Dr. W EP. 118 NICE Guideline ปวดหลัง/ปวดร้าวลงขา... เก่าไปไหม? 🤔 งานวิจัยปี 2025 จาก BJSM!

🤔สวัสดีครับ! Dr. W มาแล้วครับ! อาการ ปวดหลังส่วนล่าง (Low Back Pain - LBP) และ อาการปวดร้าวลงขา (Sciatica) เป็นปัญหาสุขภาพระดับโลกจริงๆ ครับ สร้างผลกระทบทั้งต่อตัวบุคคลและระบบสาธารณสุขมหาศาล (ค่าใช้จ่ายในอังกฤษปี 2015 สูงถึง 3.2 พันล้านปอนด์, ในอเมริกาปี 2016 สูงถึง 1.3 แสนล้านดอลลาร์!)

ทีนี้ เวลาจะรักษาภาวะเหล่านี้ แพทย์หรือนักกายภาพบำบัด ก็มักจะอ้างอิง แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Guideline) ซึ่งหนึ่งใน Guideline ที่มีชื่อเสียงและถูกใช้อ้างอิงบ่อยทั่วโลกก็คือ NICE Guideline จากประเทศอังกฤษครับ (Standard ล่าสุดคือปี 2017 อิงจาก Guideline ปี 2016 - ดูสรุปภาพรวมในรูปที่แนบมาได้ครับ  ซึ่งหลายคนอาจจะคุ้นเคย)

แต่... ล่าสุด! มี บทบรรณาธิการ (Editorial) ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร British Journal of Sports Medicine (BJSM) โดย Oliveira และคณะ ออกมา วิจารณ์ อย่างตรงไปตรงมาว่า NICE Standard (QS155) ปี 2017 เนี่ย มัน "ล้าสมัย" และ "ไม่สอดคล้อง" กับหลักฐานงานวิจัยใหม่ๆ แล้วนะ! และจำเป็นต้องได้รับการ "ปรับปรุงแก้ไขอย่างเร่งด่วน!"  ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น? เรามาดูประเด็นหลักๆ ที่เค้าวิจารณ์กันครับ:

 🤔ประเด็นปัญหาของ NICE Standard (2017) ตามบทวิจารณ์:

 1️⃣คำแนะนำบางอย่าง "ล้าสมัย" (Outdated Recommendations):

 ⬛️ตัว Standard ยังคง สนับสนุน แนวทางบางอย่างที่หลักฐานงานวิจัยใหม่ๆ ในช่วงหลังปี 2017 พบว่ามัน "ไม่ค่อยได้ผล" หรือ "ยังไม่แน่ชัด" เท่าไหร่ เช่น:

    ◾️การแบ่งกลุ่มตามระดับความเสี่ยง (Risk Stratification) เช่น การใช้ STarT Back tool: งานวิจัยหลังๆ พบว่ามีประสิทธิภาพน้อยมากในการปรับปรุงผลลัพธ์

    ◾️การเน้นให้ผู้ป่วยจัดการตนเอง (Self-management) เป็นหลัก: แม้จะสำคัญ แต่ผลลัพธ์ที่ได้จริงๆ ค่อนข้างปานกลาง ไม่ได้โดดเด่นมากนัก

    ◾️การจี้เส้นประสาทด้วยคลื่นวิทยุ (Radiofrequency Denervation): ประสิทธิภาพยังคงไม่แน่นอน และกำลังรอผลการศึกษาขนาดใหญ่ (RADICAL trial) มายืนยัน

 2️⃣เน้น "ห้ามทำ" มากกว่า "ควรทำ" (Negatively Framed Guidance):

 ⬛️ผู้เขียนบทวิจารณ์ชี้ว่า คำแนะนำเชิงคุณภาพ (Quality statements) ใน Standard เกือบครึ่งหนึ่ง เน้นบอกว่า ไม่ควร ทำอะไร (เช่น ไม่ควรใช้ยา Gabapentinoids, Antidepressants บางตัว, Paracetamol เดี่ยวๆ, หรือ Opioids ในระยะยาว) แต่กลับ ไม่ได้ให้ทางเลือกที่ "ควรทำ" ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอ

 ⬛️ตัวอย่างเช่น:

    ◾️ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs): มีหลักฐานว่าช่วยลดปวดได้ในระยะสั้น แต่กลับ ไม่ถูกแนะนำ เป็นทางเลือกหลักใน Standard.

    ◾️คำแนะนำเรื่อง Opioids: ควรขยายให้ครอบคลุมถึงการใช้ในภาวะปวดเฉียบพลันด้วย โดยอิงจากผลการศึกษาใหม่ๆ อย่าง OPAL trial ที่ชี้ว่า Opioids ไม่ได้ดีกว่ายาหลอกสำหรับปวดหลัง/คอเฉียบพลัน และอาจมีผลข้างเคียงมากกว่า

 3️⃣"มองข้าม" กลุ่มปวดเรื้อรัง/เป็นๆ หายๆ (Neglect of Persistent/Recurrent Pain):

 ⬛️Standard ปี 2017 ไม่ได้กล่าวถึง หรือให้คำแนะนำที่ชัดเจน สำหรับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่ปวดเรื้อรัง (Persistent) หรือเป็นๆ หายๆ (Recurrent) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ดูแลได้ยากและมีค่าใช้จ่ายสูง

 ⬛️ทั้งๆ ที่ปัจจุบันมี หลักฐานที่strong สนับสนุนประสิทธิภาพของการรักษาแบบ Active treatments สำหรับกลุ่มนี้ เช่น:

    ◾️การออกกำลังกายภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ (Supervised Exercise)

    ◾️การบำบัดความคิดและพฤติกรรมเชิงหน้าที่ (Cognitive Functional Therapy - CFT)

    ◾️แต่การรักษาเหล่านี้กลับ ไม่ถูกรวมอยู่ในคำแนะนำ ของ Standard!

 💢ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง:

ทางผู้เขียนบทวิจารณ์เสนอว่า NICE ควร "ยกเครื่อง" Standard นี้โดยด่วน โดยเน้นไปที่:

 ◾️สร้างสมดุล ระหว่างคำแนะนำที่บอกว่า "ควรทำ" (Do Offer) และ "ไม่ควรทำ" (Don't Offer)

 ◾️เพิ่ม การรักษาที่ "มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน" เข้าไปในคำแนะนำหลัก เช่น การพิจารณาใช้ NSAIDs (เมื่อเหมาะสมและไม่มีข้อห้าม), Supervised Exercise, และ Cognitive Functional Therapy (CFT)

 ◾️ลดความสำคัญ ของแนวทางที่ "หลักฐานอ่อน หรือ ไม่ได้ผล" ลง เช่น การใช้ Risk stratification เป็นเครื่องมือหลัก หรือการเน้น Self-management โดยไม่มีแนวทางอื่นรองรับ

 ◾️เป้าหมายคือการสร้าง Guideline ที่ นำไปปฏิบัติได้จริง, อิงตามหลักฐานล่าสุด, ช่วยยกระดับการดูแลผู้ป่วย, และลดการรักษาที่ไม่จำเป็นหรือไม่คุ้มค่า (Low-value care)

 💭บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

 ◾️บทวิจารณ์นี้สะท้อนความท้าทายที่สำคัญครับ นั่นคือ Guideline ทางการแพทย์มักจะ ตามหลักฐานงานวิจัยใหม่ๆ ไม่ทัน เสมอไป

 ◾️เป็นอีกเสียงที่ตอกย้ำแนวโน้มของการดูแลผู้ป่วยปวดหลังยุคใหม่ ที่ควรเน้นไปที่ การรักษาแบบ Active ที่มีหลักฐานสนับสนุน (เช่น การออกกำลังกายที่เหมาะสม, การปรับความคิดความเชื่อและพฤติกรรมอย่าง CFT) และ ลดการรักษาแบบ Passive หรือที่ไม่จำเป็น/ไม่ได้ผล โดยเฉพาะในกลุ่มที่ปวดเรื้อรัง

 ◾️แม้ NICE Guideline จะมีอิทธิพล แต่ในฐานะผู้ปฏิบัติงาน เราควรติดตามงานวิจัยใหม่ๆ อยู่เสมอ และนำหลักฐานที่ดีที่สุดมาปรับใช้ในการดูแลคนไข้ควบคู่ไปกับ Guideline ครับ

 ◾️ประเด็นที่บทวิจารณ์นี้ยกขึ้นมา (ความสำคัญของ Exercise, CFT, การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล, การให้คำแนะนำเชิงบวก) ก็สอดคล้องกับแนวทางการทำกายภาพบำบัดสมัยใหม่ที่เราควรให้ความสำคัญครับ!

หวังว่าข้อมูลนี้จะเป็นประโยชน์ในการกระตุ้นให้เราตระหนักถึงความสำคัญของการอัปเดตความรู้และการเลือกใช้แนวทางการรักษาที่เหมาะสมนะครับ!

♥️References

 🔸Oliveira CB, Foster NE, O'Sullivan PB, Buchbinder R, Underwood M. NICE Standard for low back pain and sciatica needs urgent revision. British Journal of Sports Medicine. Published Online First: 25 April 2025. doi: 10.1136/bjsports-2025-109817. PMID: 38663848.

 🔸National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica: quality standard [QS155]. Published: 10 April 2017. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs155 (Accessed: April 28, 2025).

 🔸Kent P, Stochkendahl MJ, Mior S, et al. Does the STarT Back Tool improve outcomes for people with low back pain? A systematic review with meta-analysis. Journal of General Internal Medicine. 2018 Aug;33(8):1358-1365. doi: 10.1007/s11606-018-4468-9. Epub 2018 May 10. PMID: 29744830; PMCID: PMC6082197.

 🔸Oliveira VC, Ferreira PH, Maher CG, et al. Effectiveness of self-management of low back pain: Systematic review with meta-analysis. The Lancet Rheumatology. 2021 Dec;3(12):e892-e901. doi: 10.1016/S2589-5370(21)00287-9. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34899987.

 🔸Hall AM, Scurrey SR, Pike AE, et al. Systematic review of the effects of supported self-management on healthcare use, back pain-related disability and quality of life among adults with low back pain. European Journal of Pain. 2021 Sep;25(8):1663-1686. doi: 10.1002/ejp.1818. Epub 2021 May 27. PMID: 34019384; PMCID: PMC8457039.

 🔸Cohen SP, Chen Y, Roy Choudhury K, et al. Radiofrequency Denervation for Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. JAMA Network Open. 2023 Jul 3;6(7):e2322189. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.22189. PMID: 37389848; PMCID: PMC10319769.

 🔸Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic pain [SIGN publication no. 136]. Updated March 2019. Available from: https://www.sign.ac.uk/our.../management-of-chronic-pain

 🔸Jones CMP, Day RO, Koes BW, et al. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. The Lancet. 2023 Aug 12;402(10399):304-312. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00404-X. Epub 2023 Jul 4. PMID: 37392748.

 🔸Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021 Sep 24;9(9):CD000335. doi: 10.1002/14651858.CD000335.pub4. PMID: 34559512; PMCID: PMC8462401.

 🔸Kent P, Stochkendahl MJ, Kjaer P, et al. Cognitive functional therapy for persistent low back pain in primary care (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. The Lancet. 2024 Feb 17;403(10427):634-646. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02176-5. Epub 2024 Jan 29. PMID: 38286818.

 🔸Beltran-Alacreu H, Caneiro JP, Mellor R, et al. Implementation fidelity and participant adherence and experience of cognitive functional therapy after physiotherapy training in the RESTORE randomised clinical trial. The Lancet. 2024 Jun 29;403(10445):2433-2442. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00506-6. Epub 2024 Jun 21. PMID: 38908392.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe