😊 Dr. W EP. 200: "มือชา-กล้ามเนื้อลีบ... 'สัญญาณเตือน' จากเส้นประสาท Ulnar ที่ถูกมองข้าม! ✋⚡"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งใน EP ที่ 200 ครับ! อาการปวด, ชา, หรืออ่อนแรงที่แขนและมือ เป็นปัญหาที่พบบ่อยมาก แต่การวินิจฉัยที่แม่นยำนั้นมีความสำคัญอย่างมาก วันนี้เราจะมาพูดถึง เส้นประสาท Ulnar ซึ่งเป็นหนึ่งในเส้นประสาทหลักที่มาเลี้ยงแขนและมือของเรา

ปัญหาคือ: อาการแสดงในระยะแรกๆ ของการกดทับเส้นประสาท Ulnar นั้นมักจะ มีความหลากหลายและไม่ชัดเจน ทำให้มักจะถูกวินิจฉัยผิดพลาดหรือถูกมองข้ามไป ซึ่งการวินิจฉัยที่ล่าช้านี้สามารถนำไปสู่ ความผิดรูปของมือ (Hand deformity) ที่ไม่สามารถแก้ไขให้กลับคืนมาได้ และการสูญเสียการใช้งานอย่างถาวร

ล่าสุดมีบทความวิชาการโดย Roman และคณะ ที่เปรียบเสมือน "คู่มือ" การศึกษาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อช่วยให้เราสามารถจดจำและวินิจฉัยภาวะนี้ได้เร็วขึ้นและแม่นยำขึ้นครับ (อ้างอิง Roman et al., 2025)

🧐 ปัญหาเส้นประสาท Ulnar

ถูกกดทับคืออะไร? (What is Ulnar Nerve Compression?)

➡️ พยาธิสรีรวิทยา: คือภาวะที่เส้นประสาท Ulnar ถูกกดเบียดหรือกดทับในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งตามเส้นทางที่มันวิ่งผ่าน โดยตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ:

- Cubital tunnel (ที่ข้อศอก)

- Guyon’s canal (ที่ข้อมือ)

➡️ ผลที่ตามมาหากไม่ได้รับการรักษา:

- กล้ามเนื้อที่เส้นประสาทเลี้ยงจะขาดการสั่งการและ ฝ่อลีบไป (Muscle denervation and atrophy)

- เกิดความไม่สมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนในมือ

เกิด ความผิดรูปของมือลักษณะคล้ายกรงเล็บ (Claw hand deformity)

- เกิดการยึดติดของข้อต่ออย่างถาวร (Irreversible joint contractures)

- สูญเสียการใช้งานอย่างถาวร แม้ว่าจะได้รับการผ่าตัดเพื่อลดการกดทับในภายหลังก็ตาม

anatomy การควบคุมโดยเส้นประสาท Ulnar (Anatomy & Motor Pathway)

เพื่อให้เข้าใจปัญหา เราต้องรู้ก่อนว่าเส้นประสาท Ulnar ควบคุมกล้ามเนื้อสำคัญมัดไหนบ้าง:

ที่แขนท่อนล่าง (Forearm):

-Flexor Carpi Ulnaris (กล้ามเนื้องอและบิดข้อมือเข้าใน)

-Flexor Digitorum Profundus (กล้ามเนื้องอข้อนิ้วมือสุดท้ายของนิ้วนางและนิ้วก้อย)

ที่มือ (Hand - กล้ามเนื้อมัดเล็กๆ ที่สำคัญมาก):

-กลุ่มกล้ามเนื้ออุ้งนิ้วก้อย (Hypothenar group)

-กล้ามเนื้อ Interossei ทั้งหมด (ที่ใช้ในการกาง-หุบนิ้ว)

-กล้ามเนื้อ Lumbricals ของนิ้วนางและนิ้วก้อย (ที่ใช้ในการงอข้อนิ้วมือแรกและเหยียดข้อนิ้วที่เหลือ)

-Adductor Pollicis (กล้ามเนื้อหนีบนิ้วโป้ง - ที่เราตรวจด้วย Froment's Sign ใน EP 173!)

-และกล้ามเนื้อมัดอื่นๆ อีกบางส่วน

🔍 สัญญาณเตือนที่ซ่อนอยู่: สังเกตได้อย่างไรในระยะแรก? (Hiding in Plain Sight: Early Visual Signs )

นี่คือหัวใจของ EP นี้ครับ! เราต้องฝึกสายตาให้สามารถมองเห็น "สัญญาณเตือน" เล็กๆ น้อยๆ เหล่านี้ ก่อนที่ความผิดรูปที่ชัดเจนจะเกิดขึ้น:

➡️ การฝ่อลีบที่เพิ่งเริ่มต้น (Subtle atrophy): สังเกตการแบนลงหรือ "บุ๋ม" เล็กน้อยของกล้ามเนื้อ Hypothenar (เนื้อบริเวณอุ้งนิ้วก้อย) และที่สำคัญคือกล้ามเนื้อ 1st dorsal interossei (เนื้อบริเวณง่ามระหว่างนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ เวลากางนิ้วโป้งออก)

➡️ Wartenberg’s Sign: การที่ นิ้วก้อยกางออกไปจากนิ้วนางโดยไม่ตั้งใจ และไม่สามารถหุบกลับมาชิดได้สนิท เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ Palmar interossei

➡️ Masse’s Sign: การแบนลงของอุ้งมือส่วนปลาย (Distal transverse arch) ทำให้ฝ่ามือดูเรียบแบนกว่าปกติ

➡️ Duchenne’s Sign (Early Clawing): การเริ่มเห็นลักษณะข้อนิ้วมือแรก (MCP joint) แอ่นไปด้านหลัง (Hyperextension) ร่วมกับข้อนิ้วท่อนกลาง (PIP joint) งอลงเล็กน้อย โดยเฉพาะในนิ้วนางและนิ้วก้อย

➡️ การกางออกของนิ้วก้อยโดยไม่ตั้งใจ: เวลาให้ผู้ป่วยพยายามกางนิ้วออกให้สุดแล้วหุบกลับ จะเห็นว่านิ้วก้อยดีดออกไปด้านข้าง

📈 ระยะของการบาดเจ็บเส้นประสาท (Stages of Nerve Injury)

➡️ Neuropraxia (ระยะแรก - เส้นประสาทช้ำ):

เส้นใยประสาท (Axon) ยังคงสมบูรณ์ดี เหมือนสายไฟที่ถูกกดทับชั่วคราวแต่ยังไม่ขาด

อาการทางด้าน "การเคลื่อนไหว (Motor)" มักจะเด่นกว่า อาการทางด้าน "การรับความรู้สึก (Sensory)"

มักจะมีภาวะ "อ่อนแรงที่ซ่อนอยู่ (Hidden paresis)" คือความอ่อนแรงจะอยู่ในระดับ Grade 4/5 ซึ่งอาจจะตรวจไม่พบหากไม่ได้ทำการทดสอบกำลังกล้ามเนื้ออย่างละเอียด

จะเริ่มเห็นสัญญาณเตือนที่กล่าวไปข้างต้น (Subtle atrophy, Wartenberg's sign)

ยังไม่เห็นความผิดรูปของมือที่ชัดเจน และผู้ป่วยมักจะยังไม่ค่อยสังเกตหรือให้ความสำคัญกับอาการ

นี่คือ "ช่วงเวลาทอง (Golden window)" ในการให้การรักษาแบบประคับประคองหรือการรักษาทางกายภาพบำบัด!

➡️ Axonal Loss (ระยะรุนแรง - เส้นประสาทเสียหาย):

เส้นใยประสาท (Axon) เกิดความเสียหาย

การฝ่อลีบของกล้ามเนื้อ (Muscle atrophy) จะเห็นได้ชัดเจนและเป็นวงกว้าง ทั้งที่อุ้งนิ้วก้อย, ช่องระหว่างนิ้ว, และง่ามนิ้วโป้ง

เกิดความผิดรูปของมือที่มองเห็นได้ชัดเจน (Visible deformity): เช่น ภาวะ "มือคล้ายกรงเล็บ (Claw posture)", อุ้งมือแบน

มีอาการชาและการสูญเสียการใช้งานที่ถาวร

🚨 ใครเสี่ยง? และกระทบชีวิตประจำวันอย่างไร? (Risk Factors & Functional Impairments)

ปัจจัยเสี่ยง:

A. โรคประจำตัวและการบาดเจ็บ: เบาหวาน, โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง, โรคไทรอยด์, การบาดเจ็บกระดูกหัก/ข้อเคลื่อนบริเวณข้อศอกและข้อมือ, ถุงน้ำ (Cysts) หรือเนื้องอก

B. ไลฟ์สไตล์: อายุ > 40 ปี, การตั้งครรภ์, การดื่มแอลกอฮอล์/สูบบุหรี่, กิจกรรมที่ต้องงอข้อศอกค้างไว้นานๆ หรือใช้เครื่องมือที่สั่นสะเทือนซ้ำๆ

ผลกระทบต่อการใช้งาน:

กำมือได้ไม่แน่น (Difficulty with power grip)

เขียนหนังสือลำบาก

บิดลูกบิดประตูหรือกุญแจลำบาก

ทำของหลุดจากมือ (โดยเฉพาะจากฝั่งนิ้วก้อย)

วางมือราบกับโต๊ะลำบาก

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ การตรวจเจอตั้งแต่เนิ่นๆ คือทุกสิ่ง! (Early Detection is Everything!) นี่คือข้อความที่สำคัญที่สุดจากบทความนี้ครับ เราต้องเปลี่ยนมุมมองจากการ "รอ" รักษาความผิดรูปที่เกิดขึ้นแล้ว ไปสู่การ "ค้นหา" สัญญาณเตือนเล็กๆ น้อยๆ ที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก

➡️ อย่าเชื่อแค่คำบอกเล่าเรื่องอาการชา: การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ (Hidden paresis) มักจะเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกและเป็นสัญญาณที่สำคัญมาก เราต้องทำการตรวจกำลังกล้ามเนื้อมัดเล็กๆ ในมืออย่างละเอียด

➡️ การตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ: บุคลากรทางการแพทย์ควรมีกิจวัตรในการสังเกตสัญญาณเตือนเหล่านี้ (เช่น Wartenberg's sign) และทำการทดสอบกำลังกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar อย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง

➡️ ส่งต่อเพื่อทำกายภาพบำบัดให้ "เร็ว": บทความนี้เน้นย้ำว่าการส่งต่อผู้ป่วยควรจะเกิดขึ้น "ก่อน" ที่จะเกิดความผิดรูปของมือที่มองเห็นได้ชัดเจน การทำเช่นนี้จะเปิดโอกาสให้การรักษาแบบประคับประคองหรือกายภาพบำบัด (เช่น การปรับเปลี่ยนท่าทาง, การทำ Nerve gliding, การใช้อุปกรณ์พยุง, และการออกกำลังกายที่ตรงจุด) ประสบความสำเร็จได้มากที่สุด และอาจช่วยป้องกันความพิการถาวรได้ครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการชาที่แขน ไม่ได้มาจากคอ แต่มาจาก 'ข้อศอก'! ✨

คุณแพร อายุ 42 ปี เป็นผู้จัดการฝ่ายการตลาดที่ต้องทำงานหน้าคอมพิวเตอร์และใช้โทรศัพท์เป็นเวลานาน มาที่คลินิก ด้วยอาการที่เธอบรรยายว่า "ปวดคอบ่าร้าวลงแขน"

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณแพรเล่าว่า: "ช่วง 2-3 เดือนที่ผ่านมานี้ รู้สึกชาและเป็นเหน็บที่ นิ้วก้อยกับนิ้วนางข้างซ้าย บ่อยมากค่ะ โดยเฉพาะตอนเช้าหลังตื่นนอน หรือเวลาคุยโทรศัพท์นานๆ ที่ต้องงอข้อศอกค้างไว้ นอกจากนี้ยังรู้สึกว่ามือข้างซ้ายมัน 'ไม่ถนัด' เหมือนเดิม เวลาจะติดกระดุมเสื้อหรือหยิบของชิ้นเล็กๆ มันดูเก้งก้างไปหมดเลยค่ะ"

ความเชื่อ: "หนูคิดว่าน่าจะเป็นเพราะออฟฟิศซินโดรม หรือกระดูกคอเสื่อมทับเส้นประสาทแน่ๆ เลยค่ะ เพราะนั่งทำงานเยอะ"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย - ที่เน้นการ 'สืบสวน'):

Step 1: ตรวจคัดกรองปัญหาจาก "คอ" ก่อน (Rule Out Cervical):

ทำการตรวจการเคลื่อนไหวของกระดูกคอ, Spurling's test, และท่าตรวจอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคอ พบว่า ให้ผลลบทั้งหมด (Negative) และไม่สามารถกระตุ้นอาการชาที่นิ้วของคุณแพรได้

Step 2: เปลี่ยนโฟกัสไปที่เส้นทางของ "เส้นประสาท Ulnar":

Tinel's Sign at the Cubital Tunnel: เมื่อทำการเคาะเบาๆ บริเวณร่องข้อศอกด้านใน พบว่าสามารถกระตุ้นอาการ "แปล๊บ" ร้าวลงไปที่นิ้วก้อยและนิ้วนาง ได้อย่างชัดเจน

Step 3: ค้นหา "สัญญาณเตือนที่ซ่อนอยู่" (ตามหลักการใน EP 200):

แม้ว่ามือของคุณแพรจะยังดูปกติเมื่อมองเผินๆ แต่นักกายภาพฯ ได้ทำการสังเกตอย่างละเอียดและพบว่า:

⭐ Subtle Atrophy: กล้ามเนื้อบริเวณ ง่ามระหว่างนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ (1st dorsal interossei) ของมือซ้ายดู "แบน" หรือ "บุ๋ม" ลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับข้างขวา

⭐ Wartenberg’s Sign: เมื่อให้คุณแพรวางมือสบายๆ บนโต๊ะ สังเกตเห็นว่า นิ้วก้อยข้างซ้ายกางออกห่างจากนิ้วนางเล็กน้อย โดยไม่ตั้งใจ

⭐ Froment's Sign (จาก EP 173): เมื่อให้หนีบกระดาษ พบว่ามีการ งอของข้อนิ้วโป้งสุดท้าย เพื่อช่วยในการหนีบ

➡️ NKT/NMI Assessment:

ผลการตรวจยืนยันการทำงานที่ ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกล้ามเนื้อมือมัดเล็กๆ ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar (First Dorsal Interosseous, Adductor Pollicis, Hypothenar muscles) ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะ "อัมพฤกษ์ที่ซ่อนอยู่ (Hidden Paresis)" ในระยะ Neuropraxia

แผนการรักษา (Intervention Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - สร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง:

อธิบายการวินิจฉัย: "คุณแพรครับ จากการตรวจอย่างละเอียด ปัญหาของคุณไม่ได้มาจาก 'คอ' อย่างที่กังวลครับ แต่น่าจะมาจาก 'เส้นประสาท Ulnar' ที่ถูกกดทับบริเวณ 'ข้อศอก' ครับ เรียกว่า Cubital Tunnel Syndrome"

ใช้แนวคิด "Hiding in Plain Sight": "ที่น่าสนใจคือ ร่างกายคุณเริ่มส่ง 'สัญญาณเตือน' เล็กๆ น้อยๆ ออกมาแล้วครับ (ชี้ให้ดู Wartenberg's sign, การลีบเล็กน้อย) แม้ว่ามันจะยังดูไม่ชัดเจน แต่การที่เราตรวจเจอตอนนี้ ถือเป็นเรื่องที่ดีมากๆ ครับ เพราะมันยังอยู่ในระยะ 'Neuropraxia' หรือแค่เส้นประสาทช้ำๆ ซึ่งเป็น ระยะที่ฟื้นฟูได้ดีที่สุดด้วยกายภาพบำบัด"

การให้ความรู้นี้ช่วยลดความกังวลของคุณแพรเกี่ยวกับ "ปัญหากระดูกคอ" และทำให้เธอเข้าใจถึงความสำคัญของการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่ปัญหาจะลุกลาม

📈 2. Load Management / Ergonomics (การจัดการภาระงานและการปรับท่าทาง):

นี่คือหัวใจสำคัญในการลดการกดทับเส้นประสาท!

คำแนะนำ:

ปรับเก้าอี้และโต๊ะทำงานเพื่อหลีกเลี่ยงการงอข้อศอกในมุมแคบเป็นเวลานาน

หลีกเลี่ยงการวางข้อศอกบนที่พักแขนแข็งๆ

ใช้หูฟัง (Headset) ในการคุยโทรศัพท์แทนการถือแนบหู

อาจพิจารณาใส่อุปกรณ์พยุง (Splint) ในตอนกลางคืน เพื่อป้องกันไม่ให้ข้อศอกงอมากเกินไปขณะหลับ

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อที่ตึงตัวบริเวณแขนท่อนล่างที่อาจจะส่งผลต่อเส้นประสาท

Activate: ฝึกกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อมือมัดเล็กๆ ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Ulnar ซึ่ง Inhibited อยู่ ด้วยท่าออกกำลังกายเบาๆ ที่เน้นการควบคุมที่ดี เพื่อ "ปลุก" การเชื่อมต่อระหว่างสมองกับกล้ามเนื้อ

💪 4. Targeted Exercise Program:

Nerve Gliding: สอนท่า Ulnar nerve gliding/flossing exercises อย่างนุ่มนวลและถูกวิธี เพื่อช่วยให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นในร่องของมัน และลดการระคายเคือง

Strengthening: เมื่ออาการดีขึ้น ค่อยๆ เพิ่มความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อมัดเล็กๆ ในมือ

ผลลัพธ์ (Outcome):

จากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม, การทำ Nerve gliding, และการออกกำลังกายที่ตรงจุด อาการชาและความรู้สึกไม่ถนัดมือของคุณแพรลดลงอย่างมากภายในเวลาหลายสัปดาห์

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมือกลับมาดีขึ้น และสัญญาณเตือนเล็กๆ น้อยๆ ที่เคยตรวจพบก็ดีขึ้นตามไปด้วย

ที่สำคัญที่สุดคือ คุณแพรสามารถ หลีกเลี่ยงการลุกลามของปัญหาไปสู่ระยะ "Axonal Loss" ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการฝ่อลีบและความผิดรูปของมืออย่างถาวรได้

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการที่นักกายภาพบำบัดมีความรู้ความเข้าใจและ "ช่างสังเกต" สัญญาณเตือนในระยะแรกๆ (ตามแนวทางของ Roman et al.) สามารถนำไปสู่การวินิจฉัยที่ถูกต้องและรวดเร็ว และให้การรักษาเชิงป้องกันได้อย่างทันท่วงที ซึ่งจะส่งผลดีต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในระยะยาวอย่างมหาศาลครับ!

📖 References:

➡️ Roman, M., et al. (2025). Hiding in Plain Sight: A Provider’s Educational Guide to Recognizing Ulnar Nerve Compression. Preprints.org.

➡️ Ferrante, M. A., & Ferrante, N. D. (2017). The thoracic outlet syndromes. Muscle & Nerve, 55(6), 782–793.

➡️ Richardson, C., et al. (2009). The classification of ulnar neuropathy at the elbow. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(5), 563-568.

➡️ Spinner, R. J., & Goldner, R. D. (2003). Snapping of the medial head of the triceps and recurrent dislocation of the ulnar nerve. Anatomical and dynamic study. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 85(5), 978-979.

➡️ Netter, F. H. (2019). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Elsevier.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe