Dr. W EP. 77 ออกกำลังกายแล้วหายปวดเอ็นเข่า...เพราะอะไรกันแน่? 💪🤔 ผลวิจัยล่าสุด!

ต่อเนื่องจาก EP ก่อนๆ ที่เราคุยเรื่อง Tendinopathy กันไป (EP 75: กลไกการเกิด, EP 76: กลไกความปวด)... วันนี้เราจะมาโฟกัสที่ "เอ็นสะบ้า" (Patellar Tendon) หรือที่นักกีฬาคุ้นเคยกันในชื่อ Jumper's Knee ครับ!

เรารู้กันดีว่า "การออกกำลังกาย" คือหัวใจสำคัญในการรักษาภาวะนี้ โดยเฉพาะโปรแกรม Progressive Tendon Loading Exercises (PTLE) แต่เคยสงสัยไหมครับว่า... การออกกำลังกายเหล่านี้มันช่วยลดปวดและทำให้เรากลับไปเล่นกีฬาได้ "ด้วยกลไกอะไร" กันแน่?

ความเชื่อเดิมๆ อาจบอกว่า...

 ❓ "ก็เพราะกล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้นไง!"

 ❓ "หรือเพราะเอ็นมัน 'หายเสื่อม' จากการประเมินด้วย Ultrasound Diagnosisไง!"

แต่เดี๋ยวก่อน!  วันนี้มีงานวิจัยใหม่  โดย Deng และคณะ (2024) มาท้าทายความเชื่อนี้ครับ!

 ⭕️เจาะลึกงานวิจัย: PTLE ได้ผล... แต่ไม่ใช่เพราะเหตุผลที่เราคิด?

 1️⃣งานวิจัยนี้ถามว่าอะไร?

  🔸นักวิจัยต้องการหาคำตอบว่า ประสิทธิผลของการออกกำลังกายแบบ PTLE ในการลดปวดและเพิ่มความสามารถของคนไข้ Jumper's Knee นั้น เกิดขึ้นผ่าน "สื่อกลาง" (Mediators) เหล่านี้จริงหรือไม่:

     ✅การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ: เช่น กล้ามเนื้อต้นขาแข็งแรงขึ้น? มุมข้อเท้าดีขึ้น? กระโดดได้สูงขึ้น?

     ✅การเปลี่ยนแปลงภาพถ่ายทางรังสี: เช่น เอ็นสะบ้าบางลง? เส้นเลือดงอกใหม่ในเอ็นลดลง?

 2️⃣เขาทำอย่างไร? (The Method)

  🔸วิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจากงานวิจัย JUMPER (Breda et al., 2021) ที่เปรียบเทียบนักกีฬา Jumper's Knee 2 กลุ่ม เป็นเวลา 24 สัปดาห์:

    ✅กลุ่ม 1: ทำ PTLE (Progressive Tendon Loading Exercises) - โปรแกรม 4 ระยะ: Isometric (เกร็งค้าง) -> Isotonic (เคลื่อนไหวขึ้นลง) -> Energy Storage (ฝึกกระโดด-ลงพื้น) -> Sport-Specific exs (ฝึกทักษะทางกีฬา,

    ✅กลุ่ม 2: ทำ EET (Eccentric Exercise Therapy) - เน้นทำ Eccentric decline squats (ค่อยๆ ย่อลง) ที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดเล็กน้อย -> Sport-Specific exs

    ดูภาพประกอบโปรแกรมทั้งสองแบบด้างล่างครับ:

  🔸วัดผล:

     ✅อาการปวด (VAS-SLDS: Visual Analog Scale ขณะทำ Single Leg Decline Squat) และความสามารถในการทำกิจกรรม (VISA-P:Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) Questionnaire, Patellar Tendon)

     ✅ค่า "สื่อกลาง" (Mediators) ที่สงสัย ได้แก่ : ความแข็งแรงกล้ามเนื้อต้นขา (Quad strength), มุมกระดกข้อเท้า (Ankle DF ROM), ความสามารถในการกระโดด (Jump performance), ความหนาของเอ็นสะบ้า (Tendon thickness - จาก Ultrasound), ระดับเส้นเลือดงอกใหม่ในเอ็น (Neovascularization - จาก Power Doppler)

 3️⃣เจออะไรที่น่าสนใจ? (The Key Findings!)

  🔸ยืนยันว่า PTLE ได้ผลดีจริง: กลุ่มที่ทำ PTLE มีคะแนน VISA-P ดีขึ้น (ความสามารถดีขึ้น) และคะแนน VAS-SLDS ลดลง (วัดความปวดตอนทำ Single-leg decline squat ปวดน้อยลง) อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม EET

  🔸แต่กลไก... ไม่ใช่สิ่งที่คิด!: เมื่อวิเคราะห์ทางสถิติ (Causal Mediation Analysis) เพื่อดูว่าอะไรคือ "เหตุผล" ที่ทำให้ PTLE ดีกว่า... พบว่า:

    🔹ไม่ใช่เพราะ กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น

    🔹ไม่ใช่เพราะ มุมข้อเท้าดีขึ้น

    🔹ไม่ใช่เพราะ กระโดดสูงขึ้น

    🔹ไม่ใช่เพราะ เอ็นบางลง (ใน Ultrasound)

    🔹ไม่ใช่เพราะ เส้นเลือดงอกใหม่ลดลง

    🔹ปัจจัยเหล่านี้แทบไม่มีส่วนช่วยอธิบายความเหนือกว่าของ PTLE เลย!

 4️⃣แล้วสรุปว่า...? (The Conclusion & Implications)

  🔸การออกกำลังกายแบบ PTLE ช่วยลดปวด Jumper's Knee ได้ดีจริง แต่กลไกหลัก ไม่ใช่ การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพที่วัดได้ง่ายๆ หรือการทำให้โครงสร้างเอ็น "ดูดีขึ้น" ในภาพถ่ายทางรังสี!

  🔸เราต้องมองหากลไกอื่น! งานวิจัยชี้ว่าอาจเกี่ยวข้องกับ:

     🔹การปรับตัวของระบบประสาท (Neuromuscular Adaptations): การออกกำลังกายอาจช่วย "ปรับจูน" การรับรู้ความปวดของสมองและไขสันหลัง ลดความไวของระบบประสาทส่วนกลาง (Central Sensitization) หรือลดการยับยั้งจากสมอง (Cortical Inhibition)

     🔹ปัจจัยทางจิตใจ (Psychological Factors): การที่ผู้ป่วยค่อยๆ ทำแบบฝึกหัดที่ยากขึ้นได้สำเร็จ อาจช่วยลดความกลัวในการเคลื่อนไหว (Kinesiophobia), ลดความคิดฟุ้งซ่านเกี่ยวกับความปวด (Pain Catastrophizing), และเพิ่มความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเอง (Self-efficacy)

 ❤️เคสตัวอย่างจากคลินิก❤️

นักกีฬาวอลเลย์บอล  มีอาการปวดเข่าเรื้อรังจาก Jumper's Knee มานาน รักษามาหลายวิธีก็ยังไม่หายขาด กลับไปซ้อมหนักไม่ได้

เมื่อมาที่คลินิกฯ ได้ทำการตรวจประเมินหลายอย่าง และได้ออกแบบแผนการรักษาที่เป็นการผสมผสาน:

 ✅Progressive Tendon Loading Exercises (PTLE) 4 ระยะ: ดำเนินการควบคู่กันไป โดยใช้ Pain Monitoring (ปวดไม่เกิน 4-5/10) เป็นหลัก:

 🔹สัปดาห์ที่ 1-2 (Stage 1: Isometric): ลดปวด, เริ่ม Load เบาๆ (เช่น Spanish Squat hold, Leg Extension hold 45 วิ x 5 ครั้ง, ทำทุกวัน)

 🔹สัปดาห์ที่ 3-6 (Stage 2: Isotonic): เพิ่มความแข็งแรง (เช่น Leg Press, Squats, Leg Extensions, จาก 15RM -> 8RM, ทำวันเว้นวัน)

 🔹สัปดาห์ที่ 7-9 (Stage 3: Energy Storage): ฝึกรับ-ส่งแรง (เช่น Jump Squats, Box Jumps, Hopping, เริ่มเบาๆ, สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง, ดูอาการปวดใกล้ชิด!)

 สัปดาห์ที่ 10-12 (Stage 4: Sport-Specific): กลับไปฝึกทักษะวอลเลย์บอล

 ✅Pain Education & Load Management: ให้ความรู้และปรับตารางซ้อม

 ✅Manual Therapy and Corrective Exercise: (จากการตรวจด้วยเทคนิค NeuroMuscular Integration: NMI และ NeuroKinetic Therapy: NKT) พบว่ามีรูปแบบที่ กล้ามเนื้อหน้าแข้ง (Tibialis Anterior) ซึ่งอยู่ในแนว Superficial Front Line (ตามหลัก Anatomy Trains) มีภาวะทำงานมากเกินไป (Facilitated) ในขณะที่ กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Rectus Femoris ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ Quadriceps และอยู่ในแนว SFL เช่นกัน) กลับทำงานได้ไม่เต็มที่ (Inhibited) รูปแบบนี้อาจเกิดขึ้นเพื่อชดเชยกัน แต่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหว (Altered Movement Mechanics) บริเวณเข่าและข้อเท้าขณะกระโดดหรือลงพื้น เพิ่มภาระที่ไม่เหมาะสมต่อเอ็นสะบ้า

  🔹ใช้เทคนิค Manual Release กับกล้ามเนื้อ Tibialis Anterior ที่ Facilitated เพื่อลดการทำงานที่มากเกินไป

   🔹กระตุ้น (Activate) กล้ามเนื้อ Rectus Femoris ที่ Inhibited ด้วยท่าเฉพาะเจาะจง เช่น การฝึกเกร็งกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quad Set), การทำ Knee Extension แบบควบคุมช้าๆ ด้วยแรงต้านน้อยๆ หรือแบบ Isometric ในมุมที่ไม่ปวด เพื่อให้ระบบประสาทสั่งการกล้ามเนื้อมัดนี้ได้ดีขึ้น

ผลลัพธ์หลัง 12 สัปดาห์:

 ✅อาการปวดเข่าลดลงมาก

 ✅คะแนน VISA-P ดีขึ้นชัดเจน กลับไปกระโดดได้เกือบปกติ

 ✅ความแข็งแรง Quad เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, มุมข้อเท้าเท่าเดิม

ข้อสังเกต: การฟื้นตัวที่ดี ไม่ใช่แค่ผลจาก PTLE โดยตรง แต่ยังเกิดจากการปรับแก้ "รูปแบบการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ" (NKT/NMI) ทำให้ร่างกายทำงานประสานกันดีขึ้น ลดภาระที่เอ็นสะบ้า และที่สำคัญคือ PTLE ช่วย "ลดความไวของระบบประสาทต่อความปวด" และ "สร้างความมั่นใจ" ให้คนไข้กล้าใช้งานเข่าอีกครั้ง สอดคล้องกับผลวิจัย Deng et al. ที่ว่ากลไกไม่ได้มาจากโครงสร้างหรือความแข็งแรงเพียงอย่างเดียวครับ!

❤️ข้อคิด: การรักษา Patellar Tendinopathy ให้ได้ผล ต้องอาศัยความเข้าใจที่ลึกซึ้ง มองภาพรวม และไม่ยึดติดแค่การเพิ่มความแข็งแรงหรือการรอให้ภาพ Ultrasound ดู "ปกติ" ครับ การออกกำลังกายที่ออกแบบมาอย่างดี (เช่น PTLE) ทำงานผ่านกลไกที่ซับซ้อน ทั้งทางระบบประสาทและจิตใจ การตรวจประเมินและแก้ไขรูปแบบการทำงานของกล้ามเนื้อที่เสียสมดุล (เช่น ด้วยหลัก NKT/NMI) ก็อาจเป็นส่วนเสริมที่ช่วยให้การฟื้นตัวมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นในบางรายครับ

หากคุณมีปัญหาปวดเอ็นเข่าเรื้อรัง ลองปรึกษานักกายภาพบำบัดผู้เชี่ยวชาญ เพื่อรับการประเมินและวางแผนการรักษาที่เหมาะสมกับคุณที่สุดนะครับ

มีใครอ่านจบบ้าง กด1 ครั้งหน้าจะได้เขียนยาวๆอีก

❤️References:

  Deng, S., et al. (2024). Do physical or imaging changes explain the effectiveness of progressive tendon loading exercises? A causal mediation analysis of athletes with patellar tendinopathy. Physical Therapy in Sport, 72, 55-62.

  Breda, S. J., et al. (2021). Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, 55(9), 501-509.

  Rio, E., et al. (2015). Eccentric exercise to change central nervous system control in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 49(13), 888-890.

  Coronado, R. A., et al. (2022). Changes in pain catastrophizing and self-efficacy mediate the effects of psychologically informed physical therapy for patients with chronic low back pain: A secondary analysis of the TARGET trial. Physical Therapy, 102(11), pzac125.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line : https://lin.ee/cl1hNqe