JR Physio EP: 73 ความสัมพันธ์ระหว่างVestibular System และ Vision

⭕️คนไข้มาปรึกษาด้วยการมองเห็นภาพซ้อนทั้งสองตา (แม้จะปิดตาอีกข้างนึง) ในระยะประมาณ 67 cm. และยังเล่าอีกว่ามีปัญหาชอบเดินชนสิ่งต่างๆอยู่บ่อยครั้ง รวมทั้งอาการเหล่านี้เป็นมาไม่ต่ำกว่า 2 ปี มีปัญหาปวดหัวบ้าง ตาแห้ง แต่ยังไม่มีปัญหา coordination ตอนนี้ในวัยประมาณ 25 ปี balance ยังถือว่าโอเคอยู่ แต่ถ้าปล่อยไปเรื่อยๆ น่าจะส่งผลต่อbalance ในอนาคตอย่างแน่นอน ข้อมูลอื่นๆ คือ เคยใส่contact lens และเปลี่ยนมาใส่แว่น(สองเลนส์ไม่เท่ากัน) ก่อนหน้านี้คนไข้มีการปรึกษากับจักษุแพทย์ และนักทัศนมาตรมาแล้ว

⭕️ก่อนที่จะเล่าเรื่องเคส มาท้าวความเรื่องระบบต่างๆที่เกี่ยวข้องกันสักนิด การมองเห็น (vision) เป็นองค์ประกอบหนึ่งของ Balance System เรามารู้จัก Balance System สักนิด ซึ่งก็คือ Output หรือขาออก หลังจากที่มีการประมวลผลผ่านสมองมาแล้วนั่นเอง ซึ่งขาออกนี้ได้แก่ Ocular Reflex และ Postural Control นั่นเอง ส่วนขาเข้า หรือ Input ที่น่าสนใจ จะมี 3 ส่วนด้วยกัน ที่จะส่งเข้าไปประมวลผลที่สมอง นั่นได้แก่ Visual, Vestibular และ Somatosensory ดังนั้นเราจึงไม่สามารถแยกการมองเห็นออกจากระบบอื่นได้เช่นกัน เพราะมันล้วนได้มีความสัมผัสซึ่งกันและกัน

⭕️และจากการศึกษาเราพบว่า หนึ่งในกลไกที่ระบบการมองเห็นหรือ visual system และ vestibular system ทำงานร่วมกันผ่าน vestibular-ocular reflex (VOR) นั่นเอง พูดง่ายๆก็คือเป็นกลไกที่ตาจะเคลื่อนไหวของลูกตาไปในทิศทางตรงกันข้ามกับการเคลื่อนไหวของศีรษะ (อธิบายเพิ่มอีกนิดก็คือ เมื่อหัวเคลื่อนที่จะมีการส่ง signal ผ่าน vestibular sensor ในหูชั้นในไปประมวลผลที่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) และส่งsignal ต่อไปที่ eye muscle เพื่อให้มีการเคลื่อนไหวนั่นเอง

⭕️นอกจากนี้ eye muscle ยังมีความสัมพันธ์กับ suboccipital muscle (กล้ามเนื้อใต้ฐานกระโหลก) ผ่านสิ่งที่เรียกว่า Cervico-ocular reflex นั่นเอง วิธีการสังเกตง่ายๆ ก็คือ ลองเอานิ้วมือไปวางไว้ใต้ฐานกะโหลก แล้วลองเคลื่อนไหวลูกตาดู เราจะพบว่านิ้วมือเราจะสัมผัสถึงการเคลื่อนไหว แม้ว่าจะมีการขยับแค่ตาเพียงอย่างเดียว ลองอ่านpaper นี้เล่นๆก็ได้นะครับ

https://academic.oup.com/ptj/article/96/8/1190/2864879 

กลับมาที่เคสนี้ต่อ จึงทำการตรวจการ

 🟢standing balance ทำได้ปกติ แต่พอทำ single leg stand นี่ไม่อยู่เลยสักข้าง

 🟢eye – hand coordination ยังปกติ

 🟢eye movement ตามวัตถุพบมี vertical nystagmus ทั้งสองตา

 🟢การทำงานของ eye muscle 2 ข้าง ทำงานไม่เท่ากัน โดยเฉพาะ Medial และ Lateral Rectus

 🟢เช็คการมองเห็นทั้งสองตา และปิดตาหนึ่งข้าง พบว่าในระยะ 67 cm. มองไม่เห็นภาพซ้อน แต่ในระยะ 90 cm. เห็นภาพซ้อนชัดเจน

 🟢เช็คความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ Upper Trapezius และ Suboccipital

 🟢Perturbation test: + ทุก sling

🟢มี lazy eye หรือ amblyopia

แนวทางที่ตั้งใจจะรักษาก็คือ จัดการ muscle imbalance ที่อาจส่งผลต่อการเห็นภาพซ้อน (เพราะเป็นปัญหาหลักที่คนไข้ตั้งใจมาหา เพราะไม่อยากผ่าตัด) แล้วพอเริ่มดีขึ้นก็จะส่งผลต่อ balance เอง (train ต่อทีหลัง)

 ♥️การรักษาเน้นไปที่ลด tone ของ suboccipital + upper trapezius + กระตุ้นแกนกลาง

 ♥️หลังรักษาครั้งแรก พบว่า คนไข้สามารถมองเห็นในระยะ 90 cm. ได้ โดยไม่มีภาพซ้อน ทั้งสองตา แต่ต้องดูในระยะยาวว่าจะเป็นยังไง และในการรักษาครั้งต่อๆไป จะสามารถเพิ่มระยะการมองเห็นมากกว่า 90 cm และไม่เห็นภาพซ้อนได้อีกมั้ย

 ♥️รอบนี้ยังไม่ได้ไปจัดการที่กล้ามเนื้อรอบลูกตา และ vestibular system รวมถึง perturbation ซึ่งจะเอาจัดการและประเมินต่อในครั้งถัดไป

 ♥️ส่วนตัวมองว่าถ้าปัญหาเป็นที่ functional issue เรายังจะพอทำอะไรได้บ้าง แต่ถ้าเป็น structural issue เพียงอย่างเดียว ก็จะเป็นอีกเรื่องนึงครับ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :