Dr. W EP. 116 หินปูนเกาะเส้นเอ็น (Calcific Tendinopathy) คืออะไร? 🦴💥 จำเป็นต้อง 'ดูดหินปูน' ไหม? มาอัปเดตกัน!

 😄สวัสดีครับ! Dr. W มาอีกแล้วครับ! วันนี้เราจะมาเจาะลึกเรื่อง "ภาวะหินปูนเกาะเส้นเอ็น" หรือ Calcific Tendinopathy (CT) กันครับ ภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของอาการปวด โดยเฉพาะที่ "ข้อไหล่" พบได้ถึง 10-42% ของคนที่ปวดไหล่เลยทีเดียว! แต่ก็เจอที่อื่นได้ เช่น "ข้อสะโพก" ก็พบบ่อยเป็นอันดับสองครับ

 🧐Calcific Tendinopathy คืออะไรกันแน่?

มันคือภาวะที่มีการสะสมของผลึก "แคลเซียมไฮดรอกซีอะพาไทต์" (Calcium Hydroxyapatite) ภายในเนื้อเส้นเอ็นที่ เดิมทีอาจจะยังปกติดีอยู่ ซึ่งแตกต่างจากหินปูนที่เจอในภาวะเอ็นเสื่อม (Degenerative tendinopathy) ที่มักจะเป็นแคลเซียมหลายชนิดปนกันและกระจายอยู่ในบริเวณที่เส้นเอ็นเสื่อมหรือฉีกขาดครับ

พบบ่อยที่ไหน?

 ◾️ข้อไหล่: เส้นเอ็น Supraspinatus (อยู่ด้านบน) โดนบ่อยสุด (80%) รองลงมาคือ Infraspinatus (ด้านหลัง 15%) และ Subscapularis (ด้านหน้า 5%)

 ◾️ข้อสะโพก: มักเจอที่เส้นเอ็น Gluteus medius (ด้านข้างสะโพก) หรือ Rectus femoris (ด้านหน้าสะโพก)

ใครเป็นบ่อย?

 ◾️ช่วงอายุ 30-60 ปี, ผู้หญิงพบบ่อยกว่าเล็กน้อย

 ◾️น่าสนใจว่า บางทีก็เจอในคนไม่มีอาการปวดไหล่เลย (7.8%) แต่ในคนปวดไหล่ อาจเจอได้สูงถึง 42.5%!

 💁🏼แล้วทำไมถึงมีหินปูนมาเกาะ? (สาเหตุ & อาการปวด)

สาเหตุที่แท้จริงยัง "ไม่ทราบแน่ชัด" ครับ! แต่มีหลายทฤษฎี เช่น การใช้งานซ้ำๆ (Overuse), การขาดเลือดเฉพาะที่ (Ischaemia), การที่เซลล์เส้นเอ็นเปลี่ยนสภาพไป (Metaplasia), เซลล์ต้นกำเนิดทำงานผิดปกติ หรือแม้แต่พันธุกรรม ส่วนอาการปวด เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบรอบๆ ก้อนหินปูน, ความดันในเส้นเอ็นที่สูงขึ้น, หรือตัวก้อนหินปูนไปเสียดสีกับกระดูก (Impingement) ครับ

 💢วงจรชีวิตของหินปูนเกาะเส้นเอ็น (Natural History & Phases)

ภาวะนี้มักมี "วงจร" ของมันเอง และบ่อยครั้งก็ "หายได้เอง" ตามธรรมชาติ (Self-limiting)! โดยแบ่งเป็น 4 ระยะหลักๆ (ซึ่งอาการปวดมักสัมพันธ์กับระยะเหล่านี้):

 ◾️ระยะเตรียมสร้าง (Pre-calcific Stage): เซลล์เส้นเอ็นเริ่มเปลี่ยนแปลงตัวเอง เตรียมพร้อมให้แคลเซียมมาเกาะ (มักไม่มีอาการ)

 ◾️ระยะสร้างหินปูน (Calcific Stage - Formative & Resting Phases): แคลเซียมเริ่มก่อตัวเป็นก้อน (ลักษณะคล้ายชอล์ก) แล้วก็คงที่อยู่ในเส้นเอ็น (อาจเริ่มปวดตื้อๆ หรือไม่มีอาการ)

 ◾️ระยะสลายหินปูน (Calcific Stage - Resorptive Phase):  ช่วงนี้มักปวดที่สุด! ร่างกายเริ่มมีปฏิกิริยาอักเสบต่อก้อนหินปูน มีเส้นเลือดมาเลี้ยงเยอะขึ้น มีเซลล์เม็ดเลือดขาว (Macrophages) มาพยายาม "กิน" หรือสลายก้อนหินปูน ซึ่งตอนนี้จะเหลวๆ คล้ายยาสีฟัน และอาจรั่วซึมออกไปรอบๆ ทำให้เกิดอาการ ปวดรุนแรงเฉียบพลัน ได้!

 ◾️ระยะซ่อมแซม (Post-calcific / Reparative Stage): เมื่อหินปูนสลายไป ร่างกายจะสร้างคอลลาเจนชนิดใหม่มาซ่อมแซมแทนที่ จนในที่สุดเส้นเอ็นก็กลับมามีโครงสร้างใกล้เคียงปกติ (อาการปวดจะค่อยๆ หายไป)

 ‼️การรักษายอดฮิต: ดูดหินปูน + ฉีดสเตียรอยด์?

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา การรักษาด้วยวิธี "ใช้เข็มดูด/ล้างหินปูนออกโดยใช้อัลตราซาวด์นำทาง ร่วมกับการฉีดสเตียรอยด์" (Ultrasound-guided lavage + Steroid injection) ได้รับความนิยมอย่างสูง และกลายเป็นวิธีที่แพทย์หลายท่านเลือกใช้

 💢แต่... มีเรื่องหักมุม! (The Plot Twist - New BMJ Study!)

มีงานวิจัย RCT คุณภาพสูง ชิ้นใหม่ล่าสุด ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ ปี 2024 โดย Moosmeyer และคณะ เค้าศึกษาเปรียบเทียบการรักษา CT ที่ไหล่ 3 กลุ่ม:

1. กลุ่มที่ได้ทำ Lavage จริง + ฉีด Steroid จริง

2. กลุ่มที่ได้ทำ Lavage หลอก + ฉีด Steroid จริง

3. กลุ่มที่ได้ทำ Lavage หลอก + ฉีดน้ำเกลือหลอก (Sham treatment)

โดยที่ทุกกลุ่มได้รับโปรแกรม "ออกกำลังกายที่บ้าน" เหมือนกันหมดหลังทำหัตถการ

 ‼️ผลปรากฏว่า: เมื่อติดตามไป 24 สัปดาห์ ผลการรักษา (วัดจากคะแนนความปวดและการใช้งาน) ของกลุ่มที่ 1 และ 2 "ไม่ได้ดีไปกว่า" กลุ่มที่ 3 (กลุ่ม Sham) เลย!

 💭Dr. W ชวนคิด & สรุป (Interpretation & Takeaways)

งานวิจัยชิ้นนี้ ท้าทายประโยชน์ที่แท้จริง ของตัวหัตถการ "ดูด/ล้างหินปูน (Lavage)" โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับการรักษาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วย (เช่น สเตียรอยด์ และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง "การออกกำลังกาย")

ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในทุกกลุ่ม อาจจะมาจาก การออกกำลังกายที่บ้าน ที่ทุกกลุ่มได้รับเหมือนกัน หรืออาจมาจากผลของสเตียรอยด์ หรือแม้แต่การที่โรคดำเนินไปตามธรรมชาติ (หายเอง) หรือ Placebo effect ก็เป็นได้

นี่ไม่ได้หมายความว่า Lavage +Steroid ไม่ได้ผลเลยนะครับ มันอาจจะช่วยลดปวดได้เร็วในบางคน (อาจจะจากสเตียรอยด์) แต่ผลจากงานวิจัยนี้ทำให้เราต้อง ตั้งคำถามถึง "คุณค่าที่เพิ่มขึ้น" ของตัวหัตถการ Lavage เองจริงๆ เมื่อเทียบกับทางเลือกอื่นที่ invasive น้อยกว่า เช่น การทำกายภาพบำบัด/ออกกำลังกายอย่างจริงจัง

อาจจะต้องพิจารณาการทำหัตถการนี้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีประคับประคอง (เช่น กายภาพบำบัด) แล้วไม่ดีขึ้นจริงๆ หรือในระยะ Resorptive ที่ปวดรุนแรงมาก และควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยครับ

หัวใจสำคัญอาจอยู่ที่ การจัดการแบบประคับประคอง การให้ความรู้ และโปรแกรมออกกำลังกายที่เหมาะสม ครับ!

ดังนั้น ใครที่มีภาวะหินปูนเกาะเส้นเอ็น ลองปรึกษาแพทย์หรือนักกายภาพบำบัดถึงทางเลือกต่างๆ และเน้นการฟื้นฟูด้วยการออกกำลังกายดูนะครับ!

 ♥️เคสตัวอย่างจากคลินิก

🔸เคส A: ปวดเฉียบพลันรุนแรง (สงสัยระยะ Resorptive)

ประวัติ/อาการ: อายุ 45 ปี ไม่เคยมีปัญหาไหล่ชัดเจนมาก่อน จู่ๆ ก็ ปวดไหล่ขวารุนแรงมาก จนแทบขยับไม่ได้ ปวดตลอดเวลาจนนอนไม่หลับเมื่อคืน

ตรวจร่างกาย: คนไข้ดูเจ็บปวดมาก แตะโดนไหล่ไม่ได้เลย (Severe tenderness), การเคลื่อนไหวทั้งแบบทำเองและคนอื่นช่วยทำจำกัดมากเนื่องจากความปวด (Markedly limited active/passive ROM due to pain)

วินิจฉัย: สงสัย Calcific Tendinopathy ระยะสลายหินปูน (Resorptive Phase) ที่มีการอักเสบรุนแรงเฉียบพลันสูงมาก (Acute calcific tendinitis)

แนวรักษา: เน้น ลดปวด ลดอักเสบ เร่งด่วนเป็นอันดับแรก เช่น พักการใช้งาน, ประคบเย็น, คนไจ้ได้รับยาต้านอักเสบ (NSAIDs)มาก่อนแล้ว, อาจพิจารณาใช้ที่คล้องแขนชั่วคราว หรือฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่หากปวดรุนแรงมากจริงๆ เมื่ออาการอักเสบเฉียบพลันทุเลาลงแล้ว จึงเริ่ม กายภาพบำบัด เพื่อค่อยๆ ฟื้นฟูช่วงการเคลื่อนไหว (ROM) และตามด้วยการเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบข้อไหล่และสะบัก เพื่อให้กลับไปใช้งานได้เต็มที่และป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

🔸เคส B: ปวดเรื้อรัง เสียดสี (สงสัยระยะ Formative/Resting + Impingement)

ประวัติ/อาการ: อายุ 50 ปี เป็นพนักงานออฟฟิศ มีอาการ ปวดไหล่ซ้ายเรื้อรัง มาหลายเดือน ปวดตื้อๆ ลึกๆ ไม่รุนแรงเท่าเคสแรก แต่ ปวดมากขึ้นชัดเจนเวลายกแขนสูงๆ เช่น หวีผม เอื้อมหยิบของจากชั้นสูง

ตรวจร่างกาย: มีอาการปวดเวลายกแขนช่วงกลางๆ (Painful arc), ตรวจพบสัญญาณการหนีบ/เสียดสีของเส้นเอ็นใต้ปุ่มกระดูก (Positive impingement signs), กดเจ็บบริเวณเส้นเอ็น Supraspinatus แต่ไม่รุนแรงเท่าเคสแรก. (อาจส่ง X-ray หรือ Ultrasound เพิ่มเติมเพื่อยืนยันตำแหน่งและขนาดของหินปูน)

วินิจฉัย: สงสัย Calcific Tendinopathy ระยะสร้าง/พักตัว (Formative/Resting Phase) ร่วมกับอาจจะมีภาวะ เส้นเอ็นถูกกดทับ (Impingement Syndrome) แทรกซ้อน ซึ่งพบบ่อยในภาวะนี้.

แนวรักษา: เน้น กายภาพบำบัด เป็นหลัก เพื่อลดการเสียดสีและฟื้นฟูการทำงานของข้อไหล่ เช่น ออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อ Rotator cuff และกล้ามเนื้อรอบสะบัก, ยืดกล้ามเนื้อที่ตึง, ปรับการเคลื่อนไหวและการใช้งานในชีวิตประจำวัน. ร่วมกับการให้ความรู้ และอาจใช้ยาแก้ปวดตามอาการ จะพิจารณาหัตถการอื่นๆ (เช่น Lavage+Steroid) ต่อเมื่อ ทำกายภาพบำบัดอย่างเต็มที่และต่อเนื่องแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น โดยต้องคำนึงถึงผลการศึกษาล่าสุดจาก BMJ ที่ชี้ว่าประโยชน์อาจไม่เหนือกว่าการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียวในระยะยาว

💭ข้อสังเกต: จะเห็นว่าแม้จะเป็น "หินปูนเกาะเส้นเอ็น" เหมือนกัน แต่อาการแสดงและระยะของโรคอาจแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ปวดเฉียบพลันรุนแรงจนทนไม่ไหวในระยะสลายหินปูน ไปจนถึงปวดเรื้อรังน่ารำคาญในระยะอื่นๆ หรือแม้กระทั่งไม่มีอาการเลยก็ได้! การวินิจฉัยแยกโรคและประเมิน 'ระยะ' ของโรคจึงสำคัญมากเพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมครับ  ไม่ว่าระยะไหน การออกกำลังกายและกายภาพบำบัดที่ถูกต้องก็ยังคงเป็นหัวใจสำคัญในการฟื้นฟูสมรรถภาพและป้องกันปัญหาในระยะยาวครับ!

♥️References

1. Kim SH, Ha KW, Park JH, et al. Calcific tendinitis of the shoulder: a review article. Clinics in Orthopedic Surgery. 2017 Dec;9(4):568-577. doi: 10.4055/cios.2017.9.4.568. PMID: 29195923; PMCID: PMC5705322.

2. Hurt G, Baker CL Jr. Calcific tendinitis of the shoulder. Clinics in Sports Medicine. 2003 Jul;22(3):809-22. doi: 10.1016/s0278-5919(03)00018-5. PMID: 12860541.

3. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Physiopathology of calcific tendinopathy. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2011 Dec;19(4):314-20. doi: 10.1097/JSA.0b013e318225163d. PMID: 22267694.

4. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997 May;(339):23-30. doi: 10.1097/00003086-199706000-00005. PMID: 8712860.

5. Gärtner J, Heyer A. [Calcific tendinitis of the shoulder joint: pathogenesis, diagnosis and therapy]. Zeitschrift für Orthopädie und Ihre Grenzgebiete. 1995 Mar-Apr;133(2):111-24. doi: 10.1055/s-2008-1039823. German. PMID: 7760799.

6. Kim YS, Lee HJ, Kim YJ, et al. Prevalence and clinical implications of gluteus medius tendon calcification. AJR. American Journal of Roentgenology. 2015 Sep;205(3):W301-6. doi: 10.2214/AJR.14.13654. PMID: 25159540.

Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder. New England Journal of Medicine. 1999 Nov 4;341(19):1464-5. doi: 10.1056/NEJM199911043411912. PMID: 10332023.

7. Loew M, Sabo D, Wehrle M, Mau H. [Relationship between calcifying tendinitis and subacromial impingement: a prospective study of 56 cases]. Zeitschrift für Orthopädie und Ihre Grenzgebiete. 1996 Jul-Aug;134(4):314-7. doi: 10.1055/s-2008-1039547. German. PMID: 8817047.

8. Louwerens JK, Sierevelt IN, van Hove RP, van den Bekerom MP, van Noort A. Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiology. 2016 May;45(5):599-606. doi: 10.1007/s00256-016-2328-3. Epub 2016 Feb 3. PMID: 26842408.

9. Speed CA. Fortnightly review: Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ. 2001 Aug 11;323(7308):382-6. doi: 10.1136/bmj.323.7308.382. PMID: 14963216; PMCID: PMC4805635.

10. Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Chard MD, Cawston TE, Hazleman BL. Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1994 Jun;53(6):359-66. doi: 10.1136/ard.53.6.359. PMID: 10797220; PMCID: PMC1005343.

11. Rui YF, Lui PP, Chan LS, Chan KM, Fu SC, Li G. Does erroneous differentiation of tendon-derived stem cells contribute to the pathogenesis of calcifying tendinopathy? Chinese Medical Journal (English). 2011 Feb;124(3):444-50. PMID: 21362289.

12. Harvie P, Pollard TC, Carr AJ. Calcific tendinitis: natural history and association with endocrine disorders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2007 Mar-Apr;16(2):227-30. doi: 10.1016/j.jse.2006.06.007. Epub 2007 Feb 21. PMID: 17399632.

13. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997 May;(339):23-30. doi: 10.1097/00003086-199706000-00005. PMID: 8712860.

14. Oudelaar BW, Huisstede BM, van der Zwaal P, et al. Factors predicting the outcome of non-operative treatment for calcific tendinopathy of the shoulder: a systematic review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019 Jun 10;7(6):2325967119853301. doi: 10.1177/2325967119853301.

15. Sansone V, Maiorano E, Raffaelli R, et al. Spontaneous regression of calcific tendinopathy of the rotator cuff: a prospective observational study. Joints. 2018 Jan 26;5(4):227-231.

16. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Rotator cuff calcific tendinopathy: comparison of US-guided percutaneous treatments. Radiology. 2009 Apr;251(1):157-64. doi: 10.1148/radiol.2511081346. PMID: 19296885.

17. Kim YS, Lee HJ, Kim SJ, et al. Ultrasound-guided Barbotage Versus Platelet-Rich Plasma Injection for Calcific Tendinitis of the Shoulder: A Randomized Controlled Trial. AJR. American Journal of Roentgenology. 2016 Nov;207(5):1057-1063. doi: 10.2214/AJR.15.15916. Epub 2016 Aug 24. PMID: 27554465.

18. Oudelaar BW, Schepers-Bok R, Huisstede BMA, et al. Ultrasound-Guided Percutaneous Needle Lavage (Barbotage) Versus Subacromial Corticosteroid Injection for Calcific Tendinopathy of the Shoulder: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine. 2019 Jul;47(8):1926-1935.

19. Lin CY, Wu WT, Chang KV, Wang TG, Han DS. Effectiveness of Ultrasound-Guided Needling With and Without Corticosteroid Injection for Calcific Tendinopathy of the Shoulder: A Randomized Controlled Trial. Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2019 Jul;35(7):437-445. doi: 10.1002/kjm2.12061.

20. Moosmeyer S, Ekeberg OM, L Køkkelund T, et al. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with corticosteroid injection versus sham treatment for calcific tendinopathy of the shoulder: randomised, double blind, sham controlled trial. BMJ. 2024 Feb 21;384:e077043. doi: 10.1136/bmj-2023-077043

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe