Dr. W EP. 139 สู้ 'ไฟโบรมัยอัลเจีย' (Fibromyalgia) ด้วยการออกกำลังกาย! 💪 แบบไหน 'ลดปวด' ได้ดีที่สุด?

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia หรือ FM) เป็นกลุ่มอาการเรื้อรังที่สร้างความทรมานให้กับผู้ป่วยอย่างมากครับ ลักษณะเด่นคือ อาการปวดกระจายทั่วตัว (Widespread musculoskeletal pain) ร่วมกับ ความเหนื่อยล้าเรื้อรัง (Chronic fatigue), ปัญหาการนอนหลับ (Sleep disturbances), และความบกพร่องทางร่างกาย (Physical disability) (อ้างอิง 2, 3) พบได้ประมาณ 2-4% ของประชากรโลก และที่สำคัญคือ พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายอย่างชัดเจน

สาเหตุของ FM นั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดครับ แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติในการประมวลผลความเจ็บปวดของระบบประสาทส่วนกลาง (Central sensitization) และอาจมีความผิดปกติของกล้ามเนื้อร่วมด้วย (เช่น ใยกล้ามเนื้อ Type II ลดลง, การหดตัวและการเผาผลาญของกล้ามเนื้อผิดปกติ) ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ก็สนับสนุนว่า "การออกกำลังกาย" น่าจะเป็นประโยชน์ในการรักษาครับ

และก็เป็นเช่นนั้นจริงๆ ครับ! การออกกำลังกาย (Physical Exercise) ถือเป็น "การรักษาเพียงอย่างเดียว" ที่มีหลักฐานสนับสนุนในระดับ "ดีมาก" (Strong recommendation) สำหรับการจัดการภาวะ FM การออกกำลังกายบำบัด (Therapeutic Exercise - TE) หลากหลายรูปแบบก็แสดงให้เห็นประโยชน์ในการลดอาการ แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าแบบไหนล่ะที่ "ดีที่สุด" โดยเฉพาะเรื่องการลดปวด (Cochrane review ปี 2007 ยกให้ Aerobic exercise เป็น Gold standard แต่พอปี 2017 ก็พบว่าผลลดปวดระยะยาวอาจมีจำกัด)

คำถามคือ... แล้วถ้าจะเปรียบเทียบการออกกำลังกาย "ทุกรูปแบบ" ที่มีงานวิจัยรองรับ เพื่อหาว่าแบบไหนช่วย "ลดความปวด" ในผู้หญิงที่เป็น FM ได้ดีที่สุดล่ะ? 🤔

มีงานวิจัยใหม่ล่าสุดที่น่าสนใจมาก เป็น Systematic Review และ Network Meta-analysis (NMA) (คือการรวบรวมและวิเคราะห์เปรียบเทียบผลการรักษาหลายๆ แบบพร้อมกัน) โดย Rodríguez-Domínguez และคณะ (ตีพิมพ์ใน Semin Arthritis Rheum ปี 2025) มาช่วยตอบคำถามนี้ครับ!

🔬 งานวิจัยนี้ทำอะไร? หาคำตอบอะไร?

นักวิจัยได้รวบรวมงานวิจัยแบบ RCTs ที่ศึกษาผลของ การออกกำลังกายบำบัด (TE) 15 ประเภท (เช่น ออกกำลังกายในน้ำ, เวทเทรนนิ่ง, พิลาทิส, ชี่กง, การเต้น, Virtual Reality, แอโรบิก, Functional training, และแบบผสมผสาน) เทียบกับ กลุ่มเปรียบเทียบ 8 รูปแบบ (เช่น การดูแลตามปกติ, การรักษาหลอก, การใช้ยา, การฝังเข็ม) โดยเน้นไปที่ผลลัพธ์ด้าน "ความรุนแรงของอาการปวด (Pain intensity)" ที่วัดด้วย Visual Analog Scale (VAS) ในผู้ป่วยหญิงที่เป็น FM ทั้งใน ระยะสั้น (ไม่เกิน 3 เดือน) และ ระยะยาว (มากกว่า 3 เดือน)

📊 ผลลัพธ์ที่น่าสนใจมาก! แบบไหน "ปัง" สุด?

สำหรับ "ระยะสั้น" (≤ 3 เดือน):

🥇 "การออกกำลังกายในน้ำ" (Aquatic exercise) มาเป็นอันดับ 1 ครับ! 🏊‍♀️ (มีแนวโน้มลดปวดได้ดีที่สุด ตามค่า p-score 0.8713)

รองลงมาที่ให้ผลดีอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติคือ: พิลาทิส (Pilates), ชี่กง (Qigong), เวทเทรนนิ่ง (Resistance training), Virtual Reality (VR), การออกกำลังกายแบบผสมผสาน (Mixed exercise), และ แอโรบิก (Aerobic exercise)

สำหรับ "ระยะยาว" (> 3 เดือน):

🥇 "เวทเทรนนิ่ง" (Resistance training) พลิกกลับขึ้นมาเป็น "แชมป์" ในระยะยาวครับ! 💪🏋️‍♀️ (มีแนวโน้มลดปวดได้ดีที่สุด ตามค่า p-score 0.9749)

รองลงมาที่ยังคงให้ผลดีอย่างมีนัยสำคัญคือ: การเต้น (Dance), Functional training, การออกกำลังกายในน้ำ, Virtual Reality (VR), และ แอโรบิก (Aerobic exercise)

🏆 พระเอกตัวจริงที่โดดเด่นที่สุด (Key Finding Overall):

"เวทเทรนนิ่ง (Resistance Training)" เป็น การออกกำลังกาย "เพียงชนิดเดียว" ที่แสดงให้เห็นว่าช่วย ลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทั้งทางสถิติ และมีความสำคัญทางคลินิก (Clinically relevant) (คือลดปวดได้ในระดับที่ผู้ป่วยรู้สึกถึงความแตกต่างจริงๆ ประมาณ ≥30 คะแนน จาก 100 คะแนน) ทั้งใน "ระยะสั้นและระยะยาว"!!

ไม่เพียงเท่านั้น! เวทเทรนนิ่งยังให้ผล ดีกว่า การใช้ยาบางชนิด, การฝังเข็ม, หรือการรักษาแบบผสมผสานบางอย่างด้วยซ้ำไป!

🏁 บทสรุปจากงานวิจัย:

"เวทเทรนนิ่ง (Resistance training)" คือการออกกำลังกายบำบัดที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ในการลดความรุนแรงของอาการปวดในผู้ป่วยหญิงที่เป็น Fibromyalgia โดยให้ผลดีสม่ำเสมอและมีความสำคัญทางคลินิกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

การออกกำลังกายรูปแบบอื่นที่มีประสิทธิภาพรองลงมา ได้แก่ การออกกำลังกายในน้ำ (โดยเฉพาะระยะสั้น) และ การเต้น หรือ Functional training (โดยเฉพาะระยะยาว)

ผลการศึกษานี้จะเป็นแนวทางในการเลือกประเภทการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงลักษณะอาการและความชอบส่วนบุคคล เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถทำได้อย่างต่อเนื่องและเกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

💡 บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

นี่เป็นข่าวดีมากๆ และเป็นข้อมูลที่ชัดเจนขึ้นสำหรับผู้ป่วย Fibromyalgia และผู้ที่ดูแลครับ! งานวิจัยนี้ตอกย้ำว่า "การออกกำลังกาย" ไม่ใช่แค่ทางเลือก แต่เป็น "การรักษาหลัก" และยังชี้เป้าให้เราเห็นว่า:

"เวทเทรนนิ่ง (Resistance Training)" ควรเป็นหัวใจสำคัญ ในโปรแกรมกายภาพบำบัดสำหรับผู้ป่วย FM ครับ แน่นอนว่าต้อง เริ่มต้นจากเบาๆ (Low intensity, low load) ค่อยๆ เพิ่มความหนักอย่างช้าๆ (Slow progression) และ เน้นฟอร์มที่ถูกต้อง เพื่อไม่ให้อาการปวดกำเริบ ที่สำคัญคือต้องทำให้ผู้ป่วยรู้สึก "ทำได้" และ "ปลอดภัย"

"การออกกำลังกายในน้ำ (Aquatic Exercise)" เป็นตัวเลือกที่ยอดเยี่ยม โดยเฉพาะในช่วงแรกที่อาการปวดยังมาก หรือผู้ป่วยยังไม่คุ้นเคยกับการออกกำลังบนบก เพราะน้ำจะช่วยพยุง ลดแรงกระแทก และอาจช่วยให้รู้สึกผ่อนคลายมากขึ้น

การหากิจกรรมที่ผู้ป่วย "ชอบ" และ "สนุก" เช่น การเต้น, ชี่กง, หรือแม้แต่ VR ก็เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้เขาทำได้อย่างสม่ำเสมอในระยะยาว การจัดการ Fibromyalgia ต้องอาศัยความเข้าใจ, ความอดทน, และการปรับเปลี่ยนหลายๆ อย่าง แต่การ "ขยับ" และ "ออกกำลังกาย" อย่างเหมาะสม คือกุญแจดอกสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้อย่างแน่นอนครับ! 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดทั่วตัว อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ... Fibromyalgia? (NMI/NKT + Pain Sci + Load Mgt + Exercise) ✨

ผู้ป่วย: คุณนภา พนักงานออฟฟิศ อายุ 45 ปี มาด้วยอาการ ปวดเมื่อยตามตัวแบบกระจายๆ (Widespread pain) เป็นมานานกว่า 1 ปี อาการปวดเป็นทั้งที่คอ บ่า ไหล่ หลัง สะโพก และขา รู้สึก อ่อนเพลียตลอดเวลา แม้จะนอนเยอะ มีปัญหา นอนไม่หลับ หรือหลับไม่สนิท ตื่นมาไม่สดชื่น บางครั้งมีอาการ "สมองตื้อ" (Brain fog) คิดอะไรไม่ค่อยออก และรู้สึก ไวต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ มากขึ้น (เช่น เสียงดัง, แสงจ้า, หรือแม้แต่การสัมผัสเบาๆ ก็รู้สึกเจ็บ) เคยไปพบแพทย์หลายท่าน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Fibromyalgia (FM) ได้ลองทานยาหลายชนิด และทำกายภาพฯ แบบ Passive (นวด, ประคบร้อน) มาบ้าง แต่อาการดีขึ้นเพียงชั่วคราว คุณนภารู้สึกท้อแท้ กลัวการขยับตัวเพราะกลัวจะปวดมากขึ้น และเชื่อว่าตัวเอง "เป็นโรคที่ไม่มีทางหาย" และ "ร่างกายกำลังเสียหาย"

การประเมิน:

ซักประวัติ: ยืนยันอาการตามเกณฑ์การวินิจฉัย Fibromyalgia (ACR criteria), มี Tender points หลายจุด, ระดับความปวดและความเหนื่อยล้าสูง, คุณภาพการนอนต่ำ, มีความเชื่อเชิงลบเกี่ยวกับอาการปวดและการออกกำลังกาย ("ออกกำลังกายจะทำให้ปวดยิ่งกว่าเดิม", "ต้องพักเยอะๆ"), มีภาวะหลีกเลี่ยงกิจกรรม (Fear-avoidance), กิจวัตรประจำวันลดลงอย่างมาก

ตรวจร่างกาย: กดเจ็บตามจุด Tender points ที่คอ บ่า หลัง สะโพก, อาจพบว่า ROM ข้อต่อต่างๆ ปกติ แต่ผู้ป่วยไม่กล้าขยับสุดเพราะกลัวปวด, กำลังกล้ามเนื้อโดยรวมอาจจะดูปกติ แต่ ความทนทาน (Endurance) ต่ำมาก และมีอาการปวดง่ายเมื่อทดสอบ

การประเมินด้วย NMI/NKT: ในผู้ป่วย FM การตรวจ NMI/NKT อาจไม่ได้มุ่งเน้นหา Inhibition/Facilitation ที่จำเพาะเจาะจงเหมือนเคสกล้ามเนื้อบาดเจ็บทั่วไป เพราะปัญหาหลักอยู่ที่ Central Sensitization แต่ก็อาจช่วยประเมิน:

Hypothesis: อาจมีการ Inhibition ทั่วไป ของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว (Core stabilizers) และกล้ามเนื้อมัดใหญ่ที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (Global movers) เนื่องจากภาวะ Deconditioning และ Pain-related fear. อาจมี รูปแบบการเกร็งป้องกัน (Guarding patterns) ทั่วร่างกาย

Testing: ประเมินการ Activate ของ Core (เช่น TrA) -> มักจะทำได้ไม่ดี หรือมีการกลั้นหายใจ/เกร็งกล้ามเนื้ออื่นชดเชย ทดสอบการทำงานของ Glutes -> อาจพบว่าอ่อนแรงหรือไม่สามารถเกร็งได้อย่างมีคุณภาพ สังเกตการเคลื่อนไหวพื้นฐาน (เช่น ลุกยืน, เดิน) -> อาจพบว่าดูเกร็งๆ ไม่เป็นธรรมชาติ

การรักษาแบบผสมผสาน (หัวใจสำคัญคือการให้ความรู้และการออกกำลังกายที่เหมาะสม):

1. Pain Science Education (PSE) - สำคัญที่สุด!

อธิบายเรื่อง FM: ให้คุณนภาเข้าใจว่า FM เป็นภาวะที่ "ระบบประมวลผลความเจ็บปวดในสมองทำงานผิดปกติ" (Central Sensitization) ทำให้ "สัญญาณเตือนภัย (Pain alarm system)" ของร่างกายมัน "ไว" เกินเหตุ ไม่ได้แปลว่าเนื้อเยื่อตามจุดต่างๆ "กำลังเสียหาย" อย่างที่กังวล การ "พัก" อย่างเดียว หรือการ "กลัวการขยับ" อาจยิ่งทำให้ระบบนี้ไวขึ้น

"Hurt doesn't always equal Harm": อธิบายว่าความรู้สึกไม่สบายตัวหรือปวดตื้อๆ เล็กน้อยขณะเริ่มขยับหรือออกกำลังกายในผู้ป่วย FM เป็นสิ่งที่ เกิดขึ้นได้ และไม่ได้แปลว่ากำลังทำให้อาการแย่ลงเสมอไป สอนให้เรียนรู้ที่จะแยกแยะระหว่าง "ความพยายามของร่างกาย (Effort sensation)" กับ "สัญญาณอันตราย (Harm signal)"

บทบาทของการออกกำลังกาย (อ้างอิง EP 139): เน้นย้ำว่า การออกกำลังกายคือ "ยา" ที่ดีที่สุดสำหรับ FM ช่วย "ปรับจูน" ระบบประสาทที่ไวเกินไป, เพิ่มสารสื่อประสาทที่ช่วยลดปวด (Endorphins), ปรับปรุงการนอนหลับ, ลดความเหนื่อยล้า, และเพิ่มความแข็งแรงให้ร่างกาย โดยเฉพาะ Resistance training (ให้ผลดีระยะยาว) และ Aquatic exercise (เหมาะกับการเริ่มต้น)

ตั้งเป้าหมายที่เป็นจริง: เน้นการ "จัดการ" อาการและ "เพิ่มคุณภาพชีวิต" มากกว่าการ "หายขาด 100%" ในระยะเวลาอันสั้น

2. Load Management & Pacing:

เริ่มต้นจากน้อยไปมาก (Start Low, Go Slow): เป็นหัวใจสำคัญ! หากิจกรรมที่เบาที่สุดที่คุณนภาทำได้โดยไม่ทำให้ปวดมากขึ้น (เช่น เดินในบ้าน 5 นาที) แล้วค่อยๆ เพิ่มระยะเวลา/ความถี่/ความหนัก ทีละน้อยมากๆๆ

Pacing: สอนให้รู้จัก "แบ่งเบาภาระ" ทำกิจกรรมสลับกับพัก ไม่ทำอะไรจน "หมดแรง" หรือ "ปวดจนทนไม่ไหว" (Avoid boom-bust cycle)

3. NMI/NKT Intervention & Manual Therapy :

เป้าหมาย: ลดการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อที่ตึงมากเกินไป, เพิ่มการรับรู้ร่างกาย, และช่วยให้เริ่มขยับได้ง่ายขึ้น ไม่ใช่การ "แก้ไข" โครงสร้าง

Release: ใช้เทคนิค Manual therapy ที่ นุ่มนวลมากๆ เช่น Gentle soft tissue mobilization, Myofascial release เบาๆ, หรือเทคนิคที่ช่วยให้ผ่อนคลาย เพื่อลดการ Guarding เฉพาะจุดที่ตึงมากจริงๆ

Activate: หากพบ Inhibition ชัดเจนของ Core หรือ Glutes ที่เป็นอุปสรรคต่อการเริ่มออกกำลังกาย อาจใช้เทคนิค Activation เบาๆ เพื่อให้ผู้ป่วย "รู้สึก" ถึงการทำงานของกล้ามเนื้อเหล่านั้นได้ (เช่น สอนการเกร็ง TrA เบาๆ ประสานกับการหายใจ)

4. Exercise Prescription (ตามหลักฐานจาก EP 139 + ปรับตามบุคคล):

Aquatic Exercise: หากสะดวกและคุณนภาสนใจ อาจเริ่มด้วยการ เดินในน้ำ หรือออกกำลังกายเบาๆ ในสระน้ำอุ่น ก่อน เพื่อลดแรงกระแทกและช่วยให้รู้สึกสบายตัว

Resistance Training (ที่บ้าน/เบามาก): เมื่อพร้อม อาจเริ่ม Resistance training ด้วยน้ำหนักตัวหรือยางยืดเบาๆ เช่น Chair squats 5-8 ครั้ง, Wall push-ups, Bicep curls ด้วยขวดน้ำเล็กๆ, Band rows เบาๆ ทำ 1-2 เซ็ต เน้นฟอร์มที่ถูกต้องและไม่เจ็บ

ทางเลือกอื่นๆ (ตามความชอบ): Gentle Yoga, Tai Chi, Qigong (ซึ่งรีวิวก็พบว่ามีประโยชน์ระยะสั้น)

ความสม่ำเสมอสำคัญกว่าความหนัก: เน้นให้ทำบ่อยๆ (อาจจะวันเว้นวัน) แม้จะครั้งละน้อยๆ ดีกว่าทำหนักแต่นานๆ ครั้ง

ติดตามอาการ: สอนให้สังเกตการตอบสนองของร่างกายหลังออกกำลังกาย (Post-exertional malaise) และปรับลด/เพิ่มความหนักตามความเหมาะสม

ผลลัพธ์ (สมมติ): คุณนภามีความเข้าใจในภาวะ FM ของตนเองมากขึ้น ลดความกลัวในการขยับตัว เริ่มทำกิจกรรมต่างๆ ได้มากขึ้นโดยมีอาการปวดและเหนื่อยล้าน้อยลง คุณภาพการนอนหลับดีขึ้น สามารถเริ่มโปรแกรมออกกำลังกายเบาๆ (เช่น เดินในน้ำ และ Resistance training ที่บ้าน) ได้อย่างสม่ำเสมอ และรู้สึกว่าตนเองสามารถ "ควบคุม" อาการได้ดีขึ้น ไม่ใช่ให้อาการมาควบคุมชีวิต

ข้อสังเกต: การดูแลผู้ป่วย Fibromyalgia เป็นเรื่องที่ท้าทายและต้องใช้ แนวทางแบบองค์รวม (Biopsychosocial approach) จริงๆ ครับ Pain Science Education คือหัวใจสำคัญในการปรับเปลี่ยนความเชื่อและพฤติกรรม Load Management/Pacing ช่วยป้องกันอาการกำเริบ NMI/NKT อาจเข้ามาช่วยเสริมในรายที่มี Muscle Imbalance ชัดเจน แต่การ "ออกกำลังกายที่เหมาะสมและค่อยเป็นค่อยไป" (โดยเฉพาะ Resistance Training และ Aquatic Exercise) คือเครื่องมือหลักที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในระยะยาวครับ 😊

References

💡 1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017 Mar;76(3):318-328. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27377815.

🔬 2. Sarzi-Puttini P, Giorgi V, Marotto D, Atzeni F. Fibromyalgia: an update on pathogenic mechanisms, diagnosis and treatment. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2020 Oct;34(5):101573. doi: 10.1016/j.berh.2020.101573. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32147091.

💡 3. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1547-55. doi: 10.1001/jama.2014.3266. PMID: 24737367.

🔬 4. Bellato E, Marini E, Castoldi F, et al. Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Research and Treatment. 2012;2012:426130. doi: 10.1155/2012/426130. Epub 2012 Oct 11. PMID: 23109996; PMCID: PMC3473211.

💡 5. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2016 Dec;46(3):319-329. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012. Epub 2016 Aug 30. PMID: 27916278.

🔬 6. Valkeinen H, Alen M, Hannonen P, Häkkinen K, Kautiainen H, Kiviranta I. Changes in knee extension and flexion force, EMG and cross-sectional area of the quadriceps femoris muscle during strength and endurance training in women with fibromyalgia. Rheumatology International. 2008 Sep;28(11):1151-7. doi: 10.1007/s00296-008-0584-6. Epub 2008 Apr 15. PMID: 18414879.

📚 7. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 Oct 17;(4):CD003786. doi: 10.1002/14651858.CD003786.pub2. PMID: 17943797.

📚 8. Theadom A, Cropley M, Smith HE, Feigin VL, McPherson K. Mind and body therapy for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Apr 10;2015(4):CD001980. doi: 10.1002/14651858.CD001980.pub3. PMID: 28636204.

📚 9. Rodríguez-Domínguez C, Alakhdar Y, Al-Kalif A, et al. The most effective therapeutic exercises for pain intensity in women with fibromyalgia: A systematic review and network meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2025 Apr;71:152667. doi: 10.1016/j.semarthrit.2025.152667. Epub 2025 Apr 19. PMID: 40319533.