Physio EP: 49 🤔ผู้ป่วยรู้สึกอึดอัดและไม่สบายใต้ rib และตึงๆที่คอ (Inner Unit Deficit)🤔 เขียนละเอียดนิดนึงเพื่อให้ผู้อ่านเห็นภาพง่ายขึ้น และที่สำคัญรอบนี้ไม่ได้ใช้เทคนิคพิเศษอะไร

🔸ทีนี้มาย้อนรอยความจำ กันนิดว่า

Inner unit (intrinsic core) ประกอบไปด้วย

▶️TVA

▶️Multifudus

▶️Diaphragm**(thoracic diaphragm เป็นหนึ่งในพระเอกของ Inner unit)***

▶️Pelvic floor

***ขอเพิ่มอีกตัวคือ Posterior fiber of internal abdominal oblique (IAO)***

นอกจากนี้ส่วนตัวยังมองว่า ถ้าเคสไหนที่มี sign of loss of intrinsic core control ก็จะเริ่มต้นที่ Core เช่น

🔸global inhibition

▶️lack of spinal control

▶️hyperlordosis of L spine

▶️excessive pelvic tilting

▶️breathing dysfunction

▶️ribcage malalignment

▶️C-Section เป็นต้น

ข้อมูลบางส่วนอาจจะไม่ได้ลงใน EP นี้นะครับ รบกวนไปตามอ่านใน EP47, 48 สำหรับเหตุผลประกอบ*

🟡ผู้ป่วยชาย อายุ 40 ปี เคสนี้มาด้วยรู้สึกไม่สบายใต้ rib 7 และตึงๆที่คอ กิจกรรมที่ทำบ่อยๆ คือชอบฝึกสมาธิทุกวัน >20นาที/วัน ปกติเล่นกีฬาoutdoorเป็นประจำ แต่ช่วงนี้ทำเเค่ Home weight training (ส่วนการวิเคราะห์เคสรอบนี้ยังคงมองโดยใช้ความรู้เฉพาะ #CoreConceptเท่านั้น)

✅เริ่มแรกขอเช็ค Red flag ไม่พบปัญหาใดๆ ร่วมกับไม่มี neurological sign ใดๆ

✅Underlying disease and history: ช่วงนี้ stress, มีภาวะกรดไหลย้อน, ไม่มีอาการปวดหลัง มีแค่ไม่สบายใต้ rib 7 ด้านซ้าย และตึงๆที่คอมาประมาณ 2-3 เดือน (จำไม่ได้ว่าไปทำอะไรมา), tattoo ที่หน้าท้อง(ส่วนตัวเห็นว่าเรื่องนี้ถือว่าอาจจะมีผลต่อ motor control ซึ่งก็จะมีผลต่อ movement ตามมา)

🔆จากการสังเกต

พบ

➡️การยื่นของ Lt. epigastric region มาทางด้านหน้า และพบ Lt. rib flare

➡️ผู้ป่วยรู้สึกตึงๆ ไม่ค่อยสบายแถว rib ด้านซ้าย และคอ

✅ทำ Functional test ก่อน

➡️Test Sagittal plane โดยทำ Multi Segmental Flexion test (MSF): พบว่าช่วงสุดท้ายของการทำ toe touch ต้องงอเข่าทั้งสองข้าง บ่งชี้ถึง lack of lumbosacral flexion (alignment และ posture ในการ test สำคัญมาก)

➡️Test Sagittal plane โดยทำ Multi Segmental Extension test(MSE): พบว่า เกิด Hinging ที่ T10และแทบจะไม่มี upper thoracic movement และ pelvis movmentเลย แต่ดันพบ Cervical extension เยอะแทน

➡️Test Frontal plane และ Test Transverse plane: Lateral bending และ Rotation ไม่พบปัญหาอะไรที่เด่นชัด รวมทั้ง quality of movement ทำได้ดีอีกด้วย

ตามด้วย Perturbation test เพื่อเช็คการทำงานของกล้ามเนื้อทุกแกน ทั้ง X, Y, Z ว่าเป็นอย่างไรบ้าง พบว่า ใน Sagittal plane พบว่า

- ให้แรง A-P ที่ pelvis พบ Unstable with bilateral toe extension

- ให้แรง P-A ที่ pelvis พบ Unstable with trunk flexion

- ให้แรงที่ pelvis ใน Frontal, Horizontal plane พบว่า Rotation, Lateral bending : Stable มากทั้งคู่

✅Breathing assessment ในท่า supine 90-90 และ crocodile prone:

พบว่า Anterolateral expansion ใต้ต่อ Costal margin ด้านซ้ายน้อยกว่าขวาขณะหายใจเข้า และยังพบ Lt. Rib flare รวมทั้งแทบไม่เห็น movement ของ 5th intercostal space เลย

➡️Spinal assessment: พบ Locked T10 (คำอธิบาย เหมือนกับ Ep ที่ 47, 48)

พักทบทวนเนื้อหาต่ออีกนิด

➡️TVA เริ่มจาก rib 7***

➡️Lumbar Multifidus เกาะยาวประมาณ 2-4 segmental vertebra จาก spinous process ->

➡️transverse process จึงทำให้เกิด intersegmental extension

➡️Lumbar erector spinae มี 3 มัดย่อย (iliocostalis เกาะจาก rib->Transverse process, longissimus เกาะระหว่าง Transverse process, spinalis เกาะระหว่าง Spinous process ชื่อตามตำเเหน่งที่เกาะ) เกาะยาวมากถึง 8 segment จึงทำให้เกิด global extension***

ต่ออีกนิด

➡️ตัวอย่าง rib flare ที่มักพบได้บ่อยเช่น Open Scissor Syndrome, military posture เป็นต้น

พอได้ข้อมูลคร่าวๆ ต่อด้วยการ palpation เพื่อช่วยประเมินอีกรอบ พบ

➡️tightness and tenderness ที่ Lt. Xiphisternal joint

➡️tightness at rib7 และตาม TVA muscle

➡️Bilateral multifidus tightness (Lt.>Rt.)

🛑สรุปปัญหาเคสนี้ (ขอใช้ศัพท์ง่ายๆ) คือ พบ Bilat. Multifidus และ Lt. DF Concentrically loaded + TVA Eccentrically loaded (จาก intrinsic pair dysfunction ที่พบบ่อย และจาก tone ที่เจอ DF-TVA & Multufidus เป็น angonist และ antagonist ซึ่งกันและกัน จึงทำให้เกิด Reciprocal inhibition ได้ ทำให้มีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาแบบนี้ได้ (นอกจากนี้ยังพบ tattoo ที่ abdomen ก็อาจจะมีผลต่อ motor control ที่ตำเเหน่งนี้เช่นกัน)

🛑การรักษา

➡️จัดท่า Sphynx Position เพื่อจัดการT10 extension จึงทำการ mobilization ในท่านี้เลย

➡️Postural adjustment ร่วมกับ Corrective exercise เริ่มจากท่า Supine 90-90 โดยจัดท่าให้ดี เริ่มจาก spine elongation, pelvis even, ribs down, chest wide และต้องทำ*** Neck long + chin back เพิ่มเข้าไปด้วย*** ต่อด้วยการลดการทำงานของLt. DF โดยใช้การ coughing ในขณะหายใจออกสุด ร่วมกับ flick เพื่อทำให้เกิด myostatc reflex ที่ DF นอกจากนี้ในขั้นตอนนี้เน้นฝึกผ่าน nasal breathing เน้นช่วง exhale ยาวขึ้น เพื่อกระตุ้นให้เกิด Parasympathetic response ช่วยให้เกิด Relaxation ได้ (หวังผลเผื่อลด Stress)

➡️กระตุ้นการทำงานของ TVA ในท่านี้เลย โดยการยกเท้าขึ้นเพื่อ TVA recruitment

➡️Release Multifidus ร่วมกับ re-education ผ่านการทำ Overhead reach

🛑Re-check

➡️พบว่า มี Lt. Anterolateral expansion เพิ่มขึ้น และรู้สึกหายใจง่ายขึ้น

➡️ความไม่สบายๆแถวๆ rib 7 และคอลดลง

➡️ทำ functinal test ทั้ง trunk movement ไม่พบ pain และ quality of mvt. ดีขึ้น (โดยเฉพาะ MSF ไม่พบการงอเข่าในช่วงท้าย และMSE ไม่พบ cervical extension ที่มากเกิน รวมทั้ง hinging ที่ T10 ลดลง)

➡️Test ต่อด้วย Perturbation test ทุก direction พบว่า stable ทั้งหมด

➡️ส่วนอาการ Stress ไม่รู้ว่าเป็นยังไงบ้าง คงต้องติดตามต่อไปในระยะยาว

🟢 เอกสาร และงานวิจัยบางส่วนที่ใช้อ้างอิงแนวทางการรักษา (พิมพ์ไม่หมด เยอะมาก)

✅Barton E, et al. The Use of Breathing Exercises in the Treatment of Chronic, Nonspecific Low Back Pain. Journal of Sport Rehabilitation, 2015.

✅Hasan Z, et al. The Human Motor Control System's Response to Mechanical Perturbation: Should It, Can It, and Does It Ensure Stability?. J Mot Behav, Nov 2005; 37.6:484-493.

✅Priyanka P, et al. BREATHING PATTERNS IN PATIENTS WITH LOW BACK PAIN. Int J Physiother Res, 2014, 2(1):347-53.

✅Bordoni B, et al. Manual evaluation of the diaphragm muscle. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1949‐1956.

✅Kolar P, et al. Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2012;42:352-362.

✅Ki C, et al. The effects of forced breathing exercise on the lumbar stabilization in chronic low back pain patients. J Phys Ther Sci. 2016;28(12):3380‐3383.

✅Cavaggioni L, et al. Diaphragm, Core Stability & Low Back Pain: A Rehabilitative-Preventive Perspective. MOJ Orthop Rheumatol, 2017.

✅Nele B, et al. The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review. Manual Therapy, 2016.

✅Stuart M. Enhancing Low Back Health through stabilization exercise. Human Kinetics, 2002.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B