Dr. W EP. 128 ฝึกกล้ามเนื้อคอชั้นลึก (Longus Colli): ท่านั่งต้านแรงทิศไหน 'เวิร์ค' สุด? 💪

 🧐สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! จากที่เราทราบกันดีว่า ในผู้ที่มีอาการ ปวดคอ (Neck Pain) มักจะพบปัญหา กล้ามเนื้อคอชั้นลึก (Deep Cervical Flexors - DCF) โดยเฉพาะ Longus Colli (LC) และ Longus Capitis อ่อนแรงหรือทำงานได้ไม่ดี ในทางตรงกันข้าม กล้ามเนื้อคอชั้นนอก หรือกลุ่มผิวๆ (Superficial Cervical Flexors - SCF) เช่น Sternocleidomastoid (SCM) และ Scalenes กลับ ทำงานหนักเกินไป หรือเกร็งตัวมากเกินไปเพื่อชดเชย

ดังนั้น แนวทางการรักษาทางกายภาพบำบัดที่เน้นการควบคุมกล้ามเนื้อ (Motor control approach) จึงมุ่งเน้นไปที่การ "ปลุก" การทำงานของ DCF ให้กลับมาทำหน้าที่ได้อย่างถูกต้อง พร้อมๆ กับ "ลด" การทำงานที่ไม่จำเป็นของ SCF ลง ซึ่งการฝึกเริ่มต้นที่นิยมกันมากคือ ท่าพยักหน้าเก็บคาง (Craniocervical Flexion - CCF) ใน ท่านอนหงาย โดยอาจใช้ Pressure cuff ช่วยควบคุมระดับแรง

เมื่อคนไข้ทำในท่านอนได้ดีขึ้น การฝึกขั้นต่อไป (Progression) ก็อาจจะเพิ่มความหนัก/ระยะเวลาในท่านอน หรือเปลี่ยนไปฝึกใน "ท่าทางที่ Function มากขึ้น" เช่น ท่านั่ง หรือ ท่ายืน แต่ปัญหาคือ เรายังไม่ค่อยมีข้อมูลชัดเจน ว่าเวลาเปลี่ยนไปฝึกในท่านั่งเนี่ย เราควรจะ ให้แรงต้าน (Resistance) ในทิศทางไหน ถึงจะยังคงเป้าหมายเดิม คือ กระตุ้น LC ได้ดีที่สุด โดยที่ SCM เข้ามาทำงานน้อยที่สุด?

มีงานวิจัยใหม่ที่น่าสนใจโดย Prodoehl และคณะ มาช่วยตอบคำถามนี้ครับ!

 🧐เค้าศึกษาอะไร? ทำอย่างไร?

นักวิจัยต้องการเปรียบเทียบการทำงานของกล้ามเนื้อ LC และ SCM (วัดจากความหนาของกล้ามเนื้อที่เปลี่ยนไป ด้วยเครื่อง Ultrasound) ระหว่างการฝึก CCF ในท่านอน กับการฝึก CCF ในท่านั่ง โดยมีการให้แรงต้านจากยางยืดในทิศทางต่างๆ กัน (ดูรูปท่าทดสอบ A-G )

 ◾️อาสาสมัคร: คนสุขภาพดี ไม่มีอาการปวดคอ 24 คน

 ◾️ท่าทดสอบ:

    ◾️A: ท่านอน CCF (ใช้ Pressure Cuff คุมแรงที่ 30 mmHg)

    ◾️B-G: ท่านั่ง ทำ CCF ค้างไว้ที่แรงกด 30 mmHg บน Cuff แล้ว ต้านแรงดึงจากยางยืด ในทิศทางต่างๆ กัน:

      ◾️B: ต้านแรงเหยียดไปข้างหลัง (Resist Extension)

      ◾️C: ต้านแรงก้มมาข้างหน้า (Resist Flexion)

      ◾️D: ต้านแรงเอียงไปด้าน เดียวกัน (Resist Ipsilateral Lateral Flexion)

      ◾️E: ต้านแรงเอียงไปด้าน ตรงข้าม (Resist Contralateral Lateral Flexion)

      ◾️F: ต้านแรง เฉียงไปด้านเดียวกัน (Resist Ipsilateral Oblique - ผสมระหว่างเอียงข้างเดียวกัน+เหยียดไปข้างหลัง)

      ◾️G: ต้านแรง เฉียงไปด้านตรงข้าม (Resist Contralateral Oblique)

 ✅ผลลัพธ์พบว่า:

1. ท่านอน vs. ท่านั่ง (ต้านแรงเหยียด): การฝึก CCF ใน ท่านั่งต้านแรงเหยียด (ท่า B) สามารถกระตุ้นกล้ามเนื้อ LC และ SCM ได้ "ไม่แตกต่าง" อย่างมีนัยสำคัญจากการฝึกใน ท่านอน (ท่า A) --> ข้อสรุปเบื้องต้น: เราสามารถเริ่มฝึก CCF ในท่านั่งได้เลย โดยให้ต้านแรงไปด้านหลัง

2. ทิศทางแรงต้านในท่านั่ง... สำคัญมาก!:

     ◾️ท่าที่กระตุ้น LC (คอลึก) ได้ "ดีที่สุด": คือท่าที่ต้านแรงในทิศ "เฉียงไปด้านเดียวกัน" (Ipsilateral Oblique Resistance - ท่า F) โดยกระตุ้น LC ได้สูงกว่าท่าต้านแรงเอียงข้างเดียวกัน (D) และท่าต้านแรงเฉียงไปฝั่งตรงข้าม (G) อย่างชัดเจน

     ◾️ท่าที่กระตุ้น SCM (คอชั้นนอก) "น้อย": ท่าต้านแรงเฉียงไปด้านเดียวกัน (F) นี้ ก็ยังเป็นท่าที่ทำให้ SCM ทำงานค่อนข้างน้อยอยู่ด้วย เมื่อเทียบกับการกระตุ้น LC ที่สูงขึ้น --> ถือเป็น Combination ที่ดีที่สุด!

     ◾️ท่าที่ควร "เลี่ยง" ถ้าไม่อยากให้ SCM ทำงานเยอะ: คือท่าต้านแรง "เอียงไปด้านเดียวกันตรงๆ" (Ipsilateral Lateral Flexion - ท่า D) เพราะพบว่าท่านี้มีการทำงานของ SCM สูงมากอย่างมีนัยสำคัญ

 ⭕️นำไปใช้อย่างไรในทางคลินิก? (Clinical Implications)

จากผลการศึกษานี้ เราสามารถนำไปปรับใช้ในการออกแบบโปรแกรมฝึก CCF ในท่านั่งได้ครับ:

 ✔️สามารถเริ่มต้นฝึก CCF ในท่านั่งได้ โดยให้ต้านแรงเหยียดไปด้านหลัง (Resisting Extension) ซึ่งให้ผลกระตุ้น LC/SCM ใกล้เคียงกับท่านอน

 ✔️หากต้องการ "เน้น" การทำงานของกล้ามเนื้อคอชั้นลึก (LC) ให้มากขึ้น และ "ลด" การทำงานชดเชยของกล้ามเนื้อคอด้านนอก (SCM) ในขณะฝึกท่านั่ง -> ควรเลือกใช้แรงต้านในทิศทาง "เฉียงไปด้านเดียวกัน" (Ipsilateral Oblique)

 ✔️ควร หลีกเลี่ยง การให้แรงต้านในทิศทางเอียงคอไปด้านเดียวกันตรงๆ หากเป้าหมายหลักคือการฝึก DCF โดยเฉพาะ

 ⭕️ข้อควรทราบเพิ่มเติม (Limitations & Clinical Outcome Evidence):

 ✔️งานวิจัยนี้ทำใน คนปกติที่ไม่มีอาการปวดคอ ผลอาจไม่เหมือนกัน 100% ในผู้ป่วยที่มีปัญหาปวดคอจริงๆ ซึ่งอาจต้องการระดับแรงต้านที่แตกต่างกัน

 ✔️การใช้ Ultrasound วัดความหนากล้ามเนื้อขณะทำ Isometric อาจมีข้อจำกัดในการแปลผลไปสู่การเคลื่อนไหวจริงๆ

 ✔️สำคัญมาก: ผู้วิจัยยังย้ำว่า ถึงแม้เราจะรู้ว่าท่าไหนกระตุ้นกล้ามเนื้อเป้าหมายได้ดีที่สุด แต่ "ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน" ว่าการฝึก Motor Control แบบเน้นกล้ามเนื้อเฉพาะเจาะจงนี้ จะให้ "ผลลัพธ์ทางคลินิก" (เช่น การลดปวด, การเพิ่มความสามารถในการใช้งาน) "ดีกว่า" การออกกำลังกายคอในรูปแบบอื่นๆ หรือการรักษาแบบอื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญอย่างไรก็ตาม วิธีนี้ก็ยังถือเป็น "ทางเลือกที่ดีและมีหลักการ" ในการออกแบบโปรแกรมออกกำลังกายแบบ Progressive Motor Control และ Strengthening สำหรับผู้ป่วยปวดคอ

 💭บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

งานวิจัยนี้ให้ข้อมูลเชิงลึกที่เป็นประโยชน์มาก สำหรับการออกแบบท่าฝึก CCF ใน "ท่านั่ง" ซึ่งเป็นท่าที่ Function มากขึ้นกว่าท่านอนครับ ถ้าเราอยากจะเน้นการทำงานของกล้ามเนื้อคอชั้นลึก (Longus Colli) โดยให้กล้ามเนื้อคอด้านนอก (SCM) ทำงานน้อยๆ การให้แรงต้านใน "ทิศทางเฉียงๆ" ดูจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดครับ! แต่อย่างไรก็ตาม อย่าลืมว่านี่เป็นเพียง "ส่วนหนึ่ง" ของภาพรวมการรักษาทั้งหมด การประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียด การพิจารณาปัจจัยอื่นๆ และการตั้งเป้าหมายร่วมกันกับผู้ป่วยยังคงเป็นสิ่งสำคัญที่สุดเสมอนะครับ

 ♥️เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดคอเรื้อรัง นั่งนานๆ ไม่ไหว... แก้ที่ Imbalance + จัดการ Load + ความเข้าใจ

 ✔️ผู้ป่วย: คุณแพรว พนักงานออฟฟิศ อายุ 38 ปี มาด้วยอาการ ปวดคอบ่าเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ มาหลายปี ช่วงหลังอาการหนักขึ้น ปวดตื้อๆ ลึกๆ ที่คอ ร้าวไปที่บ่าและท้ายทอยเล็กน้อย มี ปวดศีรษะร่วมด้วยบ่อยๆ อาการมักเป็นมากขึ้นเมื่อต้อง นั่งทำงานหน้าคอมพิวเตอร์นานๆ รู้สึก คอตันๆ ตึงๆ ขยับไม่ค่อยสะดวก และรู้สึกว่าคอ "ไม่แข็งแรง" เคยไปนวด/ทำกายภาพฯ มาบ้าง ได้รับคำแนะนำให้ฝึก "เก็บคาง" (Chin tuck / CCF) แต่รู้สึก ทำแล้วเกร็งคอด้านหน้า (SCM) มากกว่า ไม่ค่อยรู้สึกถึงกล้ามเนื้อข้างใน และอาการปวดก็ยังกลับมาเป็นซ้ำ

 ✔️การประเมิน:

    ◾️ซักประวัติ: ปวดแบบไม่ใช่ลักษณะทางเส้นประสาทชัดเจน ไม่มี Red flags. คะแนน Neck Disability Index (NDI) อยู่ในระดับปานกลาง มีความกังวลว่าอาการปวดจะรุนแรงขึ้น กลัวการก้มเงยบางท่า เริ่มหลีกเลี่ยงกิจกรรมบางอย่าง

    ◾️ตรวจร่างกาย: พบ Forward Head Posture (FHP) เล็กน้อยขณะนั่งทำงาน (จำลองท่า) กล้ามเนื้อ Upper Trapezius, Levator Scapulae, SCM, Scalenes และ Suboccipitals มีลักษณะตึงตัวและกดเจ็บ (Hypertonicity/Tenderness)

    ◾️ทดสอบ Craniocervical Flexion Test (CCF) ในท่านอน (ใช้ Pressure Cuff): พบว่าสามารถเกร็งค้างได้แค่ระดับ 24 mmHg อย่างยากลำบาก และสังเกตเห็น กล้ามเนื้อ SCM และ Scalenes เกร็งตัวชัดเจน แม้ในระดับแรงกดต่ำๆ (แสดงถึงการทำงานชดเชยของ Superficial flexors - SCF)

    ◾️การประเมินด้วย NMI/NKT: จากประวัติปวดเรื้อรัง, ลักษณะท่าทาง, และผล CCF test สงสัยภาวะ Muscle Imbalance ของกล้ามเนื้อคออย่างชัดเจน:

      ◾️Hypothesis: มีการ ยับยั้งการทำงาน (Inhibition) ของ Deep Cervical Flexors (DCF - Longus Colli/Capitis) ร่วมกับมีการ ทำงานมากเกินไป (Facilitation) ของ Superficial Cervical Flexors (SCF - SCM, Scalenes) และอาจรวมถึง Superficial Cervical Extensors (Upper Trap, Suboccipitals) ที่ทำงานหนักเพื่อพยุงศีรษะ หรือเกร็งตัวจากความปวด

      ◾️Testing: ทดสอบ MMT หรือสังเกตการ Activate ของ DCF ผ่าน CCF test -> ยืนยัน Inhibition. ทดสอบความตึงตัวหรือแรงต้านของ SCM, Scalenes, Upper Trap -> พบว่า Facilitated/Hypertonic.

 ♥️การรักษาแบบผสมผสาน:

1. Pain Science Education (PSE):

✔️อธิบาย: ให้ความรู้คุณแพรวเกี่ยวกับธรรมชาติของอาการปวดคอเรื้อรัง ว่ามักไม่ได้เกิดจากโครงสร้างที่ "เสียหาย" ร้ายแรง (เมื่อตรวจคัดกรอง Red flags แล้ว) แต่อาจเกิดจาก ระบบประสาทที่ไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (Central Sensitization) ร่วมกับ ความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ (Muscle Imbalance) และ ท่าทางหรือกิจกรรมที่ทำค้างไว้นานๆ (Sustained Load)

ลดความกลัว: อธิบายว่าอาการปวดไม่ได้แปลว่าอันตรายเสมอไป และการค่อยๆ ขยับคอ หรือการฝึกกล้ามเนื้อให้ถูกวิธี จะช่วยให้ระบบประสาท "สงบลง" และกล้ามเนื้อกลับมาทำงานได้ดีขึ้น

เน้น Active Coping: ส่งเสริมให้คุณแพรวเข้าใจว่าตัวเองสามารถจัดการกับอาการได้ผ่านการปรับพฤติกรรมและการออกกำลังกายที่ถูกต้อง

2. NMI/NKT Intervention:

    ✔️Release: ใช้เทคนิคคลายกล้ามเนื้อที่ Facilitated เช่น คลาย SCM, Scalenes, Upper Trap, Suboccipitals

    ✔️Activate: เน้นการ กระตุ้น DCF ที่ Inhibited โดยเริ่มจากท่า CCF ในท่านอน ใช้ Pressure Cuff ช่วยให้ Feedback ในการเกร็งเบาๆ ที่ระดับต่ำ (22-24 mmHg) โดยไม่ให้ SCM ทำงานชดเชย เน้นคุณภาพ ความรู้สึกถึงกล้ามเนื้อที่ถูกต้อง

    ✔️Re-test: หลังทำ Release/Activate ลองทดสอบ CCF อีกครั้ง -> คุณแพรวสามารถเกร็งค้างได้นิ่งขึ้น หรือเกร็งได้ถึงระดับที่สูงขึ้นเล็กน้อย โดย SCM ทำงานน้อยลง

3. Exercise Prescription & Load Management:

    ✔️ฝึก DCF ต่อเนื่อง: ให้การบ้านฝึก Supine CCF โดยเน้นคุณภาพและจำนวนครั้ง/เซ็ตที่เหมาะสม ไม่ทำให้ปวดมากขึ้น

    ✔️Progress สู่ท่านั่ง: เมื่อทำ Supine CCF ได้ดีขึ้น (เช่น ค้างได้ 10 วินาที 10 ครั้ง ที่ระดับ 26-28 mmHg โดย SCM ไม่เกร็ง) ค่อยๆ เพิ่มการฝึกในท่านั่ง โดยใช้หลักการจากงานวิจัย Prodoehl et al. คือ เริ่มจาก Sitting CCF ต้านแรงเฉียงไปด้านเดียวกัน (Ipsilateral Oblique Resistance) ด้วยยางยืดเบาๆ ก่อน เพื่อเน้น LC และลด SCM แล้วค่อยๆ เพิ่มความหนักหรือเปลี่ยนทิศทางตามความเหมาะสม

   ✔️ ออกกำลังกายเสริม: เพิ่มท่าบริหารเพื่อเพิ่มความมั่นคงของสะบัก (Scapular stabilization) และเพิ่มการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนอก (Thoracic mobility)

    ✔️Load Management: สำคัญมาก! ให้คำแนะนำเรื่องการ ปรับสภาพแวดล้อมการทำงาน (เช่น จัดหน้าจอคอมฯ, เก้าอี้), การ หยุดพักเปลี่ยนอิริยาบถ บ่อยๆ ทุก 30-60 นาที, การ สลับท่าทาง การนั่ง และการ จัดการกับความเครียด ซึ่งล้วนเป็น "Load" ที่ส่งผลต่ออาการปวดคอได้

 ♥️ผลลัพธ์ : คุณแพรวมีความเข้าใจเรื่องอาการปวดของตนเองมากขึ้น ลดความวิตกกังวลลง สามารถจัดการกับกิจกรรมในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้นโดยปวดน้อยลง อาการปวดศีรษะลดลง สามารถทำท่า CCF ได้อย่างถูกต้องและแข็งแรงขึ้นในระดับที่สูงขึ้น ความตึงตัวของกล้ามเนื้อรอบคอลดลง และรู้สึกคอ "มั่นคง" และ "เบา" ขึ้น

♥️ข้อสังเกต: เคสปวดคอเรื้อรังมักมีความซับซ้อน การรักษาจึงต้องอาศัยแนวทางแบบ องค์รวม (Holistic/Biopsychosocial) การใช้เทคนิคอย่าง NMI/NKT ช่วย "ปลดล็อค" และ "ปรับสมดุล" การทำงานของกล้ามเนื้อได้ดี การเลือกใช้ท่าออกกำลังกายที่เหมาะสมตามหลักฐานงานวิจัย (เช่น Prodoehl et al.) ช่วยให้การฝึกมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ก็ ขาดไม่ได้ ที่จะต้องให้ ความรู้ความเข้าใจ (Pain Science Education) เพื่อปรับเปลี่ยนความเชื่อและพฤติกรรมของผู้ป่วย และการ จัดการปัจจัยกระตุ้น (Load Management) ในชีวิตประจำวันของเขาด้วยครับ

♥️References

  🔸Salehian S, O'Leary S, Jull G, Johnston V. Deep and superficial cervical muscle endurance and fatigue in individuals with persistent neck pain: a case-control study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2016 Jan;20(1):100-7. doi: 10.1016/j.jbmt.2015.06.013. Epub 2015 Jul 1. PMID: 26724855.

  🔸Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Oct 15;29(20):2108-14. doi: 10.1097/01.brs.0000141454.84217.22. PMID: 15454700.

  🔸Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury. Pain. 2005 Feb;114(1-2):141-8. doi: 10.1016/j.pain.2004.12.005. Epub 2005 Jan 26. PMID: 23849933.

  🔸O'Leary S, Falla D, Jull G, Vicenzino B. Muscle dysfunction in cervical radiculopathy: implications for assessment and management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009 May;39(5):324-33. doi: 10.2519/jospt.2009.2838. PMID: 27422596.

  🔸Jull GA, O'Leary SP, Falla DL. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2008 Sep;31(7):525-33. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.08.003. PMID: 18803997.

  🔸Lluch E, Schomacher J, Gizzi L, et al. Immediate effects of cervico-mandibular manual therapy on deep cervical flexor muscle thickness, head posture, and superficial neck muscle electromyography in patients with chronic nonspecific neck pain: A randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2018 Oct;41(8):657-667. doi: 10.1016/j.jmpt.2018.05.005. Epub 2018 Oct 13. PMID: 30307636.

  🔸Kim B, Yim J. Effects of the Craniocervical Flexion Exercise Using Sling Suspension System on Neck Disability Index, Muscle Activity, and Head Forward Posture in Patients With Forward Head Posture. Medicine (Baltimore). 2020 Jul 31;99(31):e21387. doi: 10.1097/MD.0000000000021387. PMID: 32731521; PMCID: PMC7402835.

  🔸Chun S, Lim HJ, Lee JH. The effects of craniocervical flexion exercise on the muscle activity of the deep cervical flexors according to the angle of the cervical flexion in sitting position. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018;31(2):393-398. doi: 10.3233/BMR-170875. PMID: 29332030.

  🔸Prodoehl J, Soltysik RC, Arya F, Thain E, Domholdt E. Promoting longus colli muscle activation: Force direction in sitting matters. Musculoskeletal Science and Practice. 2025 Apr;76:103269. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103269. Epub 2025 Feb 14. PMID: 39997511.

  🔸Walton DM, Elliott JM. A Scoping Review of the Clinical Use of Deep Cervical Flexor Exercise in the Management of Neck Pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2021 Feb 1;100(2):165-179. doi: 10.1097/PHM.0000000000001548. PMID: 33139256.

  🔸Blomgren J, Strandell E, Jull G, Viklund P, Michaelson P. Effects of promoting active self-management in patients with whiplash-associated disorders: a randomized controlled trial. European Spine Journal. 2020 Sep;29(9):2196-2206. doi: 10.1007/s00586-020-06476-0. Epub 2020 Jun 9. PMID: 32520970.

  🔸Damgaard M, Søgaard K, Holtermann A, et al. Does the addition of specific neck exercises improve the effect of general physical activity and workplace ergonomic adjustments on neck pain? A secondary analysis of a randomized controlled trial among office workers. Musculoskeletal Science and Practice. 2023 Dec;68:102862. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102862. Epub 2023 Oct 11. PMID: 37828488.

  🔸Ludvigsson ML, Peterson G, O'Leary S, Dedering Å, Peolsson A. Exercise adherence is associated with patient-reported outcome 2 years after physiotherapy for neck pain - a secondary analysis of a randomized controlled trial. Musculoskeletal Science and Practice. 2022 Feb;57:102498. doi: 10.1016/j.msksp.2021.102498. Epub 2021 Dec 28. PMID: 35079832.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe