Dr. W EP. 110 ปวดไหล่... หรือ ปวดคอร้าวมาไหล่? 🤔 แยกอย่างไรดี? ดูวิธีตรวจเบื้องต้น!

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เคยไหมครับที่รู้สึกปวดบริเวณไหล่ สะบัก หรือต้นแขน แต่ไม่แน่ใจว่าปัญหาจริงๆ อยู่ที่ไหนกันแน่? มันอาจจะมาจากตัวข้อไหล่เอง (เช่น เอ็นอักเสบ, ข้อติด) หรืออาจเป็น "อาการปวดร้าว (Referred Pain)" ที่มีต้นตอมาจาก "กระดูกคอ (Cervical Spine)" ก็ได้ครับ! 🤯

สองภาวะนี้มีอาการที่ "คาบเกี่ยวกัน (Overlap)" ได้มาก การวินิจฉัยแยกโรคจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง วันนี้เราจะมาดูกันว่า การซักประวัติ, รูปแบบการปวดร้าว, และการตรวจร่างกายเบื้องต้น จะช่วยแยกแยะได้อย่างไรบ้าง โดยอิงจากข้อมูลและภาพประกอบครับ

ภาพด้านล่าง: Differentiating Shoulder and Cervical Spine Pathology 👇 ภาพนี้สรุป Pain Referral Patterns และ Tests ที่สำคัญได้ดีมากครับ

📌 1. รูปแบบการปวดร้าว (Pain Referral Patterns) - ปวดตรงไหน บอกอะไรได้บ้าง?

การทำความเข้าใจ "ตำแหน่ง" และ "ลักษณะ" การปวดร้าว ช่วยให้เราพอจะเดาแหล่งที่มาของปัญหาได้เบื้องต้น (ดูสีในภาพประกอบ):

🔶 ปวดร้าวจาก "คอ" (Neck Referral Patterns - สีแดง/ส้มในภาพ):

▪️ Cervical Facet Joint (ข้อต่อเล็กๆ ที่คอ) C3-6: มักร้าวไปที่ "แอ่งเหนือกระดูกสะบักด้านหลัง (Posterior supraspinatus fossa)"

▪️ Cervical Disc (หมอนรองกระดูกคอ) C3-6: ก็มักร้าวไปที่ "แอ่งเหนือกระดูกสะบักด้านหลัง (Posterior supraspinatus fossa)" เช่นกัน

▪️ Musculotendinous Interspace (ช่องระหว่างกล้ามเนื้อ/เอ็น) C3-6: ร้าวไป "แอ่งเหนือกระดูกสะบักด้านหลัง (Posterior supraspinatus fossa)" ได้อีก

▪️ C8 Radiculopathy (รากประสาท C8 ถูกกดทับ): มักร้าวลงไปถึง "ขอบล่างของสะบัก (Inferior scapula)" หรือลงแขน/มือตามแนวเส้นประสาท

🔶 ปวดจาก "ไหล่" เอง (Shoulder Referral Patterns - สีน้ำเงินในภาพ):

▪️ AC Joint Pain (ข้อต่อไหปลาร้า-สะบัก): มักปวดเฉพาะที่ข้อ AC และอาจร้าวไปที่ "คอด้านหน้า/ข้าง (Anterior lateral neck)" เล็กน้อย

▪️ Subacromial Pain / Shoulder Impingement (กลุ่มอาการปวดจากช่องใต้ปุ่มไหล่/เอ็น Rotator Cuff): มักปวดบริเวณ "หัวไหล่ด้านข้าง (Lateral deltoid) และต้นแขนส่วนบน (Upper arm)"

💡 ข้อสังเกต: จะเห็นว่า บริเวณ "สะบักด้านหลัง" เป็นจุดที่ปวดร้าวมาจากคอได้บ่อยมาก! ถ้าปวดแถวนี้ ต้องสงสัยคอไว้ก่อนเสมอครับ

📌 2. การตรวจร่างกายเพื่อช่วยแยกโรค (Physical Examination Tests)

การตรวจร่างกายด้วยท่าทดสอบต่างๆ มีบทบาทสำคัญมากในการช่วยยืนยันหรือตัดความเป็นไปได้ของแต่ละภาวะ (ดูท่าทดสอบในภาพ):

🔶 ท่าทดสอบที่บ่งชี้ปัญหาจาก "คอ" (Tests for Cervical Source):

▪️ Spurling’s Test: ให้นั่งเอียงคอไปด้านที่ปวดแล้วกดศีรษะลงเบาๆ ถ้ามีอาการปวดร้าวลงแขนเหมือนเดิม ถือว่า Positive -> มี ความจำเพาะ (Specificity) สูงมาก (0.93) ในการบ่งชี้ Cervical Radiculopathy (รากประสาทคอถูกกดทับ) แต่มีความไว (Sensitivity) ต่ำ (ถ้า Test เป็นลบ ก็ยังบอกไม่ได้ว่าไม่มีปัญหาคอ)

▪️ Shoulder Abduction Test: ลองให้ผู้ป่วยยกแขนข้างที่ปวดขึ้นวางบนศีรษะ ถ้าอาการปวดร้าว "ลดลง" ถือว่า Positive -> บ่งชี้ว่าน่าจะมาจากคอ (Radiculopathy) เพราะท่านี้ช่วยลดแรงกดที่รากประสาทได้ (มี Specificity สูง แต่ Sensitivity ต่ำ) (Davidson et al. พบว่า 68% ของผู้ป่วย Radiculopathy อาการดีขึ้นด้วยท่านี้ )

▪️ Loss of Biceps Reflex: การตรวจ Reflex เอ็นลูกหนู (เคาะแล้วแขนไม่กระตุก) หากหายไป มีความจำเพาะสูง (0.94) ต่อ Cervical Radiculopathy (โดยเฉพาะระดับ C5/C6)

▪️ Arm Squeeze Test (Gumina): ใช้นิ้วบีบ/กดลงไปที่บริเวณ "กลางต้นแขน" (เหนือข้อศอก) ถ้าการกดที่แขนทำให้เกิดอาการปวดที่รุนแรง (เทียบกับการกดที่ไหล่) -> สงสัยปัญหาจากคอ (Radiculopathy) มากขึ้น -> Test นี้มีทั้ง Sensitivity (0.96) และ Specificity (0.90) ค่อนข้างสูง

▪️ Repeated Movements (MDT Approach): การให้ผู้ป่วยลองขยับคอซ้ำๆ ในทิศทางต่างๆ (เช่น ก้มสุด-เงยสุด, เอียงสุด) ถ้าการขยับคอสามารถ "เปลี่ยนแปลง" หรือ "ทำให้อาการที่แขน/ไหล่ ดีขึ้นหรือแย่ลง" ได้อย่างชัดเจน -> บ่งชี้อย่างมากว่าต้นตอมาจากคอ (Rosedale et al. พบว่า >40% ของคนไข้ที่มาด้วยอาการปวดแขนขา จริงๆ แล้วตอบสนองต่อการรักษาที่กระดูกสันหลัง)

🔶 ท่าทดสอบที่บ่งชี้ปัญหาจาก "ไหล่" (Tests for Shoulder Source):

▪️ Shoulder Abduction Pain: ถ้ามีอาการปวด "ขณะ" กางแขนขึ้น (โดยเฉพาะช่วงกลางๆ - Painful Arc) -> บ่งชี้ปัญหาที่ไหล่ (เช่น RC tendinopathy) มากกว่า (Painful Arc Test มี Specificity 0.80)

▪️ Drop Arm Test: ให้กางแขนออกด้านข้างจนสุด แล้วค่อยๆ ลดแขนลงช้าๆ ถ้าไม่สามารถควบคุมได้ หรือแขนตกวูบลงมาพร้อมอาการปวด -> บ่งชี้ว่าอาจมีปัญหาเส้นเอ็น Rotator Cuff ฉีกขาด -> มี Specificity สูงมาก (0.97)

💡 ข้อคิด:

✅ ไม่มีท่าทดสอบไหนที่แม่นยำ 100%

✅ ต้องใช้ "การซักประวัติอย่างละเอียด + ดูรูปแบบการปวด + ผลการตรวจร่างกายหลายๆ ท่าประกอบกัน" เพื่อการวินิจฉัยที่แม่นยำที่สุด

✅ ท่าทดสอบที่มี Specificity สูง: ถ้าผล "บวก" -> ค่อนข้างมั่นใจว่ามีภาวะนั้นๆ (เช่น Spurling's +, Shoulder Abduction Relief +, Drop Arm +)

✅ ท่าทดสอบที่มี Sensitivity สูง: ถ้าผล "ลบ" -> ค่อนข้างมั่นใจว่า "ไม่มี" ภาวะนั้นๆ (เช่น Arm Squeeze Test ถ้า Negative ก็อาจจะช่วยลดโอกาสที่จะเป็น Radiculopathy ได้)

✅ การตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวคอซ้ำๆ (Repeated Movement Testing) เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์มากในการแยกปัญหาจากคอ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก (ปวดเหมือนกัน แต่คนละสาเหตุ) ✨

คนไข้ 2 ราย ปวดบริเวณ "สะบักขวาด้านหลัง ร้าวไปหัวไหล่เล็กน้อย"

▪️ เคส A: ซักประวัติมีอาการ ปวดคอ ร่วมด้วย, ลองทำ Repeated Neck Extension (เงยคอสุดซ้ำๆ) แล้ว อาการปวดที่สะบักลดลง, Spurling's Test Positive -> สงสัยปัญหาจาก "คอ" (Cervical Derangement / Radiculopathy) -> เน้นรักษาที่คอ

▪️ เคส B: ไม่มีอาการปวดคอชัดเจน, ขยับคอแล้วอาการที่สะบักไม่เปลี่ยน, แต่มี Painful Arc และ Drop Arm Test Positive -> สงสัยปัญหาจาก "ไหล่" (SAPS / Rotator Cuff Tear) -> เน้นรักษาที่ไหล่

ข้อสังเกต: ตำแหน่งปวดที่คล้ายกัน อาจมีที่มาต่างกัน การตรวจร่างกายช่วยแยกได้

References

1. Carbone S, Martinez-Alvarez S, Cimino C, Candela V, Gumina S. Diagnostic accuracy of clinical examination and imaging for rotator cuff tears: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2020 Mar 23;15(1):114.

2. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jan 1;28(1):52-62.

3. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine J. 2002 Jan-Feb;2(1):25-8.

4. Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JN. The shoulder abduction test in the diagnosis of radicular pain in cervical extradural compressive monoradiculopathies. Spine (Phila Pa 1976). 1981 Nov-Dec;6(5):441-6.

5. Viikari-Juntura E. Interexaminer reliability of observations in physical examinations of the neck. Phys Ther. 1987 Jun;67(6):901-5.

6. Reliability of subjective findings. Scand J Rehabil Med. 1989;21(2):67-71. Let's use the corrected one: Viikari-Juntura E. Examination of the neck. Reliability of subjective findings. Scand J Rehabil Med. 1989;21(2):67-71.

7. Caliş M, Akgün K, Birtane M, Karacan I, Caliş H, Tüzün F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000 Jan;59(1):44-7.

8. Gumina S, Carbone S, Albino P, Gurzì MD, Postacchini F. The diagnosis of tears of the subscapularis tendon: a comparative study on preoperative clinical tests and arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 1;95(9):837-43.

9. Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). J Man Manip Ther. 2020 Dec;28(6):341-349.

10. Feinstein B, Langton JN, Jameson RM, Schiller F. Experiments on pain referred from deep somatic tissues. J Bone Joint Surg Am. 1954 Oct;36-A(5):981-97.

11. Grubb SA, Kelly CK. Cervical discography: clinical implications from 12 years of experience. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Apr 15;25(8):1382-9.

12. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. Results of operative repair. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jul;78(7):1015-23.

13. Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, Ozawa H. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Sep 1;31(19):E713-8.

14. Kang JH, Park SW, Lee SC, Lee JH, Kim H. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Cervical Radiculopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2023 Dec 19;60(1):2.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe