ 5: Grading Posterior Deltoid Power (การประเมินกำลังของเดลทอยด์ส่วนหลังเพิ่มเติม):

ถ้าผู้ป่วยสามารถคงแขนให้อยู่ในระนาบ Coronal plane ได้ (แสดงว่ากำลังกล้ามเนื้อเดลทอยด์อย่างน้อย MRC grade 3) ผู้ตรวจจะสั่งให้ผู้ป่วยพยายาม "เหยียดแขนไปด้านหลัง (Shoulder extension หรือ Retropulsion)" โดยที่แขนยังคงกางอยู่ที่ 90 องศา

ขั้นตอนนี้จะช่วยแยกระดับกำลังกล้ามเนื้อระหว่าง MRC grade 4 และ 5 ทำให้ประเมินความแข็งแรงของ Posterior deltoid ได้ละเอียดขึ้น

🔬 ผลการศึกษาเบื้องต้นของ DALT (What Did the Study Find?):

เป็นการศึกษาย้อนหลัง (Retrospective review) ในผู้ป่วย 6 ราย (อายุเฉลี่ย 36 ปี) ที่มีการบาดเจ็บของเส้นประสาท Axillary แบบเดี่ยวๆ (Isolated axillary nerve injuries) ซึ่งยืนยันด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท (Neurophysiological testing) และผู้ป่วยทุกคนมีกล้ามเนื้อ Rotator cuff, Rhomboids, และ Triceps ที่ปกติ

ท่าตรวจ DALT ทำโดยศัลยแพทย์กระดูกและข้อ 2 ท่านที่เป็นอิสระต่อกัน พบว่ามีความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ตรวจสูงมาก (Inter-rater reliability, Cohen’s kappa = 1.0 ซึ่งหมายถึงเห็นตรงกันเป๊ะ!)

DALT ให้ผลบวกในทุกกรณีที่ยังคงมีการอ่อนแรงจากเส้นประสาท Axillary แสดงให้เห็นว่าท่าตรวจนี้สามารถแยกการทำงานที่ผิดปกติของเดลทอยด์ได้ดี

⭐ Key Findings (สิ่งที่ค้นพบที่สำคัญ):

DALT เป็นท่าตรวจที่ ทำซ้ำได้ผลเหมือนเดิม (Reproducible), ปลอดภัย, และให้ผลที่ค่อนข้าง ดี (Objective) ในการยืนยันการบาดเจ็บของเส้นประสาท Axillary ได้ทันทีหลังเกิดเหตุ

ช่วยระบุการฟื้นตัวของเส้นประสาทชนิด Neurapraxia (เส้นประสาทช้ำแต่ไม่ขาด) ได้ที่ประมาณ 3 เดือน

ช่วยตรวจจับการบาดเจ็บของเส้นประสาทชนิด Axonal lesions (เส้นใยประสาทเสียหาย) ที่อาจต้องการการผ่าตัดได้ที่ประมาณ 6 เดือน

ผู้วิจัยเสนอว่า DALT อาจมีข้อดีกว่าท่าตรวจอื่นๆ (เช่น Swallow-tail, Deltoid extension lag, Akimbo, Bertelli) เพราะไม่ต้องอาศัยให้ผู้ป่วยเริ่มการเคลื่อนไหวเองทั้งหมด ลดความเสี่ยงต่อข้อไหล่ที่ไม่มั่นคง และได้รับผลกระทบจากอาการปวดของผู้ป่วยน้อยกว่า

ท่านี้ปลอดภัยสำหรับใช้หลังข้อไหล่หลุดด้านหน้า เพราะหลีกเลี่ยงการเหยียดแขนไปด้านหลังมากเกินไป (Hyperextension) หรือการหมุนแขนเข้าใน (Internal rotation) ที่อาจทำให้ข้อไหล่ไม่มั่นคง

⚠️ ข้อจำกัดที่ต้องรู้ (Limitations):

เป็นการศึกษาย้อนหลัง และมีจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อย (Small sample size)

ยังไม่ได้มีการประเมินตามยาว (Longitudinal assessment) หรือการเปรียบเทียบทางสถิติกับท่าตรวจอื่นๆ อย่างเป็นทางการ

ดังนั้น ยังต้องการงานวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความแม่นยำในกลุ่มประชากรที่ใหญ่ขึ้นและหลากหลายขึ้นครับ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

DALT ดูเหมือนจะเป็นเครื่องมือใหม่ที่มีแนวโน้มที่ดีมากครับ สำหรับนักกายภาพบำบัดและแพทย์ในการประเมินการบาดเจ็บของเส้นประสาท Axillary โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลันหลังการบาดเจ็บ เช่น ข้อไหล่หลุด ความสามารถในการประเมินที่ค่อนข้าง Objective และความปลอดภัยของท่าน่าจะเป็นประโยชน์มากในการตัดสินใจวางแผนการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการรักษาแบบประคับประคอง รอการฟื้นตัวของเส้นประสาท หรือการพิจารณาส่งต่อเพื่อการรักษาเพิ่มเติมเช่นการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตเพื่อยืนยันบทบาทของ DALT ในทางคลินิกต่อไปครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ใช้ DALT ช่วยประเมินและติดตามการฟื้นตัวหลังไหล่หลุด ✨

คุณเค นักกีฬารักบี้ อายุ 25 ปี มีประวัติ ข้อไหล่ขวาหลุดไปด้านหน้า (Anterior shoulder dislocation) ขณะแข่งขันเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน หลังใส่ข้อไหล่กลับเข้าที่โดยแพทย์ คุณเคยังคงมีอาการปวด และที่สำคัญคือ รู้สึกยกแขนกางออกด้านข้างไม่ค่อยมีแรง (Weakness in shoulder abduction) โดยเฉพาะการยกแขนในระดับสูงกว่าหัวไหล่ มาปรึกษาที่คลินิก"

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

เล่าถึงกลไกการบาดเจ็บ (ถูกกระแทกขณะแขนอยู่ในท่ายกและหมุนออก)

อาการปวดบริเวณหัวไหล่ขวา VAS 4-5/10 โดยเฉพาะเมื่อพยายามยกแขน

ความรู้สึก "แขนไม่มีแรง" หรือ "แขนตาย" ในช่วงแรกหลังบาดเจ็บ ตอนนี้เริ่มขยับได้บ้างแต่ยังอ่อนแรงมาก

กังวลว่าจะกลับไปเล่นรักบี้ได้หรือไม่

➡️ Objective:

Observation: อาจยังเห็นการบวมเล็กน้อยบริเวณหัวไหล่, ผู้ป่วยมักจะประคองแขนข้างที่เจ็บไว้

ROM: Active abduction จำกัดมาก ได้ไม่ถึง 90 องศา และมีอาการปวด, Passive abduction สามารถทำได้เกือบสุดแต่มีอาการปวดและ apprehension เล็กน้อย, การหมุนแขนออก (External rotation) ก็จำกัดและปวด

Standard Muscle Tests: กล้ามเนื้อ Deltoid ทดสอบแล้วอ่อนแรงชัดเจน (MRC grade ประมาณ 2-3/5), Supraspinatus อาจจะยังพอทำงานได้บ้างแต่ก็ไม่เต็มที่

การตรวจ DALT (Deltoid Abduction Lag Test):

(Step 1-2) ผู้ตรวจช่วยประคองแขนคุณเคขึ้นสู่ท่ากาง 90 องศา ศอกงอ 90 องศา พบว่าคุณเคมักจะกางแขนใน Scapular plane

(Step 3) เมื่อผู้ตรวจค่อยๆ ย้ายแขนมาที่ Coronal plane คุณเคพยายามเกร็งสู้

(Step 4) เมื่อผู้ตรวจปล่อยมือ แขนของคุณเคตกลงอย่างชัดเจน (Significant lag) กลับไปทาง Scapular plane และไม่สามารถคงแขนใน Coronal plane ได้เลย -> DALT Positive

(Step 5) ไม่สามารถทำได้เนื่องจาก Step 4 positive ชัดเจน

NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Deltoid ทั้ง 3 ส่วน (Anterior, Middle, Posterior) ของไหล่ขวา ทำงานได้ไม่ดีอย่างมาก (Severely inhibited)

กล้ามเนื้อ Supraspinatus และ Upper Trapezius ข้างเดียวกัน ทำงานหนักมากเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามช่วยในการกางแขน

➡️ Pain Science Education (PSE) & Load Management:

อธิบายคุณเคว่าอาการอ่อนแรงอาจเกิดจากการที่ เส้นประสาทรักแร้ (Axillary nerve) ได้รับการกระทบกระเทือน (Neurapraxia) จากภาวะไหล่หลุด ซึ่งพบบ่อย และมีโอกาสฟื้นตัวได้

อธิบายว่าท่าตรวจ DALT ช่วยยืนยันว่าปัญหาหลักน่าจะมาจากการทำงานของ Deltoid ที่ลดลงจากปัญหาเส้นประสาท

แนะนำให้ พักการใช้งานไหล่ข้างนั้นในท่าทางที่อาจกระตุ้นให้เกิดการบาดเจ็บซ้ำ (Load management) เช่น การยกแขนสูงๆ หรือการปะทะหนักๆ ในช่วงแรก และอาจจะต้องใส่ที่คล้องแขน (Sling) ตามคำแนะนำของแพทย์

ให้ความมั่นใจว่าเส้นประสาทมีโอกาสฟื้นตัว และการทำกายภาพบำบัดจะช่วยประคับประคองและส่งเสริมการฟื้นตัว

แผนการรักษาเบื้องต้น และบทบาทของ DALT ในการติดตามผล:

🧠 1. Education & Load Management: (ตามที่อธิบายด้านบน)

⚙️ 2. Initial Phase (เน้นลดปวด, ลดอักเสบ, ปกป้องข้อต่อ และส่งเสริมการฟื้นตัวของเส้นประสาท):

Passive/Active-assisted ROM exercises ภายในช่วงที่ไม่เจ็บ เพื่อคงความยืดหยุ่น

Pendulum exercises

Gentle isometric exercises สำหรับ Rotator cuff และ Scapular stabilizers (เมื่ออาการปวดลดลง)

NKT/NMI: อาจเริ่มจากการคลายกล้ามเนื้อที่ทำงานชดเชยมากเกินไป (Upper Trap, Supraspinatus) อย่างนุ่มนวล

💪 3. Recovery Phase (เมื่อเส้นประสาทเริ่มฟื้นตัว - ติดตามด้วย DALT):

การติดตามด้วย DALT: นักกายภาพฯ จะทำการตรวจ DALT เป็นระยะ (เช่น ทุก 2-4 สัปดาห์) เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง

ถ้า DALT เริ่มมี Lag น้อยลง หรือคนไข้เริ่มสามารถคงแขนใน Coronal plane ได้บ้าง แสดงว่า Deltoid และ Axillary nerve เริ่มมีการฟื้นตัว (Signs of reinnervation)

Progressive Deltoid Activation & Strengthening:

เมื่อ DALT แสดงสัญญาณการฟื้นตัว (เช่น Lag ลดลง หรือเริ่มทำ Step 5 ได้บ้าง) เริ่มโปรแกรมการออกกำลังกายเพื่อกระตุ้นการทำงานของ Deltoid อย่างค่อยเป็นค่อยไป เช่น

Isometric abduction at different angles

Active abduction with gravity eliminated, then against gravity

Light resistance band exercises for deltoid (anterior, middle, posterior fibers)

NKT/NMI: เน้นการ Activate Deltoid ที่เคย Inhibited และ Integrate เข้ากับการทำงานของกล้ามเนื้อรอบๆ สะบักและไหล่

Functional & Sport-Specific Training: ค่อยๆ เพิ่มความซับซ้อนและความหนักของการออกกำลังกายให้ใกล้เคียงกับการใช้งานในกีฬา เมื่อความแข็งแรงและการควบคุมดีขึ้น

ผลลัพธ์ที่ DALT ช่วยให้เห็นภาพ:

การวินิจฉัยเบื้องต้น: DALT ช่วยยืนยันได้อย่างรวดเร็วและปลอดภัยว่าอาการอ่อนแรงน่าจะเกี่ยวข้องกับปัญหาของ Deltoid/Axillary nerve จริงๆ

การพยากรณ์โรคและการวางแผน: การเปลี่ยนแปลงของผล DALT เมื่อเวลาผ่านไป (เช่น จาก Positive มากๆ กลายเป็น Positive น้อยลง หรือ Negative) เป็นตัวบ่งชี้สำคัญของการฟื้นตัวของเส้นประสาท

หากผ่านไป 3-6 เดือนแล้ว DALT ยังคง Positive มาก และไม่มีสัญญาณการฟื้นตัวอื่นๆ อาจจะต้องพิจารณาส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทเพิ่มเติม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาทางเลือกการรักษาอื่นๆ เช่น การผ่าตัด (ตามที่งานวิจัยของ Simpson et al. แนะนำ)

การปรับโปรแกรมกายภาพฯ: ผล DALT ช่วยให้นักกายภาพฯ สามารถปรับโปรแกรมการออกกำลังกายได้อย่างเหมาะสมกับระยะการฟื้นตัวของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ

ข้อสังเกต: เคสของคุณเค แสดงให้เห็นว่า DALT สามารถเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการประเมินทางคลินิกตั้งแต่ระยะแรกหลังการบาดเจ็บ ช่วยในการแยกแยะปัญหา และที่สำคัญคือช่วยติดตามการฟื้นตัวของเส้นประสาท Axillary และกล้ามเนื้อ Deltoid เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจในการรักษาที่เหมาะสมและทันท่วงทีครับ!

📖 References :

➡️ Simpson, A. H. R. W., et al. (2024). The deltoid abduction lag test for assessment of axillary nerve injury and functional deltoid recovery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery.

➡️ Hertel, R., Lambert, S. M., Ballmer, F. T. (1994). The swallow-tail test for detecting deltoid paralysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 3(6), 331-337.

➡️ Hertel, R., Lambert, S. M., Ballmer, F. T. (1997). The deltoid extension lag sign for diagnosis of axillary nerve palsy. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 6(3), 190-192.

➡️ Kälin, Y., Schwyzer, H. K., Leuzinger, J., & El-Kazzi, W. (2012). The Akimbo Test for Diagnosing Axillary Nerve Palsy. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 13(3), 127-129.

➡️ Bertelli, J. A., & Ghizoni, M. F. (2011). The Bertelli test: a clinical test for axillary nerve بازیکنjuries. Journal of Hand Surgery (European Volume), 36(9), 774-779