Physio EP: 47 🤔เจ็บหลังด้านซ้าย คิดถึงอะไรได้บ้าง (Back pain on Lt. side) วันนี้ขอเขียนละเอียดนิดนึงเพื่อให้ผู้อ่านเห็นภาพง่ายขึ้น และที่สำคัญรอบนี้ไม่ได้ใช้เทคนิคพิเศษอะไร‼🤔

🤔ผู้ป่วยหญิง อายุ 50 ปี เคสนี้มาด้วยอาการเจ็บหลังด้านซ้าย ชอบปั่นจักรยานทุกวัน วันละไม่ต่ำกว่า 30 นาที จากการซักประวัติพบว่าเคยได้รับการวินิจจัยว่าเป็น Chronic Low back pain มาประมาณ 2 ปี ทำการรักษาต่อเนื่อง แต่อาการไม่ดีขึ้น

🛑เริ่มแรกขอเช็ค Red + Yellow flag ไม่พบปัญหาใดๆ ร่วมกับไม่มี neurological sign ใดๆ

❗️จากการสังเกตพบว่า Rib flare on Lt. + Lt. Hip drop ขณะยืนพูดคุยกับ ก็เลยซักประวัติเพิ่มเติมว่ามีประวัติกรดไหลย้อน, เส้นเลือดขอดที่เท้า, หรือ Hypertensionมั้ย? (ที่ถามเพราะจากการเห็น rib flare เดาว่า Diaphragm อาจมีปัญหา เลยถามซักเพื่อจะดูว่า Hiatus ในตำเเหน่งต่างๆที่เป็นยังไงบ้าง และพบว่าผู้ป่วยมีประวัติเป็นกรดไหลย้อนอยู่ ->แพลนจะไปดู T10 (Esophageal hiatus) อันนี้อาจไม่เกี่ยวกับเราโดยตรง แต่มันบอกอะไรบางอย่างคือ ถ้า Thoracic mobility ไม่ดี จะส่งผลถึง Diaphragm function (ส่วนตัวมักมอง Thoracic spine ด้วย จากJoint by joint approach ของ Mike Boyle และ Gray Cook อธิบายถึง Thoracic spine ควรมี mobility รวมทั้ง T spine ยังเป็น primary curve ซึ่งสามารถส่งผลต่ออย่างอื่นได้) รวมทั้งถามต่อว่าเคยมีแผลผ่าตัดอะไรมั้ย โชคดีที่คนไข้ตอบว่า "เคยผ่าคลอด"

🟢ทีนี้มาย้อนรอยความจำกันนิดว่า Diaphragm กับ QL และ Psoas เชื่อมกับยังไง

▶️เชื่อมกับ QL ผ่าน Lateral Arcuate ligament

▶️เชื่อมกับ Psoas ผ่าน Medial Acuate ligament

(จริงๆ Diaphragm ยังเชื่อมต่อกับ internal organ ต่างๆ เช่น liver ผ่าน coronary ligament แต่วันนี้จะไม่เน้นเรื่อง Viscera)

🟢ย้อนกันอีกนิด

▶️พอเห็น C-Section ทำให้นึกถึง Conjoint tendon น่าจะมีปัญหา นอกจากจะเป็นจุดเกาะของ TVA และ IAO แล้ว ยังเป็นจุดร่วมของ iliopsoas fascia อีกด้วย เพราะงั้นพวกนี้น่าจะถูกกระทบ

🟢ต่อด้วยทำ Functional test พบว่า

▶️Test Sagittal plane: Forward flexion &backward extension ทำได้ปกติ ไม่มี pain

▶️Test Frontal plane: Pain ขณะทำ Lateral bending to Lt. side of back -> ทำให้นึกถึง Lt. Erector spinae, Lt. QL, Lt. internal oblique

Test Transverse plane: Rotation พบว่า ROM& Quality Rotation to Rt. > Lt. : ทำให้นึกถึง Lt. IAO, Rt. EAO, Lt. Erector spinae, Rt. Multifidus???

🟢ตามด้วย Perturbation test เพื่อเช็คการทำงานของกล้ามเนื้อทุกแกน ทั้ง X, Y, Z ว่าเป็นอย่างไรบ้าง พบว่า ใน Sagittal plane (A to P) ,Frontal plane (Lt. to Rt.) อาการหนักทั้งคู่ (ทรงตัวไม่อยู่เลย) ส่วน Horizontal plane พบว่า Rotation to Rt. Stable> to Lt.

radial pulse: ปกติ

ท่า Supine 90-90 เพื่อดูการทำงานในแต่ละ zone พว่า มีแค่ zone 3 (เหนือ costal margin) เท่านั้นที่ทำงานได้ดี ส่วนโซน 1 (จาก costal margin -> arcualte line) และ 2 (ใต้ arculate line) ด้านซ้ายทำงานผิดปกติ (uneven) จากข้อมูลนี้เลยทำให้สงสัย Lt. IAO, Lt. TVA

🔆 พอได้ข้อมูลคร่าวๆ จากการยืนตรวจ เลยถึงเวลา palpate เพื่อช่วยประเมินอีกรอบ พบ hypertonicity ที่ Lt. medial arculate ligament, และ Lt. Thoracolumbar fascia binding point 1 ซึ่งอยู่ขอบด้าน Lateral ต่อ QL เป็นจุดร่วมที่มาแปะของ Thoracolumbar fascia ทั้ง 3 layer และยังพบ hypertonicity ที่ Lt. rib 10 ทำให้มีแนวโน้มจะเป็น Lt. IAO สูงมากขึ้น และยังพบ tenderness ที่ Lt. iliolumbar ligament ซึ่งจริงๆก็เป็นไปได้เพราะว่า ถ้าเกิด Dysfunction of Lt. QL จริง อาจส่งผลการส่งแรงจาก QL ไปที่ขาข้างซ้ายก็จะมีปัญหา เพราะว่า Anterior TLF (Thoracolumbar fascia) มี Inferior attachment ต่อกับ iliolumbar ligament โดยที่ ligament นี้ด้านบนเชื่อมกับ QL และด้านล่างเชื่อมกับ iliacus ดังนั้นมีความเป็นไปได้สูง

✅สรุปปัญหาเคสนี้ (ขอใช้ศัพท์ง่ายๆ) คือ พบ Lt. QL และ Lt. IAO Eccentrically loaded + Lt. Diaphragm Concentrically loaded ร่วมกับมี hypomobility of T10 (อาจทำให้เกิด GERD) ได้ , T12 ทำให้ rib cage expand ลำบาก + Lt. hip drop จากการที่ Lt. QL ทำงานไม่ได้ การส่งแรงลงไปที่ขาก็จะมีปัญหา โดยทางผ่านจาก TLF ส่งผ่านไปที่ iliolumbar ligament (จึงเจ็บที่นี่ได้) ก่อนส่งแรงลงไปที่ iliacus + rib flare ยิ่งทำให้ DF ไม่สามารถflat ได้ ขณะ inhalation ในมุมที่เหมาะสม จึงไม่สามารถ create IAP ที่เป็นตัวหลักที่ทำให้เกิด Lumbar spinal stabilization และ Decompression เพราะพุ่งแต่ข้างหน้าตามลักษณะของ rib จึงก่อให้เกิดอาการปวดหลัง

✅การรักษา✅

➡️ จากที่เคยซักประวัติว่ามี acid reflux เลยขอเช็ค T10 ในท่า Sphynx Position เพราะเป็นการดู T10, T12 extension พบว่า hypomobility จริงๆ ซึ่งที่ตำเเหน่งนี้เป็นตำเเหน่งของ Esophageal hiatus และ ➡️Aortic hiatus จึงทำการ mobilization ในท่านี้เลย T8 ปกติ จึงไม่ได้ทำอะไรเพิ่มเติม

➡️Postural adjustment ร่วมกับ Corrective exercise เริ่มจากท่า Supine 90-90 โดยจัดท่าให้ดี เริ่มจาก spine elongation, pelvis even, ribs down, chest wide ต่อด้วยการลดการทำงานของLt. DF โดยใช้การ coughing ในขณะหายใจออกสุด ร่วมกับทำให้เกิด myostatc reflex ที่ DF

➡️กระตุ้นการทำงานของ Lt. internal oblique ในท่านี้เลย

🟢 Re-check

อาการเจ็บที่หลังไม่มีเหลือ

ไม่พบ Lt. rib flare และ Lt. hip drop

ทำ functinal test ทั้ง Lateral bending & rotation ไม่มีอาการเจ็บ และ quality of mvt. ดีขึ้น

Test ต่อด้วย Perturbation test ทุก direction พบว่า stable ทั้งหมด

ส่วนอาการกรดไหลย้อนไม่รู้ว่าเป็นยังไงบ้าง คงต้องติดตามต่อไปในระยะยาว

♦️อื่นๆ

เคสนี้ถ้าไม่ดีขึ้น หรือถ้ามีอาการปวดคอร่วมด้วย อาจจะดูต่อเพิ่มเติมที่ C3-5 เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ Phrenic nerve ออกมา แล้วไปเลี้ยง Diaphragm เป็นต้น

🟤เอกสาร และงานวิจัยบางส่วนที่ใช้อ้างอิงแนวทางการรักษา (พิมพ์ไม่หมด เยอะมาก)

☑️Phillips, Mercer, and Bogduk. (2008). Anatomy and biomechanics of quadratus lumborum.

☑️Atsushi, Yu and Koji. (2017). Evaluation of Psoas Major and Quadratus Lumborum Recruitment Using Diffusion-Weighted Imaging Before and After 5 Trunk Exercises.

☑️McGill. (2002). Enhancing Low Back Health through stabilization exercise.

☑️Luca ,Ongaro, and Alberti. (2017). Diaphragm, Core Stability & Low Back Pain: A Rehabilitative-Preventive Perspective.

☑️Nele, Astrid, al et.. (2016). The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review.

☑️Pavel, Jan, al et. (2012). Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81