🏃‍♂️ Dr. W EP. 217: "ปวดหน้าแข้ง (Shin Splints)? หรือ กระดูกร้าว? 🧐 ใช้ 'กฎ 5 ซม.' และ 4 ขั้นตอนการประเมิน (ตาม Winters et al.) เพื่อแยกโรค!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! สำหรับนักวิ่งหรือนักกีฬาที่ต้องวิ่งและกระโดดเยอะๆ ไม่มีอะไรน่ารำคาญและพบบ่อยไปกว่าอาการ "ปวดหน้าแข้ง" หรือที่เรารู้จักกันในชื่อ Shin Splints (ชื่อทางการแพทย์คือ Medial Tibial Stress Syndrome - MTSS) ซึ่งก็คืออาการปวดบริเวณ "ขอบด้านใน" ของกระดูกหน้าแข้ง (Tibia) ครับ

ปัญหาคือ: มันคือโรคอะไรกันแน่?

เวลาที่เราปวดหน้าแข้ง เรามักจะสับสนว่า... "นี่เราแค่ปวดกล้ามเนื้อ?" "เป็น Shin Splints ธรรมดา?" หรือมันร้ายแรงถึงขั้น "กระดูกล้าแล้วร้าว" (Stress Fracture)? หรือแย่กว่านั้นคือ "ภาวะแรงดันในช่องกล้ามเนื้อสูง" (Chronic Exertional Compartment Syndrome - CECS)?

ข่าวดีคือ: มีกระบวนการประเมินที่เป็นขั้นเป็นตอน (Stepwise assessment process) ที่พัฒนาโดย Winters et al. (2017/2020) ซึ่งช่วยให้เรา (และนักกายภาพบำบัด) สามารถวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกจากกันได้ชัดเจนขึ้นครับ

ลองมาเช็คลิสต์ไปทีละขั้นตามแนวทางนี้กันครับ:

📋 4 ขั้นตอนการประเมินภาวะปวดหน้าแข้ง (The Winters Algorithm)

➡️ ขั้นที่ 1: นี่คือ MTSS ใช่หรือไม่? (Inclusion Criteria)

คุณมีอาการปวด "ตามแนวขอบด้านใน" ของหน้าแข้ง (Inner shin) "ขณะออกกำลังกาย" หรือไม่?

อาการปวดของคุณ "แย่ลง" เมื่อทำกิจกรรมทางกาย (เช่น วิ่ง/กระโดด) และ "ดีขึ้น" เมื่อพัก ใช่หรือไม่?

⭐ สรุปขั้นที่ 1: ถ้าคุณตอบ "ไม่" (No) แม้แต่ข้อเดียว... อาการของคุณ "ไม่น่าจะใช่" MTSS ครับ (และต้องมองหาสาเหตุอื่น)

➡️ ขั้นที่ 2: ตัดโรค Compartment Syndrome ออก (Rule Out CECS)

คุณมีอาการ "ปวดแบบตะคริว" (Cramping) หรือ "ปวดแสบปวดร้อน" (Burning pain) ใน "กล้ามเนื้อน่อง" (Calf) หรือไม่?

คุณมีอาการ "ชา" (Numbness) หรือ "เหน็บ/ซ่า" (Pins and needles) ที่ "เท้า" ขณะออกกำลังกายหรือไม่?

⭐ สรุปขั้นที่ 2: ถ้าคุณตอบ "ใช่" (Yes) แม้แต่ข้อเดียว... คุณอาจต้องพิจารณาภาวะอื่นร่วมด้วย โดยเฉพาะ CECS (ภาวะแรงดันในช่องกล้ามเนื้อสูงขณะออกกำลังกาย) ซึ่งต้องไปตรวจประเมินเพิ่มเติมโดยแพทย์ครับ

➡️ ขั้นที่ 3: แยก MTSS ออกจาก Stress Fracture (The 5cm Rule!)

(นี่คือการตรวจร่างกายที่สำคัญที่สุด): เมื่อใช้นิ้ว "กดไล่" (Palpation) ตามขอบกระดูกหน้าแข้งด้านใน... คุณพบจุดที่ "เจ็บเหมือนกับตอนวิ่ง" (Recognizable pain) ในบริเวณที่เป็นแนวยาว "มากกว่า 5 เซนติเมตร" (Greater than 5cm) ใช่หรือไม่?

⭐ นี่คือหัวใจสำคัญในการแยก 2 โรคนี้ครับ!

✅ MTSS (Shin Splints): จะให้ความรู้สึกเจ็บแบบ "ปื้นๆ" หรือ "ตามแนวยาว" (Diffuse pain) ซึ่งความยาวของจุดที่กดเจ็บนี้จะ > 5 ซม. (เพราะมันคือการระคายเคืองของเยื่อหุ้มกระดูกเป็นแนวยาว)

🚫 Stress Fracture (กระดูกล้า/ร้าว): จะเจ็บแบบ "เฉพาะจุด" (Focal pain) กดแล้วเจ็บจี๊ดแค่ "จุดเดียว" ซึ่งความยาวของจุดกดเจ็บจะ < 5 ซม.

➡️ ขั้นที่ 4: ตัดโรคอื่นๆ (Rule Out Others)

คุณมีอาการหรืออาการแสดงอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับ MTSS หรือไม่? เช่น มีอาการ "บวมแดง" (Redness/Swelling) ชัดเจน หรือ "ร้อน" บริเวณที่ปวด (ซึ่งอาจบ่งบอกถึงการอักเสบติดเชื้อ หรือภาวะอื่นๆ)

⭐ สรุปขั้นที่ 4: ถ้า "ใช่" (Yes) ต้องมองหาสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ MTSS ครับ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและการฟื้นฟู

➡️ กฎที่ง่ายที่สุดในการแยกโรคที่พบบ่อยที่สุด (MTSS vs. Stress Fracture) คือ "กฎ 5 ซม." ครับ ถ้าคุณเจ็บเป็น "จุดเดียว" (Focal < 5cm) ให้สงสัย Stress Fracture ไว้ก่อน (ซึ่งอาจต้องพักนานกว่าและลดแรงกระแทกเด็ดขาด) แต่ถ้าเจ็บเป็น "แนวยาว" (Diffuse > 5cm) และเข้าข่ายข้อ 1-2 นั่นคือ MTSS ครับ

➡️ ข่าวดีคือ MTSS (Shin Splints) ส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการฟื้นฟู (Rehab) การฟื้นฟูไม่ได้มีแค่ "การพัก" (Rest) แต่ต้องมีการ "เพิ่มความแข็งแรง" (Progressive Loading) เพื่อให้โครงสร้างร่างกายทนทานต่อการวิ่งได้มากขึ้น

➡️ ตัวอย่างท่าออกกำลังกายสำคัญในการฟื้นฟู MTSS (Examples of Rehab Exercises) ได้แก่:

การฝึกกล้ามเนื้อน่อง (Calf strengthening): โดยเฉพาะ Soleus (กล้ามเนื้อน่องมัดลึก) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อหลักที่ช่วยรับแรงกระแทกและพยุงร่างกายตอนวิ่ง (สำคัญกว่าน่องมัดนอก) เช่น ท่า Seated Calf Raises (นั่งเขย่งน่อง) หรือ Bent-knee Calf Raises (ยืนเขย่งน่องแบบงอเข่า)

การฝึกกล้ามเนื้อสะโพก (Hip Strength): โดยเฉพาะกลุ่ม Glute Medius/Minimus (กล้ามเนื้อสะโพกด้านข้าง) เพื่อเพิ่มความมั่นคงให้เชิงกราน ลดการบิดเข้าในของขาขณะวิ่ง ซึ่งช่วยลดภาระที่หน้าแข้งโดยตรง

การจัดการการวิ่ง (Load Management): การลดระยะทางหรือความเร็วลงชั่วคราว (ไม่ใช่หยุดวิ่งทันทีถ้าไม่เจ็บมาก) และค่อยๆ เพิ่มกลับเข้าไปใหม่ (Progressive overload) อย่างเป็นระบบครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: กลัวเป็น "กระดูกร้าว" (Stress Fracture)... แต่จบที่ "กฎ 5 ซม." ✨

น้องปอ อายุ 24 ปี เพิ่งเริ่มซ้อมวิ่งมาราธอนแรกอย่างจริงจัง มาที่ "บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพบำบัด" ด้วยปัญหา ปวดหน้าแข้งด้านใน (Medial shin pain) ข้างซ้ายมา 3 สัปดาห์

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

น้องปอเล่าว่า: "เจ็บหน้าแข้งด้านในค่ะ (ข้างซ้าย) เจ็บมา 3 อาทิตย์แล้ว"

ประเด็นสำคัญ (The Conflict & The Fear): "หนูเพิ่งเพิ่มระยะซ้อมวิ่ง long run ตามตารางซ้อมค่ะ ปกติซ้อม 10 โล แล้วเพิ่งขยับไป 15 โล... ตอนวิ่งแรกๆ 1-4 กิโลแรกไม่เจ็บเลยค่ะ มันจะเริ่มเจ็บตุ่ยๆ หลังผ่านไป 5 โล แล้วก็เจ็บตลอดทาง พักแล้วดีขึ้น แต่พอกลับไปวิ่งก็เจ็บอีก"

ความกลัวหลัก: "หนูกลัวมากว่าจะเป็น 'กระดูกร้าว' (Stress Fracture) ค่ะ อ่านในเน็ตมาเยอะมาก เพื่อนบอกว่าถ้าเป็นต้องหยุดวิ่ง 2-3 เดือนเลย หนูลงงานวิ่งไว้แล้วด้วยค่ะ"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย - Applying the Winters Algorithm):

ขั้นที่ 1 (Inclusion):

(Q1) ปวดหน้าแข้งด้านในตอนออกกำลังกาย? -> ใช่

(Q2) แย่ลงเมื่อวิ่ง/ดีขึ้นเมื่อพัก? -> ใช่

(สรุป: เข้าข่ายกลุ่ม MTSS)

ขั้นที่ 2 (Rule out CECS):

(Q3/Q4) ถามอาการชา, แสบร้อน, หรือเหน็บที่เท้า -> น้องปอ "ไม่มียิบๆ หรือชาค่ะ แค่ปวดตึงๆ หน่วงๆ"

(สรุป: ไม่เหมือน Compartment Syndrome)

ขั้นที่ 3 (The 5cm Rule - The Diagnosis!):

(Q5) DrW ค่อยๆ ใช้นิ้วหัวแม่มือกดไล่ (Palpation) ตามแนวขอบกระดูกหน้าแข้งด้านใน (Medial tibial border) บริเวณ 1/3 ล่าง

ผลการตรวจ (The Finding): น้องปอสะดุ้งเจ็บและบอกว่า "ใช่เลย เจ็บแบบนี้" "เป็นแนวยาว" (Tender over a long, diffuse line) วัดความยาวของจุดที่กดเจ็บชัดๆ ได้ประมาณ 8-10 ซม.

Crucially: ไม่มีจุดไหนที่เจ็บ "จี๊ดขึ้นมาจุดเดียว" (No focal pinpoint tenderness)

แผนการรักษา (Intervention Plan - เน้นหลักการจาก EP. 217):

🧠 1. Diagnosis Education (ใช้ Algorithm อธิบายคนไข้)

ทลายความกลัว (Breaking the Fear):

DrW: "น้องปอครับ ข่าวดีมาก... จากการตรวจร่างกายโดยใช้ 'กฎ 5 ซม.'... นี่ 'ไม่น่าใช่' Stress Fracture ครับ"

The "Aha!" Moment (Using the 5cm Rule):

"เพราะถ้าเป็น Stress Fracture จุดที่กดเจ็บมันจะเป็น 'จุดเดียว' เล็กๆ (น้อยกว่า 5 ซม.) เหมือนเอานิ้วจิ้มแล้วเจ็บจี๊ดขึ้นมาเลย... แต่ของคุณปอ มันเจ็บ 'เป็นแนวยาว' (> 5 ซม.) แบบนี้ชัดเจน"

การวินิจฉัย (The Diagnosis):

"อาการนี้คือ MTSS (Shin Splints) ครับ มันคือการระคายเคืองของเยื่อหุ้มกระดูก (Periosteum) ที่เกิดจากการรับแรงกระแทกซ้ำๆ ที่ 'มากเกินไป' (เพิ่มระยะเร็วไป) เกินกว่าที่กล้ามเนื้อน่องของเรา (โดยเฉพาะมัดลึกที่ชื่อ Soleus) จะรับภาระไหวครับ"

💪 2. The Rehab Program (The Real Solution)

Phase 1 (Load Management - ไม่ใช่ Total Rest!):

ไม่ใช่การ "หยุดวิ่ง" ทันที (ตราบใดที่ยังเดินปกติไม่เจ็บ) แต่คือการ "ลดโหลด" (Reduce load) ชั่วคราว

แนะนำให้ลดระยะทางวิ่ง (Decrease mileage) ให้อยู่ในจุดที่ไม่เจ็บ (เช่น เหลือ 3-5km แบบเบาๆ) หรือเปลี่ยนไป Cross-training (เช่น ปั่นจักรยาน/ว่ายน้ำ) เพื่อคงความฟิต แต่ลดแรงกระแทก

Phase 2 (Strengthening - หัวใจของการรักษา!):

1. Target the Soleus (กล้ามเนื้อที่สำคัญที่สุดสำหรับ MTSS):

เน้นท่า Seated Calf Raises (นั่งเขย่งน่องโดยมีน้ำหนักถ่วง) หรือ Bent-Knee Calf Raises (ยืนงอเข่าเขย่ง) ทำช้าๆ ค้างไว้ (Heavy/Slow resistance) เพื่อสร้างความทนทานให้กล้ามเนื้อมัดลึกนี้โดยตรง

2. Target the Hips:

ฝึก Glute Medius (เช่น Clamshells with band, Side-lying leg lifts, Banded side steps) เพื่อเพิ่มความมั่นคงของเชิงกรานตอนวิ่ง และลดการบิดของขา

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากลดโหลดการวิ่งชั่วคราว (Load Management) และเริ่มโปรแกรมสร้างความแข็งแรงของ "Soleus" และ "สะโพก" อย่างจริงจัง...

อาการปวดระหว่างวิ่งของคุณปอค่อยๆ ลดลง

ภายใน 4-6 สัปดาห์ เธอสามารถค่อยๆ เพิ่มระยะการวิ่ง (Progressive Loading) กลับไปได้โดยไม่เจ็บ (และแข็งแรงกว่าเดิม)

ข้อสังเกต: การวินิจฉัยที่ถูกต้อง (Diffuse > 5cm = MTSS) นำไปสู่การรักษาที่ถูกต้อง (ไม่ต้องหยุดวิ่งทั้งหมด แต่ให้เน้น Load Management + Soleus/Hip strength) แทนที่จะตื่นตระหนกว่าเป็น Stress Fracture และพักยาวโดยไม่จำเป็น ซึ่งจะทำให้กล้ามเนื้อยิ่งอ่อนแอลงครับ

📖 References

➡️ Winters, M. (2020). Die Diagnose und Behandlung des medialen tibialen Stresssyndroms (Shin Splints) : Ein Evidenz-Update [The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome (shin splints) : An evidence update]. Der Unfallchirurg, 123(10), 786–793.

➡️ Winters, M., Eskes, M., Weir, A., Moen, M. H., Barten, C., & Bakker, E. W. P. (2018). Diagnosis and management of medial tibial stress syndrome. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000343.

➡️ Garnock, C., & Witchalls, J. (2018). The relationship between hip strength and medial tibial stress syndrome in runners: A systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport, 21(3), 251-257.

➡️ Moen, M. H., Holtslag, L. R., Bakker, E., et al. (2012). The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized controlled trial. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology, 4(1), 12.