Dr. W EP. 131 กล้ามเนื้อ 'หุบขา' Adductor Magnus... แท้จริงแล้วเป็น 'เหยียดสะโพก'?! 🤯 !😊

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาพร้อมเรื่องราวกายวิภาคและชีวกลศาสตร์ที่น่าตื่นเต้นครับ! วันนี้เราจะมาคุยกันถึงกล้ามเนื้อมัดใหญ่ที่อยู่ด้านในของต้นขา ที่ชื่อว่า "Adductor Magnus" (AM)

ตามตำรากายวิภาคที่เราเรียนกันมา หรือตามชื่อของมัน ("Adductor" แปลว่า หุบเข้า) เรามักจะเข้าใจว่าหน้าที่หลักของ AM คือการ "หุบขา" (Hip Adduction) และช่วยสร้างความมั่นคงให้กับเชิงกรานในแนวซ้าย-ขวา (Frontal plane stabilizer) ใช่ไหมครับ?

แต่... เคยสงสัยไหมครับว่า ทำไม AM ถึงเป็นกล้ามเนื้อที่ ใหญ่และแข็งแรงมาก เป็นอันดับต้นๆ ของขาทั้งที่จริงๆ แล้ว เวลาเราเดินหรือวิ่ง แรงที่ต้องใช้ในการ "กางขา" (Hip Abduction) เพื่อคุมเชิงกรานไม่ให้ตก มัน มากกว่า แรงที่ต้องใช้ในการ "หุบขา" (Hip Adduction) เสียอีก? ความต้องการแรงหุบขาจริงๆ ในการเคลื่อนไหวพื้นฐานมันไม่ได้สูงขนาดนั้น... แล้วทำไม AM ถึงต้องใหญ่โตขนาดนี้? หรือว่า...หน้าที่หลักของมัน ไม่ใช่แค่การหุบขา?? 🤔

คำถามคาใจนี้ นำไปสู่งานวิจัยที่ "ท้าทายความเชื่อเดิมๆ" อย่างมาก โดย Katsuki Takahashi และคณะ (ตีพิมพ์ใน J Appl Physiol ปี 2024) ครับ!

🔬 งานวิจัยสุดล้ำ: ใช้อุปกรณ์ประเมินภาพ 3 มิติของ AM ในคนเป็นๆ!

ทีมนักวิจัยใชเทคโนโลยีการถ่ายภาพขั้นสูงที่เรียกว่า Diffusion Tensor Imaging (DTI) ร่วมกับ Tractography (เหมือน MRI พิเศษที่สามารถติดตามทิศทางการเรียงตัวของเส้นใยกล้ามเนื้อได้ละเอียดเป็น 3 มิติ) เพื่อศึกษาลักษณะภายในของกล้ามเนื้อ AM ในอาสาสมัคร คนหนุ่มสาวสุขภาพดี 15 คน (แตกต่างจากงานวิจัยเก่าๆ ที่มักศึกษาในร่างอาจารย์ใหญ่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ)

เค้าแบ่งกล้ามเนื้อ AM ออกเป็น 3 ส่วนย่อยตามจุดเกาะ (Posterior, Anterior-proximal, Anterior-distal) แล้ววิเคราะห์:

◼️ ขนาดและพื้นที่หน้าตัดทางสรีรวิทยา (Volume & PCSA)

◼️ มุมและแขนของแรง (Moment arm) ของเส้นใยกล้ามเนื้อในการเคลื่อนไหวต่างๆ

◼️ คำนวณ "ศักยภาพในการสร้างแรงบิด" (Potential Torque Generating Capacity) ของกล้ามเนื้อทั้งมัด ในการ "เหยียดสะโพก (Hip Extension)" เทียบกับ "หุบขา (Hip Adduction)"

◼️ เปรียบเทียบค่าที่คำนวณได้ กับแรงที่วัดได้จริงๆ จากเครื่องวัดแรง (Dynamometer)

📊 ผลลัพธ์ที่ "พลิก" ความเข้าใจเดิม! (Key Findings)

1. โครงสร้างเอื้อต่อการ "เหยียด": พบว่าส่วน ด้านหลัง (Posterior) และ หน้า-ล่าง (Anterior-distal) ของ AM ซึ่งเป็นส่วนที่ ใหญ่มาก (รวมกันกว่า 80% ของกล้ามเนื้อ) มีทิศทางการเรียงตัวของเส้นใยและ แขนของแรง (Moment arm) ที่เอื้อต่อการ "เหยียดสะโพก" มากกว่า การหุบขาอย่างชัดเจน! (ซึ่งต่างจากผลที่เคยพบในร่างอาจารย์ใหญ่)

2. ศักยภาพการออกแรง "เหยียด" สูงกว่า "หุบ" ถึง 2 เท่า!: ** 🤯 ผลการคำนวณ Potential Torque ชี้ว่า กล้ามเนื้อ AM ทั้งมัด มีศักยภาพในการสร้างแรงบิดเพื่อ "เหยียดสะโพก" (Hip Extension) มากกว่า แรงบิดเพื่อ "หุบขา" (Hip Adduction) ถึงกว่า "สองเท่า"!! (ค่ากลาง Extension torque ~49.8 Nm vs Adduction torque ~21.9 Nm)

3. สอดคล้องกับแรงที่วัดได้จริง: ค่า Potential Extension Torque ที่คำนวณได้ มีความสัมพันธ์ที่ดีกับค่าแรงเหยียดสะโพกสูงสุดที่วัดได้จริงจาก Dynamometer แต่ค่า Potential Adduction Torque กลับ ไม่ค่อยสัมพันธ์ กับแรงหุบขาสูงสุดที่วัดได้จริง --> เป็นอีกหลักฐานที่สนับสนุนว่าหน้าที่หลักในการสร้างแรงสูงสุดของ AM น่าจะเป็น การเหยียดสะโพก! (ซึ่งก็สอดคล้องกับผล EMG จากงานวิจัยอื่นๆ ที่พบว่า AM ทำงานหนักมากในท่า Hip Extension)

🤔 ความหมายและนัยยะสำคัญ: ถึงเวลา "นิยามใหม่" Adductor Magnus?

◼️ ผลการศึกษานี้ ท้าทาย บทบาทดั้งเดิมของ AM ในฐานะ "Major Hip Adductor" อย่างมากครับ

◼️ ดูเหมือนว่า โครงสร้างและชีวกลศาสตร์ของ AM ในคนหนุ่มสาวที่ยัง Active อยู่ จะถูกออกแบบมาเพื่อทำหน้าที่เป็น "Major Hip Extensor" หรือ "กล้ามเนื้อเหยียดสะโพกมัดหลัก" เสียมากกว่า โดยทำงานร่วมกับกล้ามเนื้อก้น (Gluteus Maximus) และ Hamstrings

◼️ บทบาทในการเคลื่อนไหวใน แนวหน้า-หลัง (Sagittal plane) เช่น การถีบตัวไปข้างหน้าตอนเดิน, วิ่ง, ลุกยืน อาจจะ สำคัญกว่า บทบาทในการควบคุมแนวซ้าย-ขวา (Frontal plane - Adduction) ที่เราเคยเชื่อกันมา

◼️ ผู้เขียนถึงกับเสนอว่า เราอาจจะต้อง "เปลี่ยนชื่อ" เรียกมันใหม่เป็น "Extensor Magnus" (กล้ามเนื้อเหยียดมัดใหญ่) กันเลยทีเดียว! 😂

◼️ ความแตกต่างระหว่างบุคคล: งานวิจัยนี้ยังพบว่า สัดส่วนความสามารถในการออกแรงเหยียดต่อแรงหุบของ AM ในแต่ละคนมีความแตกต่างกันพอสมควร ซึ่งอาจหมายความว่า บทบาทหรือการทำงานร่วมกับกล้ามเนื้ออื่น (เช่น Gluteus Maximus) อาจไม่เหมือนกันเป๊ะๆ ในทุกคน -> การประเมินและออกแบบการรักษา/ออกกำลังกายอาจต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลมากขึ้น

◼️ ความสำคัญของ In Vivo Study: การศึกษาใน "คนเป็นๆ" โดยใช้เทคโนโลยี DTI ให้ภาพที่ชัดเจนและอาจสะท้อนการทำงานจริงได้ดีกว่าการศึกษาจาก "ร่างอาจารย์ใหญ่" ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงไปตามอายุหรือกระบวนการรักษาสภาพร่าง

⚠️ ข้อจำกัด: งานวิจัยนี้ยังทำในท่าสะโพกตรงท่าเดียว และกลุ่มตัวอย่างยังไม่ใหญ่มาก ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในท่าทางอื่นๆ, ในคนหลากหลายกลุ่มอายุและระดับกิจกรรมมากขึ้น

💡 บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

นี่คือการศึกษาที่ "ว้าว" และ "เปิดโลกทัศน์" เกี่ยวกับกล้ามเนื้อมัดใหญ่ที่เราคุ้นเคยอย่าง Adductor Magnus มากครับ! มันเปลี่ยนมุมมองจากแค่ "กล้ามเนื้อหุบขา" ให้กลายเป็น "ขุมพลังสำคัญในการเหยียดสะโพก" ไปด้วย นี่อาจส่งผลต่อวิธีคิดของเราในการ:

◼️ ตรวจประเมิน: เวลาเจอคนไข้อ่อนแรงในการเหยียดสะโพก อย่าลืมประเมิน AM ด้วย!

◼️ รักษา: การคลายหรือกระตุ้น AM อาจส่งผลต่อการเคลื่อนไหว Hip Extension ได้อย่างมาก

◼️ ออกกำลังกาย: การฝึกท่าที่ต้องใช้ Hip Extension (Squat, Deadlift, Lunge, Bridge) จริงๆ แล้ว AM ก็ทำงานหนักมากเช่นกัน ไม่ใช่แค่ Glutes กับ Hamstrings ต้องรอติดตามงานวิจัยต่อๆ ไปในเรื่องนี้กันครับ น่าสนใจมากๆ! 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดก้น/Hamstring ซ้ำซาก... หรือจริงๆ แล้ว 'Adductor Magnus' ไม่ทำงาน? ✨

▪

◼️ ผู้ป่วย: คุณอาร์ม นักวิ่ง อายุ 30 ปี มีปัญหา ปวดตื้อๆ ลึกๆ บริเวณก้นย้อย (Posterior hip / High hamstring area) ข้างขวา และมีประวัติ เจ็บกล้ามเนื้อต้นขาด้านหลัง (Hamstring strain) ซ้ำๆ เวลากลับไปวิ่งเร็วหรือทำท่า Deadlift หนักๆ เคยทำกายภาพฯ เน้นยืด Hamstring และออกกำลังกายเสริมความแข็งแรง Gluteus Maximus (GM) มาหลายรอบ แต่อาการก็ยังไม่หายขาด รู้สึกว่าเวลาออกแรงเหยียดสะโพก (Hip Extension) เช่น ตอนถีบตัวส่ง หรือตอนยก Deadlift มัน "ไม่มีพลัง" เหมือนใช้แรงจาก Hamstring หรือ หลังส่วนล่าง มากกว่าก้น

◼️ การประเมิน:

▪️ ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย: ตรวจคัดกรองปัญหาจากหลังส่วนล่างและข้อสะโพกแล้วไม่พบความผิดปกติชัดเจน กดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อ Hamstring จุดเกาะต้น และอาจพบจุดกดเจ็บในกล้ามเนื้อ GM และ Adductor Magnus (AM) ด้วย

▪️ สังเกตการเคลื่อนไหว: ขณะทำท่า Squat หรือ Deadlift พบว่ามีแนวโน้ม เริ่มต้นการเคลื่อนไหวโดยการงอเข่ามากกว่าใช้สะโพก (Knee dominant) หรือมี การแอ่นหลังส่วนล่างชดเชย (Lumbar extension compensation) ในช่วงท้ายของการเหยียดสะโพก ขณะวิ่ง เห็นช่วง Push-off ที่ไม่ค่อยมีพลัง

▪️ ทดสอบความแข็งแรง: กำลังกล้ามเนื้อ GM อาจจะดูไม่แย่มาก (MMT 4/5) แต่เมื่อเทียบกับข้างซ้ายหรือกล้ามเนื้อมัดอื่นอาจจะยังด้อยกว่า Hamstrings ทดสอบแล้วแข็งแรงดี (อาจจะเพราะทำงานชดเชยจนแข็งแรง หรือจริงๆ คือ Facilitated) ทดสอบ AM (ใช้ท่า Side-lying Hip Extension หรือ Palpate ขณะทำ Bridge/Prone Hip Extension) พบว่า การเกร็งตัว/การทำงานดูน้อยกว่าที่ควรจะเป็นมาก

▪️ การประเมินด้วย NMI/NKT: จากประวัติเจ็บ Hamstring ซ้ำๆ, รู้สึกไม่มีแรงเหยียดสะโพก, และผลตรวจเบื้องต้น สงสัยภาวะ Muscle Imbalance ที่ซับซ้อน:

▪️ Hypothesis: มีการ ยับยั้งการทำงาน (Inhibition) ของกล้ามเนื้อเหยียดสะโพกหลัก คือ Gluteus Maximus (GM) และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Adductor Magnus (AM) (ซึ่ง AM มันเป็น Extensor ที่สำคัญ!) ทำให้ Hamstrings ต้อง ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Overworking) เพื่อชดเชย และอาจรวมถึง Lumbar Extensors ด้วย

▪️ Testing: ยืนยัน GM และ AM Inhibition ผ่าน MMT ที่แม่นยำ พบว่า Hamstrings และ Lumbar Extensors Facilitated (จะตึงตัวและทดสอบแล้วดูแข็งแรง)

◼️ การรักษาแบบผสมผสาน:

1. Pain Science Education (PSE):

▪️ อธิบาย: ให้คุณอาร์มเข้าใจว่าอาการปวดก้น/Hamstring ซ้ำๆ อาจไม่ได้เกิดจากตัว Hamstring อ่อนแอหรือตึงอย่างเดียว แต่เกิดจากการที่มันต้อง "ทำงานเกินหน้าที่" เพราะกล้ามเนื้อหลักที่ควรจะช่วยเหยียดสะโพกอย่าง GM และ "ผู้ช่วยคนสำคัญที่ถูกลืม" อย่าง Adductor Magnus (AM) มัน "อู้" หรือทำงานได้ไม่เต็มที่ (Inhibited)

▪️ ให้ความหวัง: อธิบายว่าเราสามารถ "ปลุก" กล้ามเนื้อที่หลับ และ "ปรับสมดุล" การทำงานของกล้ามเนื้อใหม่ได้ด้วยการฝึกที่ถูกต้อง ซึ่งจะช่วยลดภาระของ Hamstring และลดอาการปวดได้ในระยะยาว

▪️ ลดความกลัว: พูดคุยถึงความกลัวในการทำท่า Deadlift หรือวิ่งเร็ว สร้างความเข้าใจว่าการค่อยๆ เพิ่ม Load อย่างเหมาะสมและมีคุณภาพ จะช่วยให้เนื้อเยื่อปรับตัวและแข็งแรงขึ้นได้

2. NMI/NKT Intervention:

▪️ Release: คลายกล้ามเนื้อที่ Facilitated เช่น Hamstrings (ใช้เทคนิคที่เน้นลด Tone ไม่ใช่แค่ยืด), Lumbar Extensors

▪️ Activate: เน้น "ปลุก" GM และ AM ที่ Inhibited โดยใช้ท่าที่จำเพาะเจาะจง เช่น ฝึกเกร็ง GM ในท่า Prone หรือ Bridge, ฝึกเกร็ง AM ในท่าที่เน้น Extension ( Side-lying หรือ Bridge หนีบบอลเล็กน้อย) โดยใช้การสัมผัส (Tactile cueing) ช่วยให้รับรู้การทำงานของกล้ามเนื้อเป้าหมายได้ดีขึ้น

▪️ Re-test: ทดสอบกำลัง GM/AM หรือลองทำท่า Hip Hinge เบาๆ ดูว่ารู้สึกถึงการทำงานของ GM/AM ได้ดีขึ้น และ Hamstring/หลัง เกร็งน้อยลงหรือไม่

3. Exercise Prescription & Load Management:

▪️ Targeted Strengthening: ออกแบบโปรแกรมที่เน้น การทำงานร่วมกันของ GM และ AM ในการเหยียดสะโพก เช่น:

▪️ ท่า Bridge/Hip Thrust (อาจจะลองแบบ Barbell SBE ที่เน้น GM มากกว่าตาม EP 123)

▪️ ท่า RDLs / Good Mornings โดยเน้นการควบคุมที่สะโพก และรู้สึกถึงการทำงานของทั้งก้นและต้นขาด้านใน (AM)

▪️ ท่า Split Squats หรือ Lunges ที่เน้นการออกแรงถีบจากขาหลัง

▪️ Progressive Loading: ค่อยๆ เพิ่มความหนัก (น้ำหนัก, จำนวนครั้ง/เซ็ต, ความเร็ว) ของท่าเหล่านี้ โดยที่ยังคง รักษาคุณภาพการทำงานร่วมกันของ GM และ AM ได้ และไม่กลับไปใช้ Hamstring/หลัง ชดเชย

▪️ Load Management: วิเคราะห์ตารางการซ้อมวิ่งของคุณอาร์ม ปรับลด Volume/Intensity ในช่วงแรกที่กำลังฟื้นฟู แล้วค่อยๆ เพิ่มกลับเข้าไปอย่างมีระบบ (Graded exposure) โดยสังเกตการตอบสนองของอาการและคุณภาพการเคลื่อนไหว

◼️ ผลลัพธ์ : คุณอาร์มรู้สึก "เชื่อมต่อ" กับกล้ามเนื้อก้นและต้นขาด้านใน (AM) ได้ดีขึ้น รู้สึกออกแรงเหยียดสะโพกได้ "เต็ม" มากขึ้น อาการปวด/ตึงที่ Hamstring ลดลงมาก สามารถกลับไปทำ Deadlift และวิ่งได้โดยอาการไม่กำเริบหรือกำเริบน้อยลง และเข้าใจวิธีการจัดการ Load การซ้อมของตัวเองดีขึ้น

◼️ ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่า ความรู้ใหม่ๆ ทางกายวิภาคและชีวกลศาสตร์ (เช่น บทบาทการเป็น Extensor ของ AM) สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในคลินิกได้จริง การมองข้าม AM ในฐานะ Hip Extensor ทำให้เราแก้ปัญหา Hip Extension Weakness หรือ Recurrent Hamstring Strain ไม่ตรงจุด การใช้ NMI/NKT ช่วยหา Root cause ของ Imbalance และการออกแบบโปรแกรมที่ครอบคลุมทั้ง Pain Science, Activation, Strengthening, และ Load Management จะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีกว่าในระยะยาวครับ 😊

References

🔸 Takahashi K, Kato T, Begum M, et al. Redefining muscular action: Human "adductor" magnus is designed to act primarily for hip "extension" rather than adduction in living young individuals. Journal of Applied Physiology (1985). 2024 Nov 1;137(5):1029-1040.

🔸 Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Feb;40(2):82-94. doi: 10.2519/jospt.2010.3025. PMID: 20118525.

🔸 Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.

🔸 Dostal WF, Soderberg GL, Andrews JG. Actions of hip muscles. Physical Therapy. 1986 Mar;66(3):351-61. doi: 10.1093/ptj/66.3.351. PMID: 3952026.

🔸 Bartlett JL, Sumner B, Ellis RG, Kram R. Activity and functions of the human gluteal muscles in walking, running, sprinting, and climbing. American Journal of Physical Anthropology. 2014 Jan;153(1):124-31. doi: 10.1002/ajpa.22419. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24174046.

🔸 Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. Muscular strategy shift in human running: dependence of running speed on hip and ankle muscle performance. Journal of Experimental Biology. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. doi: 10.1242/jeb.064527. PMID: 22573774.

🔸 Takizawa M, Suzuki D, Ito H, et al. Cytoarchitecture of the adductor magnus muscle. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2014 Apr;24(2):399-404. doi: 10.1111/j.1600-0838.2012.01466.x. Epub 2012 Jul 9. PMID: 22775701.

🔸 Dostal WF, Soderberg GL, Andrews JG. Actions of hip muscles. Physical Therapy. 1986 Mar;66(3):351-61. doi: 10.1093/ptj/66.3.351. PMID: 3952026..

🔸 Benn ML, Pizzari T, Wrigley T, et al. Hip adductor muscle volumes in professional Australian Football players. Clinical Anatomy. 2018 May;31(4):565-570. doi: 10.1002/ca.23068. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29405401.

🔸 Kato T, Kobayashi K, Omori G, et al. Contribution of the adductor muscles to hip joint mechanics during dynamic movements. European Journal of Applied Physiology. 2019 Jul;119(7):1603-1612. doi: 10.1007/s00421-019-04150-5. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31025072.

🔸 Schache AG, Dorn TW, Williams GP, Brown NA, Pandy MG. Lower-limb muscular strategies for increasing running speed. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Aug;44(8):613-21. doi: 10.2519/jospt.2014.5407. Epub 2014 Jun 26. PMID: 24969366.

🔸 Charles JP, Cappozzo A, Linyard G, et al. Towards subject-specific musculoskeletal models of the lower limb: a systematic review. Journal of Anatomy. 2021 Jan;238(1):3-23. doi: 10.1111/joa.13261. Epub 2020 Aug 17. PMID: 32776569; PMCID: PMC7754832.