Dr. W EP. 120 ย้ำอีกครั้ง! วินิจฉัย 'เอ็นร้อยหวายอักเสบ' ให้แม่นตามหลักสากล! 🤔

🤔สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อย่างที่เราทราบกันดีว่า เอ็นร้อยหวายอักเสบ (AT) เป็นปัญหาที่พบบ่อยมาก แต่การวินิจฉัยที่ผ่านมายังขาดมาตรฐานกลาง ทำให้เกิดความหลากหลายในการประเมินและอาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่ตรงจุดได้

วันนี้เราจะมาย้ำถึง "กรอบการวินิจฉัย" จากผู้เชี่ยวชาญทั่วโลก ซึ่งได้สรุปไว้ในงานวิจัย Delphi Consensus โดย Malliaras และคณะ ตีพิมพ์ในวารสาร British Journal of Sports Medicine (BJSM) อีกครั้งครับ กรอบนี้จะช่วยให้เราประเมินอาการปวดเอ็นร้อยหวายได้อย่างเป็นระบบและแม่นยำมากขึ้น

 ❗️1. สี่เสาหลักการวินิจฉัย AT (Essential Diagnostic Domains)

ในการวินิจฉัย AT ผู้เชี่ยวชาญเห็นตรงกันว่า ต้อง ประเมิน 4 ประเด็นสำคัญนี้เสมอ:

  ◾️ตำแหน่งที่ปวด (Pain location): ปวดระบุตำแหน่งได้ชัดเจนที่ เอ็นร้อยหวาย (ส่วนกลางเอ็น หรือ จุดเกาะ)

  ◾️ปวดตอนใช้งาน (Pain during activity): ปวดสัมพันธ์กับ การใช้งาน เอ็นร้อยหวาย (เดิน, วิ่ง, เขย่ง)

  ◾️ท่าทดสอบที่กระตุ้นปวด (Tests that provoke pain): มีท่าตรวจที่ กระตุ้นอาการปวด ที่เอ็นร้อยหวายได้

  ◾️กดเจ็บ (Palpation to assess pain): คลำแล้วเจ็บ บริเวณเส้นเอ็น

ข้อสังเกต: หากมีครบ ทั้ง 4 ข้อนี้ อาจวินิจฉัย AT ได้ โดยไม่จำเป็นต้องพึ่ง Imaging เสมอไปในเบื้องต้น (ตาม Step 2 ในรูป)

 ❗️2. ต้องนึกถึงโรคอะไรอีกบ้าง? (Differential Diagnoses - DDx)

หาก ไม่ครบ 4 ข้อหลัก หรือมีอาการ ไม่ปกติ อื่นๆ ต้องพิจารณา "โรคอื่น" ที่อาจเป็นแทน (ตาม Step 3 ในรูป) ซึ่งมีถึง 15 ภาวะที่ควรนึกถึง แบ่งตามตำแหน่งคือ:

 ◾️ปวดได้ทั้ง 2 ตำแหน่ง: เอ็นฉีกขาดบางส่วน (Partial tear), ภาวะหนีบหลังข้อเท้า (Posterior ankle impingement)

◾️ปวดเฉพาะส่วนกลางเอ็น (6 ภาวะ): เอ็น Plantaris อักเสบ, เอ็น Tibialis posterior/FHL อักเสบ, เอ็น FDL อักเสบ, กล้ามเนื้อ Soleus มัดเกิน, ปลอกหุ้มเอ็นอักเสบ (Paratendinopathy), ปลายประสาท Sural n. มีปัญหา

 ◾️ปวดเฉพาะจุดเกาะเอ็น (7 ภาวะ): ถุงน้ำหน้า/หลังเอ็นอักเสบ (Bursitis), ปุ่มกระดูกงอก (Haglund’s), หินปูนในเอ็น, โรค Sever’s (ในเด็ก), กระดูกส้นเท้าล้า/ร้าว, ปวดจากข้ออื่น

 ❗️3. ภาวะอันตราย/โรคแฝงที่ต้องระวัง! (Conditions Requiring Further Attention)

สำคัญที่สุด! ต้องพิจารณาภาวะเหล่านี้ เสมอ (ตาม Step 1 ในรูป) เพราะต้องการการดูแลที่ต่างออกไป:

  ◾️เอ็นร้อยหวายฉีกขาด!! (Achilles tendon rupture): ต้องรีบส่งต่อ!

  ◾️โรคข้ออักเสบทางระบบ (เช่น รูมาตอยด์, เกาต์)

  ◾️กลุ่มอาการเมตาบอลิก (เบาหวาน, ความดัน, ไขมัน)

  ◾️ไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม

  ◾️ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ/ฮอร์โมน (เช่น ไทรอยด์)

  ◾️ผลข้างเคียงจากยา (เช่น Fluoroquinolones)

 💢สรุปขั้นตอนการประเมิน (ตาม Flowchart ในรูป)

Step 1 (คัดกรองภาวะอันตราย/โรคแฝง) -> Step 2 (เช็ค 4 เสาหลัก) -> Step 3 (พิจารณา DDx ถ้าจำเป็น) -> Step 4 (พิจารณา Imaging ถ้าจำเป็น)

 เคสตัวอย่างจากคลินิก (ปวดร้อยหวาย... ใช่ AT หรือเปล่า?)

♥️เคส A: ชัดเจน! กลางเอ็นร้อยหวาย (Classic Midportion AT)

 ◾️ประวัติ/อาการ: คุณเอก นักวิ่ง อายุ 40 ปี ปวด กลางๆ เอ็นร้อยหวาย ขวา 2 เดือน ปวดมากขึ้นเวลาวิ่ง/เขย่ง

 ◾️ตรวจร่างกาย: ไม่พบสัญญาณอันตราย (Step 1 OK). ตรวจพบ 4 ข้อหลักชัดเจน: ปวดถูกตำแหน่ง + ปวดตอนวิ่ง + เขย่งขาเดียวแล้วปวด + กดเจ็บที่กลางเอ็น (Step 2 Complete).

 ◾️วินิจฉัย: Midportion Achilles Tendinopathy (AT) (ไม่จำเป็นต้องไป Step 3/4 ในเบื้องต้น)

 ◾️แนวรักษา: กายภาพบำบัดเน้น Progressive Loading, ให้ความรู้, ปรับกิจกรรม

♥️เคส B: ปวดจุดเกาะ... แต่มีอาการอื่น? (Insertional AT vs. DDx)

 ◾️ประวัติ/อาการ: คุณบี อายุ 50 ปี ปวด ตรงจุดเกาะเอ็นที่ส้นเท้า ซ้ายหลายเดือน ตึงมากตอนเช้า/เริ่มเดิน

 ◾️ตรวจร่างกาย: ไม่พบสัญญาณอันตราย (Step 1 OK). ตรวจ Step 2 พบว่า: ปวดถูกตำแหน่ง + ปวดตอนเดิน + เขย่งแล้วปวด + กดเจ็บที่จุดเกาะ (+). ดูเหมือนครบ 4 ข้อ แต่... สังเกตว่าส้นเท้าด้านหลัง ดูบวมๆ และตอนกระดกข้อเท้าขึ้นสุดมีอาการ ขัดๆ/ปวดหนีบ.

 ◾️วินิจฉัย: แม้เข้าได้กับ Insertional AT แต่การมีอาการเสริม (บวม, ปวดหนีบ) ทำให้ต้อง สงสัย DDx (Step 3) เช่น Retrocalcaneal bursitis หรือ Haglund’s. อาจ พิจารณาส่ง Ultrasound/X-ray (Step 4) เพื่อช่วยยืนยัน.

 ◾️แนวรักษา: ขึ้นกับผลวินิจฉัยสุดท้าย อาจต้องเน้นลดการเสียดสี (เสริมส้น, เปลี่ยนรองเท้า) ร่วมกับการออกกำลังกายที่ปรับให้เหมาะสม.

💭ข้อสังเกต: กรอบการประเมินนี้ช่วยให้เราไม่พลาดครับ เคสที่อาการชัดเจนตรงไปตรงมา (Case A) ก็วินิจฉัยและรักษาได้เร็ว ส่วนเคสที่มีความซับซ้อน (Case B) กรอบนี้ก็จะนำทางให้เราพิจารณา DDx และตรวจเพิ่มเติมอย่างเป็นระบบ ช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำและวางแผนการรักษาได้ตรงจุดมากขึ้นครับ

 💭บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

 ◾️การมีกรอบการวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานและเป็นที่ยอมรับ (Consensus) สำหรับ Achilles Tendinopathy เป็นเรื่องที่ดีมากครับ ช่วยลดความสับสน เพิ่มความแม่นยำ และน่าจะนำไปสู่ผลการรักษาที่ดีขึ้น

 ◾️หัวใจสำคัญคือการประเมินอย่างเป็นระบบ: คัดกรองภาวะอันตราย -> ตรวจสอบ 4 เสาหลัก -> พิจารณาโรคอื่นที่คล้ายกัน -> ใช้ Imaging อย่างเหมาะสม

 ◾️นักกายภาพบำบัดและแพทย์สามารถนำกรอบนี้ไปใช้เพื่อพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยปวดเอ็นร้อยหวายให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นครับ!

♥️Reference:

🔸Malliaras P, Banaś A, Błaszczak E, et al. Diagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus study. British Journal of Sports Medicine. Published Online First: 16 April 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109185. PMID: 38626975