😊 Dr. W EP. 199: "ปวดหลัง-ขา จาก 'โพรงกระดูกสันหลังตีบ'... ไม่ได้มีแค่แบบเดียว! 🗺️ ส่อง 6 รูปแบบการปวดที่พบบ่อย"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ภาวะโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ (LSS) เป็นภาวะความเสื่อมที่พบบ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ มันคือการที่ช่องว่างภายในกระดูกสันหลัง (Central canal) หรือช่องทางออกของรากประสาท (Lateral recess/Foramen) ตีบแคบลง ซึ่งมักเกิดจากกระดูกงอก, หมอนรองกระดูกโป่งนูน, หรือเอ็นที่หนาตัวขึ้น จนไปกดเบียดเส้นประสาทที่อยู่ภายใน

ตามตำราแพทย์แบบดั้งเดิม เรามักจะแบ่งลักษณะอาการปวดหลักๆ ออกเป็น 2 แบบ:

➡️ Central canal stenosis: มักจะทำให้เกิดอาการปวดบริเวณหลังส่วนล่าง และร้าวลงไปที่ ด้านหลังของขาทั้งสองข้าง อาการแย่ลงเมื่อเดินหรือยืนนานๆ (Neurogenic claudication)

➡️ Lateral recess/Foraminal stenosis: มักจะทำให้เกิดอาการปวดร้าวลงขา ข้างเดียว ในแนวของเส้นประสาทที่ถูกกดทับ (Radicular pain)

แต่ในโลกความเป็นจริง... อาการของผู้ป่วยนั้นซับซ้อนและหลากหลายกว่านั้นมากครับ

โดยมีงานวิจัยที่น่าสนใจมากโดย Young และคณะ (อ้างอิง Young et al.) ที่ใช้เทคโนโลยี "แผนที่ความเจ็บปวดแบบดิจิทัล (Digital Pain Diagrams)" จากผู้ป่วย LSS กว่า 2,379 คน! แล้วนำมาวิเคราะห์ด้วยเทคนิคทางสถิติที่เรียกว่า Latent Class Analysis (LCA) เพื่อค้นหา "กลุ่ม" หรือ "รูปแบบ" การปวดที่พบบ่อยจริงๆ ครับ

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - ค้นหารูปแบบการปวดที่ซ่อนอยู่ (Young et al.)

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อระบุและจำแนกรูปแบบการกระจายตัวของอาการปวดที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น LSS

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

ผู้ป่วย 2,379 คน จากฐานข้อมูลทางคลินิกในเดนมาร์ก (SpineData registry)

🗺️ 6 รูปแบบการปวดที่พบบ่อยในผู้ป่วยโพรงกระดูกสันหลังตีบ (The 6 Common Pain Patterns of LSS)

ผลการวิเคราะห์ได้แบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็น 6 กลุ่ม (Classes) ที่มีรูปแบบการปวดที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน ซึ่งท้าทายความเข้าใจแบบเดิมๆ ของเราอย่างมากครับ:

➡️ Class 1: ปวดขาสองข้างด้านหลัง (Bilateral posterior leg pain) - พบ 11.4%

นี่คือรูปแบบ "คลาสสิก" ของ Central stenosis ที่สุดครับ มีอาการปวดร้าวลงไปที่ด้านหลังของขาทั้งสองข้าง

➡️ Class 2: ปวดขาสองข้างทั้งด้านหน้าและหลัง (Bilateral posterior & anterior leg pain) - พบ 8.7%

เป็นรูปแบบสองข้างที่ซับซ้อนขึ้น โดยมีอาการปวดทั้งที่ต้นขา/หน้าแข้งด้านหน้าและด้านหลังพร้อมๆ กัน

➡️ Class 3: ปวดขาข้างเดียวด้านหลัง (Unilateral posterior leg pain) - พบ 26.1%

นี่คือรูปแบบ "คลาสสิก" ของ Foraminal stenosis หรือ Radicular pain ที่สุด และเป็น รูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด ในบรรดากลุ่มย่อยทั้งหมด

➡️ Class 4: ปวดขาข้างเดียวด้านหลังร่วมกับปวดหลัง (Unilateral posterior leg pain with low back pain) - พบ 21.0%

เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยมากๆ เช่นกัน คือมีอาการปวดร้าวลงขาข้างเดียวร่วมกับมีอาการปวดที่หลังส่วนล่างอย่างชัดเจน

➡️ Class 5: ปวดขาข้างเดียวทั้งด้านหน้าและหลัง (Unilateral anterior & posterior leg pain) - พบ 22.9%

นี่คือข้อค้นพบที่น่าสนใจมาก! รูปแบบนี้ซึ่ง "ไม่ค่อยตรงตามตำรา" กลับพบได้บ่อยเกือบที่สุด! คือมีอาการปวดที่ขาข้างเดียว แต่ปวดทั้งด้านหน้าและด้านหลังของขา

➡️ Class 6: ปวดหลายตำแหน่ง/กระจาย (Multisite pain) - พบ 9.9%

เป็นรูปแบบการปวดที่กระจายตัวกว้างกว่ากลุ่มอื่น และมักจะสัมพันธ์กับระยะเวลาการปวดที่นานกว่าและปัจจัยทางจิตสังคมที่มากกว่า

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ อาการปวดของผู้ป่วยหลากหลายกว่าที่ตำราเขียน! (Pain is Heterogeneous!)

บทเรียนที่สำคัญที่สุดจากงานวิจัยนี้คือ LSS ไม่ได้มีรูปแบบการนำเสนออาการแค่ 1-2 แบบตามที่เราเคยเข้าใจ แต่มีความหลากหลายอย่างมาก การยึดติดกับรูปแบบ "คลาสสิก" เพียงอย่างเดียวอาจทำให้เราวินิจฉัยพลาดได้

➡️ ทลายความเชื่อเดิมๆ:

งานวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่ารูปแบบ "ที่ไม่ค่อยตรงตามตำรา" นั้น พบได้บ่อยมาก! ตัวอย่างเช่น รูปแบบที่ปวดขาข้างเดียวแต่ปวดทั้งด้านหน้าและหลัง (Class 5) นั้น พบได้บ่อยกว่า รูปแบบคลาสสิกอย่างการปวดขาสองข้างด้านหลัง (Class 1) เสียอีก

➡️ ความท้าทายในการวินิจฉัย:

ความเข้าใจนี้เพิ่มความท้าทายในการวินิจฉัยแยกโรคอย่างมาก เช่น ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดต้นขาด้านหน้าข้างเดียว (ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ Class 5) อาจจะถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นปัญหาจาก "ข้อสะโพก" หรือ "เส้นประสาท Femoral" ได้ง่าย หากไม่ได้ทำการตรวจประเมินกระดูกสันหลังส่วนเอวอย่างละเอียด

ดังนั้น เมื่อเจอผู้ป่วยที่มีอาการปวดขาในรูปแบบที่ไม่ชัดเจน เราจำเป็นต้องพิจารณา LSS เป็นหนึ่งในสาเหตุที่เป็นไปได้เสมอ

➡️ อนาคตของการวินิจฉัยและการรักษา:

การจำแนกกลุ่มอาการตามรูปแบบการปวดเหล่านี้ อาจจะเป็นก้าวแรกที่นำไปสู่ "การแพทย์ที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น (Personalized medicine)"

เป็นไปได้ว่าในอนาคต เราอาจจะพบว่าผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มการปวด ตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกันได้ดีกว่า (เช่น กลุ่มหนึ่งอาจจะตอบสนองดีต่อการทำกายภาพบำบัดที่เน้นการก้มตัว, อีกกลุ่มอาจจะตอบสนองดีต่อการแอ่นตัว, หรือบางกลุ่มอาจจะต้องการการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดที่แตกต่างกัน)

➡️ เครื่องมือสื่อสารชั้นยอด:

แผนที่การปวดเหล่านี้สามารถเป็นเครื่องมือที่ดีเยี่ยมในการสื่อสารกับผู้ป่วย ช่วยยืนยันประสบการณ์ความเจ็บปวดของพวกเขา ("เห็นไหมครับว่ารูปแบบการปวดของคุณ ถึงจะดูแปลกๆ แต่มันเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยในคนที่มีภาวะนี้นะครับ") และช่วยสร้างความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและผู้รักษา

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการปวด "หน้าขา" และ "ขาหนีบ"... แท้จริงแล้วมาจาก "หลัง"! ✨

คุณสมพร อายุ 68 ปี เป็นข้าราชการเกษียณที่รักการเดินออกกำลังกายในสวนสาธารณะเป็นประจำ มาที่คลินิกด้วยปัญหาหลักคือ อาการปวดบริเวณขาหนีบและต้นขาด้านหน้าข้างขวา ที่เป็นมาเกือบปี

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

คุณสมพรเล่าว่า: "พอเดินไปได้สัก 5-10 นาที ขาหนีบกับหน้าขามันจะเริ่มปวดหนักๆ ตื้อๆ จนต้องหยุดหาที่นั่งพักค่ะ พอนั่งพักสักครู่ก็จะดีขึ้นแล้วก็เดินต่อได้อีกหน่อย นอกจากนี้ก็มีปวดเมื่อยๆ ที่ก้นกับหลังต้นขวาบ้างแต่ไม่มากเท่าด้านหน้า"

ประเด็นสำคัญ (History of Misdiagnosis): "เคยไปหาหมอที่คลินิกกระดูกแถวบ้าน เขา X-ray ดูแล้วบอกว่าน่าจะเป็น 'ข้อสะโพกเริ่มเสื่อม' ให้ยาแก้ปวดกับยาลดอักเสบมากิน ก็ไม่ดีขึ้นเท่าไหร่ ยังเดินได้ไม่ไกลเหมือนเดิม กังวลมากว่าจะเดินออกกำลังกายที่ชอบไม่ได้อีก"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

Hip Examination: เริ่มต้นด้วยการตรวจข้อสะโพกอย่างละเอียด เพราะเป็นผู้ต้องสงสัยอันดับแรกตามตำแหน่งที่ปวด แต่กลับพบว่า:

องศาการเคลื่อนไหวของข้อสะโพก (Hip ROM) อยู่ในเกณฑ์ที่ดี ไม่ได้ติดขัดมากนัก

การขยับข้อสะโพกในท่านอน ไม่ได้กระตุ้นอาการปวดที่หน้าขาที่คุณสมพรเป็นเวลาเดินอย่างชัดเจน

Lumbar Spine Examination (การตรวจหลังส่วนล่าง - จุดเปลี่ยน!):

เมื่อให้นั่งแล้ว ก้มตัวไปข้างหน้า (Lumbar Flexion) คุณสมพรบอกว่ารู้สึก "สบายขึ้น"

เมื่อให้ลอง แอ่นหลัง (Lumbar Extension) ในท่ายืน พบว่าสามารถ กระตุ้นให้เกิดอาการปวดตื้อๆ ที่ขาหนีบและหน้าขา ที่คุ้นเคยได้!

➡️ Connecting to EP 199 (การเชื่อมโยงกับความรู้ใหม่):

Dr Wตระหนักว่ารูปแบบการปวดของคุณสมพร (ปวดขาข้างเดียวทั้งด้านหน้าและด้านหลัง - Unilateral anterior & posterior leg pain) ตรงกับ "Class 5" จากงานวิจัยของ Young และคณะ ซึ่งเป็น รูปแบบการปวดที่พบได้บ่อยมาก (22.9%) ในผู้ป่วย LSS แต่ไม่ตรงตามตำราแบบดั้งเดิม

การตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวของหลัง (แอ่นแล้วปวด, ก้มแล้วสบาย) ยิ่งเพิ่มความมั่นใจว่าต้นตอของปัญหาน่าจะมาจาก "กระดูกสันหลังส่วนเอว" ไม่ใช่ "ข้อสะโพก"

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) ของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยรากประสาทส่วนเอวระดับบน (เช่น L2, L3, L4) ซึ่งรวมถึง Quadriceps (โดยเฉพาะ Rectus Femoris) และ Iliopsoas

พบการทำงานที่หนักเกินไป (Facilitated) ของกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (Lumbar Paraspinals) ที่พยายามจะพยุงกระดูกสันหลังที่เสื่อมสภาพ

แผนการรักษา (Treatment Plan - เปลี่ยนโฟกัสจากสะโพกไปที่หลัง):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - สร้างความเข้าใจใหม่:

The "Aha!" Moment: Dr W "แผนที่การปวด" (Pain Diagram) จากงานวิจัย (เหมือนใน EP 199) มาอธิบายให้คุณสมพรดู

"คุณสมพรครับ ที่ผ่านมาเราอาจจะคิดว่าปวดหน้าขาต้องมาจากสะโพกใช่ไหมครับ แต่จากงานวิจัยใหม่ๆ เขาเจอว่าในคนที่มีภาวะ 'โพรงกระดูกสันหลังตีบ' แบบที่คุณสมพรน่าจะเป็นเนี่ย รูปแบบการปวดที่ร้าวมาที่หน้าขาและขาหนีบแบบนี้ พบได้บ่อยมาก เลยครับ (ชี้ไปที่ Class 5)"

อธิบายกลไกง่ายๆ: "มันเกิดจากการที่ช่องทางออกของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงหน้าขามันตีบแคบลง พอยืนหรือเดินนานๆ (ซึ่งเป็นท่าที่หลังแอ่น) มันเลยถูกกดเบียดจนเกิดอาการปวดครับ การก้มตัวหรือนั่งพักมันช่วย 'เปิด' ช่องนั้น อาการเลยดีขึ้น"

การให้ความรู้นี้ช่วย สร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง ให้กับคุณสมพร และเปลี่ยนความกังวลจาก "ข้อสะโพกเสื่อม" ที่อาจจะต้องผ่าตัด ไปสู่ "ภาวะของหลัง" ที่สามารถจัดการได้ด้วยกายภาพบำบัด

📈 2. Load Management (การจัดการภาระงาน):

สอนกลยุทธ์ในการจัดการอาการระหว่างวัน

"Flexion Bias": แนะนำให้ใช้รถเข็นจ่ายตลาดเวลาเดินซื้อของ เพื่อให้ได้ "เอนตัวไปข้างหน้า" เล็กน้อย ซึ่งจะช่วยเปิดช่องว่างกระดูกสันหลังและทำให้เดินได้นานขึ้น

แนะนำให้มี "การนั่งพัก" เป็นระยะๆ ก่อนที่อาการปวดจะรุนแรงขึ้น

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (Lumbar Paraspinals) ที่ตึงและทำงานหนักเกินไป

Activate: กระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว (Core stabilizers) และกล้ามเนื้อสะโพก (Gluteals) ในท่าที่ไม่กระตุ้นอาการปวด (เช่น ท่านอน) เพื่อสร้างความมั่นคงจากภายใน

💪 4. Targeted Exercise Program (เน้นการเคลื่อนไหวที่ช่วย "เปิด" ช่องว่าง):

ให้โปรแกรมการออกกำลังกายที่เน้น "การก้มตัว (Flexion-based exercises)" เป็นหลัก

เช่น ท่านอนหงายกอดเข่าชิดอก (Single/Double Knee-to-Chest), ท่านั่งก้มตัว (Seated Lumbar Flexion)

การปั่นจักรยานอยู่กับที่ (Stationary Cycling): เป็นการออกกำลังกายแบบแอโรบิกที่ดีมากสำหรับผู้ป่วย LSS เพราะลำตัวจะอยู่ในท่างอไปข้างหน้าเล็กน้อย

ค่อยๆ เพิ่มการออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวและสะโพกตามความทนได้

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากปรับแนวทางการรักษาโดยมุ่งเน้นไปที่กระดูกสันหลังส่วนเอว อาการปวดขาหนีบและหน้าขาของคุณสมพร ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ระยะทางในการเดินออกกำลังกายของเธอเพิ่มขึ้นจาก 5-10 นาที เป็น 20-30 นาที โดยมีอาการน้อยลงมาก

คุณสมพรมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองอย่างถ่องแท้ และมีเครื่องมือ (ท่าออกกำลังกายและการปรับพฤติกรรม) ในการจัดการอาการด้วยตัวเอง

เธอหลีกเลี่ยงการรักษาที่ไม่ตรงจุดซึ่งอาจจะเสียทั้งเวลาและค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น

ข้อสังเกต: เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการมีความรู้เกี่ยวกับ "รูปแบบการปวดที่หลากหลาย" ของ LSS สามารถช่วยให้นักกายภาพบำบัด "ไม่หลงทาง" ไปกับการรักษาที่บริเวณสะโพก และสามารถตั้งสมมติฐานและตรวจประเมินเพื่อหา "ต้นตอที่แท้จริง" ของปัญหาที่หลังได้ ซึ่งนำไปสู่การรักษาที่มีประสิทธิภาพและตรงจุดมากขึ้นครับ!

📖 References :

➡️ Young, J. J., et al. (2025). Digital pain diagrams to identify common lumbar spinal stenosis pain distribution patterns: a latent class analysis of 2,379 patients. The Spine Journal.

➡️ Jensen, R. K., Jensen, T. S., Koes, B., & Hartvigsen, J. (2020). Prevalence of lumbar spinal stenosis in general and clinical populations: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal, 29(9), 2143–2163.

➡️ Tomkins-Lane, C., Melloh, M., Lurie, J., et al. (2016). Consensus on the clinical diagnosis of lumbar spinal stenosis: results of an international Delphi study. Spine, 41(15), 1239–1246.

➡️ Jensen, R. K., Harhangi, B. S., Huygen, F., & Koes, B. (2021). Lumbar spinal stenosis. BMJ, 373, n1581.

➡️ Chang, N. H. S., Nim, C., Harsted, S., et al. (2024). Data-driven identification of distinct pain drawing patterns and their association with clinical and psychological factors: a study of 21,123 patients with spinal pain. Pain, 165(10), 2291–2304.

➡️ Shaballout, N., Aloumar, A., Neubert, T. A., et al. (2019). Digital pain drawings can improve doctors’ understanding of acute pain patients: survey and pain drawing analysis. JMIR mHealth and uHealth, 7(1), e11412.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe