Dr. W EP. 113 วินิจฉัยผิด? 😱 1 ใน 9 คน ที่ปวดศอกนอก อาจไม่ใช่ Tennis Elbow! - เช็คปัจจัยเสี่ยง + วิธีสกรีนง่ายๆ!

 😱สวัสดีครับ! Dr. W มาพร้อมเรื่องน่าสนใจอีกแล้วครับ! เราคุยกันไปใน EP ก่อนๆ (EP 112) แล้วว่าอาการ "ปวดข้อศอกด้านนอก" เนี่ย ไม่ได้มีแค่ Tennis Elbow (Lateral Epicondylopathy - LE) อย่างเดียวใช่ไหมครับ? มันมีสารพัดโรคที่อาการคล้ายกันมาก จนทำให้การวินิจฉัยแยกโรคเป็นเรื่องท้าทาย  

ปัญหาคือ... ถ้าเราวินิจฉัยผิด คิดว่าเป็น LE ทั้งๆ ที่จริงๆ เป็นโรคอื่น การรักษามันก็ไม่ตรงจุด รักษาไปเท่าไหร่ก็ไม่หายสักที!  คนไข้บางคนอาจจะมีอาการที่ไม่เหมือน LE ทั่วไป เช่น ข้อศอกบวม ขยับได้ไม่สุด มีประวัติอุบัติเหตุมาก่อน หรืออายุน้อยกว่าปกติ ซึ่งเป็นสัญญาณเตือนว่าอาจจะไม่ใช่ LE ก็ได้

ล่าสุด! มีงานวิจัยใหม่เอี่ยมตีพิมพ์ในวารสารดัง American Journal of Sports Medicinนักวิจัยเก็บข้อมูลจากคนไข้ 189 คน ที่เคยถูกวินิจฉัยว่าเป็น LE มาก่อน แต่รักษาแบบไม่ผ่าตัด (กายภาพ, ยา, ฉีดยา) แล้วอาการไม่ดีขึ้นเลย เค้าแบ่งคนไข้ออกเป็น 2 กลุ่ม:

 ✅กลุ่มอาการตรงตามตำรา (Typical LE): ไม่มีประวัติอุบัติเหตุ, ไม่เคยบวม, ข้อไม่เคยติดขัด + ตรวจร่างกายแล้วปกติหมด ยกเว้นกดเจ็บถูกที่ (ปุ่มกระดูกด้านนอกเยื้องหน้า - รูป 1) และตรวจท่า Cozen's test (เกร็งกระดกข้อมือต้านแรง) แล้วเจ็บ (+).

 ✅กลุ่มอาการไม่ค่อยเหมือน (Atypical LE): มีประวัติอย่างน้อย 1 อย่าง เช่น เคยมีอุบัติเหตุ, ข้อเคยติด/ขยับไม่สุด, ตำแหน่งที่ปวดดูแปลกๆ (รูป 2), เคยบวม, เป็นโรคข้ออักเสบอื่น + ตรวจร่างกายเจออย่างน้อย 1 อย่าง เช่น กดเจ็บที่แปลกๆ, Cozen's test ไม่เจ็บ (-), ข้อดูหลวมๆ, กล้ามเนื้อหมุนแขนอ่อนแรง, ข้อติด, หรือตรวจเจอพังผืดผิดปกติ (Plica test (+))

จากนั้น กลุ่ม Atypical ก็ถูกส่งไปตรวจละเอียดเพิ่มเติมด้วยภาพถ่าย MRI, CT หรือตรวจชิ้นเนื้อตอนผ่าตัด เพื่อหาการวินิจฉัยที่แท้จริง แล้วนำข้อมูลทั้งหมดมาวิเคราะห์ทางสถิติครับ

⭕️ผลลัพธ์ (Results)

 👉🏼พบว่าในบรรดาคนไข้ 189 คนที่เคยถูกบอกว่าเป็น LE นั้น มีถึง 11% (21 คน หรือประมาณ 1 ใน 9 คน) ที่จริงๆ แล้ว วินิจฉัยผิด!

 👉🏼แล้วจริงๆ พวกเขาเป็นอะไรกัน? การวินิจฉัยผิดที่พบบ่อยที่สุดคือ:

 ✅ภาวะข้อศอกไม่มั่นคง (Posterolateral instability) (6 ราย)

 ✅เส้นประสาทเรเดียลถูกกดทับ (Radial nerve compression) (3 ราย)

 ✅ข้อเสื่อมจากภาวะอักเสบ (Inflammatory OA) (3 ราย)

 ✅โรคกระดูกอ่อนตายจากการขาดเลือด (Osteochondritis dissecans) (2 ราย)

✅พังผืดในข้อศอกผิดปกติ (Posterolateral plica) (2 ราย)

 ✅ข้อเสื่อมปฐมภูมิ (Primary OA) (2 ราย)

 👉🏼ใครเสี่ยงโดนวินิจฉัยผิด?  สัญญาณเตือนที่ต้องมองหา: ปัจจัยเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงที่จะ ไม่ใช่ LE อย่างมีนัยสำคัญ:

  ◾️อายุ ≤ 30 ปี: เสี่ยงสูงกว่าคนอายุมาก อย่างชัดเจน! (OR ≈ 67)

  ◾️มีประวัติอุบัติเหตุ ที่ข้อศอกมาก่อน (OR ≈ 18)

  ◾️ข้อศอกขยับได้ไม่สุด หรือมีอาการ ติดขัด (Limited ROM/Mechanical symptoms) (OR ≈ 17)

  ◾️เคยมีประวัติข้อศอกบวม (OR ≈ 14)

  ◾️จำนวนครั้งที่เคยฉีดสเตียรอยด์: ยิ่งเคยฉีดหลายครั้ง ยิ่งเพิ่มความเสี่ยง! (OR = 2 ต่อการฉีด 1 ครั้ง)

 👉🏼ท่าตรวจร่างกายง่ายๆ ที่ช่วย "คัดกรอง" หรือ "เอ๊ะ!":

  ◾️ตำแหน่งกดเจ็บไม่ตรงตำรา (Atypical Pain Location): (ดูรูป 2 ประกอบ) ถ้าจุดที่คนไข้ปวด/กดเจ็บที่สุด ไม่ใช่ บริเวณปุ่มกระดูกด้านนอกตามปกติ (รูป 1) แต่เป็นตำแหน่งอื่น เช่น ต่ำลงมาตามแนวเส้นประสาทเรเดียล (2A), ตามแนวเส้นประสาท PIN (2B), ด้านหลังเหนือศอก (Triceps - 2C), หรือด้านหลังเยื้องนอก (Plica/LCL - 2D) การตรวจพบนี้มี ความไว (Sensitivity) สูงถึง 90.5% ในการบ่งชี้ว่าอาจจะเป็นโรคอื่น (ไม่ใช่ LE)! (แถมมีความจำเพาะ Specificity 99% ด้วย) >> ดังนั้น การประเมินตำแหน่งกดเจ็บอย่างละเอียด เป็นเครื่องมือคัดกรองด่านแรกที่ดีมากๆ!

  ◾️Cozen's Test ได้ผลลบ (Negative Cozen Test): ถ้าตรวจท่ามาตรฐานของ LE (เกร็งกระดกข้อมือต้านแรง) แล้ว "ไม่เจ็บ" ก็เป็นอีกสัญญาณที่ช่วยบอกว่าน่าจะไม่ใช่ LE ทั่วไป (Sensitivity 61.9%, Specificity สูง 99%).

 💭สรุปและข้อคิด

งานวิจัยนี้ตอกย้ำว่า การวินิจฉัยผิดพลาดสำหรับอาการปวดศอกด้านนอกเกิดขึ้นได้จริง (ประมาณ 11%) ดังนั้น เราต้องมีความ "สงสัย" (High degree of suspicion) ไว้เสมอ โดยเฉพาะในคนไข้ที่:

 ◾️อายุน้อย (≤ 30 ปี)

 ◾️มีประวัติอุบัติเหตุ

 ◾️เคยบวม หรือ ข้อติดขัด/ขยับไม่สุด

 ◾️เคยฉีดสเตียรอยด์มาหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น

 ◾️และที่สำคัญ การประเมิน "ตำแหน่งกดเจ็บที่แท้จริง" อย่างละเอียด เป็นเครื่องมือคัดกรอง (Screening test) ที่มีประโยชน์และทำได้ง่ายมากๆ ถ้าตำแหน่งมันดูแปลกๆ ไม่ตรงตำรา (Atypical pain location) ให้สงสัยไว้ก่อนเลยว่าอาจจะมี "ผู้ร้ายตัวจริง" อื่นซ่อนอยู่! การไม่ด่วนสรุปว่าเป็น LE จะช่วยให้เราหาการวินิจฉัยที่ถูกต้อง และให้การรักษาที่มีประสิทธิภาพแก่คนไข้ได้ดียิ่งขึ้นครับ!

♥️References

 1. Wolf JM, Mountcastle S, Burks R. Lateral epicondylitis: a review. Hospital Practice (1995). 2015 Feb;43(1):25-30.

 2. Fusaro I, Orsini S, Stanev I, Giai Via A, Oliva F, Maffulli N. Concomitant Intra- and Extra-Articular Conditions in Patients With Lateral Epicondylitis: A Narrative Review With Standardized Assessment Proposal. Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation. 2023 Mar 30;5(3):e611-e621.

 3. Safran MR, Ahmad CS, Elattrache NS. Ulnar collateral ligament of the elbow. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2005 Jan-Feb;14(1 Suppl S):139S-147S.

 4. Blonna D, Nicoletti D, Mattei L, Bellato E, Titolo P, Tellini A, Rossi R, Castoldi F. When Lateral Epicondylitis Is Not Lateral Epicondylitis: Analysis of the Risk Factors for the Misdiagnosis of Lateral Elbow Pain. American Journal of Sports Medicine. 2024 Jun;52(7):1708-1716.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe