Dr. W EP. 88 ปวดเอ็นร้อยหวาย... ตรงไหนกันแน่? 🤔 วินิจฉัยแยก Midportion vs Insertional AT 📍

😄 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ หลังจากที่เราคุยกันเรื่องปัจจัยเสี่ยงของหมอนรองกระดูกเสื่อมไปใน EP 87 แล้ว วันนี้เราย้อนกลับมาที่ปัญหาปวด "เอ็นร้อยหวาย" (Achilles Tendon - AT) ที่คุ้นเคยกันดีครับ

จาก EP 78 และ 83 เราได้เห็นแล้วว่า โปรแกรมการออกกำลังกายสำหรับ AT นั้นมีหลากหลาย และอาจต้องปรับเปลี่ยนตามลักษณะอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง "ตำแหน่ง" ที่ปวด ซึ่งแบ่งหลักๆ ได้ 2 ตำแหน่งคือ กลางเส้นเอ็น (Mid-portion) และ จุดเกาะที่กระดูกส้นเท้า (Insertion)

ทำไมการแยกตำแหน่งถึงสำคัญ? เพราะแนวทางการรักษา โดยเฉพาะการออกกำลังกายและการจัดการ Load อาจแตกต่างกัน! วันนี้เราจะมาดู เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก ที่ช่วยให้เราแยกสองภาวะนี้ออกจากกันได้อย่างแม่นยำมากขึ้น โดยอิงจาก Guideline ที่น่าเชื่อถือครับ

📌 เกณฑ์การวินิจฉัยแยกประเภท Achilles Tendinopathy (AT)

1️⃣ การวินิจฉัย "ปวดกลางเส้นเอ็นร้อยหวาย" (Diagnosing Midportion AT)

🔸 เกณฑ์หลัก (ตาม Dutch Guideline): การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยการมีลักษณะต่อไปนี้ ร่วมกัน:

◾️ ตำแหน่งปวด (Location): อาการปวดระบุตำแหน่งได้ชัดเจน อยู่บริเวณ กลางเส้นเอ็น โดยอยู่สูงจากจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้าขึ้นมาประมาณ 2 - 7 เซนติเมตร [ภาพที่ 1: แสดงตำแหน่ง Midportion vs Insertional]

 ◾️ ปวดเมื่อใช้งาน (Loading Pain): มีอาการปวดที่ตำแหน่งกลางเส้นเอ็น ขณะใช้งาน หรือออกกำลังกาย/เล่นกีฬา

 ◾️ เอ็นหนาตัว (Thickening): คลำแล้วรู้สึกว่าเส้นเอ็นบริเวณนั้น หนาตัวขึ้น (อาจไม่พบในคนที่เพิ่งเริ่มมีอาการ)

 ◾️ กดเจ็บ (Palpation Tenderness): กดแล้วเจ็บบริเวณกลางเส้นเอ็น ที่หนาตัวขึ้นนั้น

🔸 การตรวจพิเศษเพิ่มเติม (ตาม APTA Guideline): เพื่อช่วยยืนยันว่าปัญหาอยู่ที่ตัวเส้นเอ็นจริงๆ:

 ◾️ Arc Sign: จุดที่กดเจ็บที่สุด "เคลื่อนที่ตาม" เอ็นเมื่อขยับข้อเท้าขึ้นลง (เอ็นขยับใต้ผิวหนัง) -> บ่งชี้ว่าปัญหาอยู่ที่ตัวเส้นเอ็น ✅

 ◾️ Royal London Hospital Test: อาการกดเจ็บ "ลดลง" เมื่อกดจุดเดิมขณะกระดกข้อเท้าขึ้นสุด เทียบกับท่าปกติ -> เชื่อว่าเมื่อเอ็นตึง อาการกดเจ็บจะลดลง ✅

2️⃣ การวินิจฉัย "ปวดจุดเกาะเอ็นร้อยหวาย" (Diagnosing Insertional AT)

🔸 เกณฑ์หลัก (คล้ายกัน แต่คนละตำแหน่ง): ต้องมีลักษณะต่อไปนี้ ร่วมกัน:

 ◾️ ตำแหน่งปวด (Location): อาการปวดระบุตำแหน่งชัดเจน อยู่บริเวณ "จุดเกาะ" ของเอ็นที่กระดูกส้นเท้า หรือในระยะไม่เกิน 2 ซม. เหนือจุดเกาะ

 ◾️ ปวดเมื่อใช้งาน (Loading Pain): มีอาการปวดบริเวณ จุดเกาะ ขณะใช้งาน (โดยเฉพาะท่าที่ต้องกระดกข้อเท้ามากๆ)

 ◾️ เอ็น/จุดเกาะหนาตัว (Thickening): คลำแล้วรู้สึกว่าบริเวณจุดเกาะ หนาตัว/นูนขึ้น (อาจมีกระดูกงอกร่วมด้วย หรืออาจไม่พบ)

 ◾️ กดเจ็บ (Palpation Tenderness): กดแล้วเจ็บบริเวณจุดเกาะเอ็น ที่กระดูกส้นเท้า

🔸 ข้อสังเกต: การตรวจพิเศษ Arc Sign หรือ Royal London Hospital Test มักจะ "ไม่" ให้ผลบวก หรือตรวจได้ยากในตำแหน่งจุดเกาะนี้ครับ

3️⃣ ความแม่นยำของการตรวจ (Diagnostic Accuracy)

🔸 การใช้ "การซักประวัติอย่างละเอียด" ร่วมกับ "การตรวจร่างกายหลายๆ อย่างประกอบกัน" ตามเกณฑ์ข้างต้น ถือว่ามีความน่าเชื่อถือในการวินิจฉัย AT ได้ค่อนข้างดี

🔸 Ultrasound หรือ MRI อาจใช้เพื่อ ยืนยัน, ดูความรุนแรง, หรือแยกโรคอื่น แต่ ไม่จำเป็นเสมอไป ในการวินิจฉัยเบื้องต้นทางคลินิกครับ

💡 ข้อคิด:

✅ การระบุ "ตำแหน่ง" ที่ปวดให้ชัดเจน (กลางเส้น vs จุดเกาะ?) เป็นก้าวแรกที่สำคัญมากในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา Achilles Tendinopathy

✅ การใช้เกณฑ์ทางคลินิกหลายๆ อย่างประกอบกัน + การตรวจพิเศษ (สำหรับ Mid-portion) จะช่วยเพิ่มความแม่นยำ

✅ วินิจฉัยถูกจุด -> เลือกแนวทางการรักษา (โดยเฉพาะการออกกำลังกาย) ได้เหมาะสมยิ่งขึ้น -> เพิ่มโอกาสฟื้นตัวที่ดี! 😄

⚡️ เคสตัวอย่างจากคลินิก ⚡️

เคสคนไข้ชาย นักวิ่ง 🏃🏼‍♂️ อายุ 40 ปี ปวดตื้อๆ "เหนือส้นเท้าขึ้นมาหน่อย" (ราว 4 ซม.) เวลาวิ่ง กดเจ็บชัดที่ กลางเส้นเอ็น เอ็นดูหนาๆ ตรวจ Arc Sign และ Royal London Test ได้ผลบวก -> วินิจฉัย: Mid-portion Achilles Tendinopathy

ประเมิน NeuroKinetic Therapy ร่วมกับ NeuroMuscular Integration เพิ่มเติม: พบรูปแบบ Calf Facilitated / Glute Inhibited.

แนวทางการรักษา: อาจเลือกใช้ Alfredson, Silbernagel, หรือ HSRT ได้ ร่วมกับการ Release Calf / Activate Glutes โดยพิจารณาความทนทานของ "กลางเส้นเอ็น" เป็นหลัก

และอีกเคส คือ คนไข้หญิง พนักงานออฟฟิศ ใส่ส้นสูงบ้าง อายุ 50 ปี ปวด "ตรงส้นเท้าด้านหลัง" เลย กดเจ็บมากตรง "ที่เอ็นเกาะกระดูก" เวลากระดกข้อเท้าสุดๆ จะเจ็บแปล๊บ ตรวจ Arc Sign และ Royal London Test ได้ผลลบ/ไม่ชัดเจน -> วินิจฉัย: Insertional Achilles Tendinopathy

ประเมิน NeuroKinetic Therapy ร่วมกับ NeuroMuscular Integration เพิ่มเติม: พบรูปแบบคล้ายกัน (Calf Facilitated / Glute Inhibited) หรือปัญหาที่กล้ามเนื้อเท้า.

แนวทางการรักษา: ควร เน้นแนวทาง "ลดแรงกดทับ" (LTCR) เป็นหลัก (จำกัดการกระดกข้อเท้าสุด, งดยืดน่องตรงๆ, อาจใช้ Heel lift ช่วยช่วงแรก) ตาม EP 83 และการทำ Manual/Corrective Exercise ก็ต้อง ระมัดระวังไม่ให้เกิดแรงกดทับที่จุดเกาะ มากเกินไป

ข้อสังเกต: เห็นไหมครับว่าแค่ตำแหน่งต่างกันเล็กน้อยและการตรวจร่างกายเพิ่มเติม ก็ช่วยให้เราแยกประเภทของ AT และนำไปสู่แนวทางการรักษาที่อาจแตกต่างกันได้ การวินิจฉัยที่แม่นยำจึงสำคัญมาก!

References

 1. de Vos, R. J., et al. (2021). Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 55(20), 1125-1134. (PMID: 34187784)

 2. Chimenti, R. L., et al. (2024). Achilles Tendinopathy: A Clinical Practice Guideline Revision... J Orthop Sports Phys Ther, 54(4), 1-104. (PMID: 39611662)

 3. Reiman, M., et al. (2014). Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 44(10), 780-789. (PMID: 25243736)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe