Dr. W EP. 95 ปวดเข่าหน้า (PFP) วินิจฉัยยังไง? 🧐 รักษาแบบไหนดีที่สุด? ✅ (ตอนจบ)

😄 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาต่อเรื่อง Patellofemoral Pain (PFP) หรืออาการปวดเข่าด้านหน้า/รอบสะบ้า จาก EP 94 ที่เราได้ทราบถึงภาพรวม, ความชุก, ปัญหาความเรื้อรัง, ปัจจัยเสี่ยงที่ซับซ้อน, และความสำคัญของปัจจัยทางจิตใจและระบบประสาทกันไปแล้ว

วันนี้ มาถึงส่วนที่ทุกคนรอคอยครับ คือ...

1️⃣ เราจะ วินิจฉัย PFP ให้แม่นยำได้อย่างไร? (ตาม Guideline)

2️⃣ แนวทางการรักษาที่ดีที่สุด ที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับ ณ ปัจจุบัน มีอะไรบ้าง?

👇 ภาพด้านล่างนี้แสดงภาพรวมที่เราจะคุยกันวันนี้ครับ

📌 การวินิจฉัย และ แนวทางการรักษา Patellofemoral Pain (PFP)

✶1️⃣ การวินิจฉัย Patellofemoral Pain (PFP) (ตาม APTA Guideline)

🔸 เกณฑ์หลักในการวินิจฉัย (ต้องมีครบ 3 ข้อ - Moderate Evidence):

1️⃣ มีอาการปวด รอบๆ หรือ ด้านหลังลูกสะบ้า (Retropatellar or Peripatellar pain)

2️⃣ อาการปวดนั้น ถูกกระตุ้นได้ หรือ แย่ลง ด้วยกิจกรรมที่เพิ่มแรงกดต่อข้อสะบ้าขณะงอเข่าอย่างน้อย 1 อย่าง (เช่น Squats, ขึ้นลงบันได, นั่งนานๆ, วิ่ง, กระโดด)

3️⃣ ต้องทำการแยกโรคอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการปวดบริเวณเข่าด้านหน้าออกไปก่อนแล้ว (Exclusion of other pathologies)

🔸 การตรวจร่างกายที่ช่วยยืนยัน (Diagnostic Tests):

◾️ ทดสอบท่าที่กระตุ้นอาการ: การให้คนไข้ลองทำท่า Squat หรือกิจกรรมอื่นๆ ที่คนไข้แจ้งว่าปวด แล้วสามารถ กระตุ้นให้เกิดอาการปวดที่เดิม ได้ ถือเป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ดีที่สุด (Strong Evidence)

◾️ Patella Tilt Test: อาจใช้ช่วยได้ในกรณีที่สงสัยว่ามีการยึดตึงของเนื้อเยื่อด้านข้างลูกสะบ้า (Patellar Hypomobility) แต่หลักฐานสนับสนุนยัง ไม่แข็งแรงมาก (Weak Evidence)

✶2️⃣ แนวทางการรักษา PFP ที่ดีที่สุด (Best Practice Recommendations)

🔸 1. การให้ความรู้ + จัดการ Load (Education & Load Management) = สำคัญอันดับแรก!

◾️ ให้ข้อมูล: เกี่ยวกับ PFP (ไม่ใช่โรคร้ายแรง), กลไกปวด, ปัจจัยเกี่ยวข้อง, ทางเลือกการรักษา

◾️ จัดการ Load: ปรับกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ (ใช้ Pain Monitoring - EP 80), จัดการน้ำหนักตัว (ถ้ามีผล)

 ◾️ เน้นความสำคัญ: ของการทำตามโปรแกรมออกกำลังกาย, จัดการความกลัวการเคลื่อนไหว (Kinesiophobia)

🔸 2. การออกกำลังกาย (Exercise Therapy) = หัวใจหลัก! 💖

 ◾️ แนะนำอย่างยิ่ง! มีหลักฐานคุณภาพสูงยืนยันว่าช่วย ลดปวด (ระยะสั้น/กลาง/ยาว) และ เพิ่ม Function (ระยะกลาง/ยาว) ได้ดีที่สุด

 ◾️ ต้องเน้นทั้ง "สะโพก" และ "เข่า" (Hip & Knee Combined):  Key message! การออกกำลังกายเสริมความแข็งแรง ทั้งกล้ามเนื้อรอบสะโพก (Abductors, Extensors, External Rotators) และต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) ได้ผล "ดีกว่าอย่างชัดเจน" เทียบกับการออกกำลังกายเฉพาะเข่า!

 ◾️ โปรแกรมที่มีโครงสร้างและปรับตามอาการ: ควรมีโปรแกรมชัดเจนและ ปรับความหนักเบาตามอาการปวด (Pain Monitoring) ทำต่อเนื่อง อย่างน้อย 6-12 สัปดาห์ (มีนักกายภาพฯ ดูแล)

 ◾️ ตัวอย่างการ Progression: อาจประยุกต์ใช้หลักการ HSRT (Heavy Slow Resistance Training) กับท่าบริหารเข่า/สะโพก เช่น Squat, Leg Press, Leg Extension (ดังภาพ) โดยค่อยๆ เพิ่มน้ำหนักและลดจำนวนครั้งลงตามตาราง 12 สัปดาห์ (15RM -> 6RM) พร้อมควบคุมความเร็ว (3 วิ ขึ้น, 3 วิ ลง) และสังเกตอาการปวด

🔸 3. การรักษาเสริม (Combined Interventions - พิจารณา "ร่วมกับ" การออกกำลังกาย):

 ◾️ อาจพิจารณาใช้ "เพิ่มเติม" หากทำ Exercise อย่างเดียว 6-12 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้นตามเป้า เพื่อช่วยลดปวดระยะสั้น/กลาง:

 ◾️ แผ่นรองเท้า (Foot Orthoses): อาจมีประโยชน์ในบางราย (เช่น เท้าแบน)

 ◾️ การติดเทปที่สะบ้า (Patella Taping): เช่น McConnell Taping อาจช่วยลดปวดชั่วคราว

 ◾️ ข้อควรแจ้ง: หลักฐานสำหรับการรักษาเสริมเหล่านี้ยัง ไม่แข็งแรงเท่า Exercise Therapy ควรแจ้งให้คนไข้ทราบและตัดสินใจร่วมกัน

🔸 4. การรักษาอื่นๆ ที่ "ไม่" แนะนำ หรือควรระวัง:

 ◾️ ยาแก้ปวด: ใช้เท่าที่จำเป็น เริ่มด้วย Paracetamol ก่อน อาจต่อด้วย NSAIDs (ทา/กิน) ระยะสั้น 💊

 ◾️ การฉีดยา (Injection Therapy): ไม่แนะนำ ❌

 ◾️ การผ่าตัด (Surgery): ทางเลือกสุดท้ายจริงๆ! หลังรักษาแบบไม่ผ่าตัด (เน้น Exercise) อย่างน้อย 6 เดือนแล้วยังไม่ดีขึ้น + มีปัญหาโครงสร้างที่ชัดเจนจากภาพถ่ายและสัมพันธ์กับอาการเท่านั้น!

✶3️⃣ หัวใจสำคัญ: การรักษาเฉพาะบุคคล (Individualized Treatment)

🔸 การวางแผนรักษาที่ดีที่สุด ควรมาจากการ ประเมินรายบุคคล อย่างละเอียด เพื่อระบุปัญหาเฉพาะ (กล้ามเนื้อมัดไหนอ่อนแรง? ติดขัดตรงไหน? มีความกลัว/กังวลอะไรบ้าง?) แล้วจึง เลือกและผสมผสาน การรักษาที่เหมาะสมที่สุดกับคนๆ นั้นครับ

🔸 Focus on the individual, not the structure! (จาก EP 79, 94) รักษา "คน" ไม่ใช่แค่ "เข่า"!

 ข้อคิด:

✅ การวินิจฉัย PFP อาศัย เกณฑ์ทางคลินิก 3 ข้อหลัก (ปวดรอบ/ใต้สะบ้า + กระตุ้นด้วยท่างอเข่ารับน้ำหนัก + แยกโรคอื่น)

✅ การรักษาที่ มีหลักฐานดีที่สุดและควรทำเป็นอันดับแรก คือ "การออกกำลังกายที่เน้นทั้งกล้ามเนื้อสะโพกและเข่า" (Hip + Knee Exercise) ร่วมกับ "การให้ความรู้และจัดการ Load" (Education + Load Management)

✅ การรักษาเสริม (แผ่นรองเท้า, เทป) อาจใช้ร่วมด้วยได้ แต่ไม่ใช่แกนหลัก

✅ ยา/ฉีดยา/ผ่าตัด ไม่ใช่ทางเลือกแรก และควรพิจารณาอย่างรอบคอบ

✅ สิ่งสำคัญคือ การรักษาแบบองค์รวม (Biopsychosocial) และ ปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ครับ

⚡️ เคสตัวอย่างจากคลินิก ⚡️

(จากเคสเดิม) น้องนักบาสฯ  วัยรุ่น วินิจฉัยเป็น PFP มีความกังวล กลัวการงอเข่า มี Hip/Quad weakness เล็กน้อย

การประเมินเพิ่มเติม (NKT/NMI): นอกจาก Hip Abductor/Quad อาจจะอ่อนแรงเล็กน้อยแล้ว ยังพบรูปแบบที่ Gluteus Medius ทำงานได้ไม่เต็มที่ (Inhibited) ขณะที่ TFL (Tensor Fasciae Latae) ทำงานชดเชยมากเกินไป (Facilitated) ซึ่งส่งผลต่อการควบคุมสะโพกและแนวเข่าขณะเคลื่อนไหว

แผนการรักษา (ตาม Guideline):

✅ Education & Load Management: ให้ความรู้ PFP, ลดกลัว, วางแผนซ้อมบาสใหม่, ใช้ Pain Monitoring (EP 80)

✅ Manual Therapy & Corrective Exercise (NKT/NMI):

🔹 ใช้เทคนิค Manual Release คลาย TFL ที่ Facilitated

🔹 กระตุ้น (Activate) Gluteus Medius ที่ Inhibited ด้วยท่าเฉพาะเจาะจง (เช่น Clam, Side-lying Hip Abduction เน้นฟอร์ม)

✅ Exercise Therapy (Hip & Knee Combined - ทำต่อเนื่อง 12 สัปดาห์+):

🔹 Hip Strengthening: เน้น Abductors, Extensors, External Rotators (เช่น Clamshells, Side-lying abduction, Glute bridges, Hip thrusts, Band walks)

🔹 Knee Strengthening: เน้น Quadriceps & Hamstrings (เช่น Wall sits, Mini-squats -> Full Squats, Step-ups/downs, Leg press, Leg Extension, Hamstring curls - อาจใช้หลัก HSRT ในการ Progression)

🔹 Progression: ค่อยๆ เพิ่มความหนัก (Weight/Resistance), จำนวนครั้ง/เซ็ต, ความยากของท่า ตาม Pain Monitoring (ไม่เกิน 4-5/10 และไม่มีสัญญาณเตือน)

✅ Combined Interventions (Trial if needed after 6-12 weeks): ถ้าอาการไม่ดีขึ้นตามเป้า อาจลองพิจารณาใช้ Patella taping ชั่วคราวเพื่อช่วยลดปวดขณะออกกำลังกาย หรือ Foot orthoses (ถ้าประเมินเท้าแล้วมีข้อบ่งชี้) ควบคู่กับ การออกกำลังกาย

✅ Address Psychological Factors: ให้กำลังใจ, สร้างความมั่นใจ, Graded exposure กับการงอเข่าและการเล่นบาส

ผลลัพธ์:

✅ อาการปวดลดลงอย่างยั่งยืน

✅ Function ดีขึ้น กลับไปเล่นบาสได้ด้วยความมั่นใจ

✅ ลดความกังวลและความเชื่อผิดๆ

ข้อสังเกต: การรักษา PFP ที่ดีตาม Guideline เน้น Exercise (Hip+Knee) + Education/Load Management เป็นหลัก การประเมินและแก้ไข Muscle Imbalance ด้วย NKT/NMI อาจเป็น ส่วนเสริม ที่ช่วยให้การออกกำลังกายมีประสิทธิภาพและตรงจุดมากขึ้นในบางรายครับ

References

 1. Willy, R. W., et al. (2019). Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines... J Orthop Sports Phys Ther, 49(9), CPG1-CPG95. (PMID: 31475628)

 2. Crossley, K. M., et al. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement... Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Br J Sports Med, 50(14), 839-843. (PMID: 27343241)

 3. Ophey, M. J., et al. (2024). Dutch multidisciplinary guideline on anterior knee pain: Patellofemoral pain and patellar tendinopathy. Br J Sports Med. (PMID: 39045713)

 4. Esculier, J. F., et al. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(7), 525-536. (PMID: 29925502)

 5. Collado-Mateo, D., et al. (2018). J Sport Rehabil, 27(4), 377-387. (PMID: 29793124)

 6. Crossley, K. M., et al. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement... Part 2: Recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med, 50(14), 844-852. (PMID: 27343241)

 7. Hoglund, L. T., et al. (2019). Br J Sports Med, 53(21), 1330-1338. (PMID: 31431275)

 8. van der Heijden, R. A., et al. (2019). Eur J Phys Rehabil Med, 55(5), 645-660. (PMID: 30372640)

 9. Lack, S., et al. (2015). Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 49(21), 1365-1376. (PMID: 29034800)

 10. Santos, T. R. T., et al. (2018). Effects of hip-focused and knee-focused exercises on pain and function in patients with patellofemoral pain syndrome: A systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther, 22(5), 344-352. (PMC6044587)

 11. Mills, K., et al. (2012). Foot orthoses and gait retraining for patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Foot Ankle Res, 5, 27. (PMID: 20433211)

 12. Logan, C. A., et al. (2017). Systematic Review of the Effect of Taping Techniques on Patellofemoral Pain Syndrome. Sports Health, 9(5), 456-461. (PMC5582697)

 13. Dye, S. F. (2005). The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop Relat Res, 436, 100-110. (PMID: 29936425)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe