😊 Dr. W EP. 196: "SLR อาจไม่พอ! 🤔 ส่อง 'COLT' ท่าตรวจใหม่... คัดกรองปัญหาหมอนรองกระดูก!"

😊 Dr. W EP. 196: "SLR อาจไม่พอ! 🤔 ส่อง 'COLT' ท่าตรวจใหม่... คัดกรองปัญหาหมอนรองกระดูก!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการปวดหลังส่วนล่าง (LBP) เป็นสาเหตุอันดับต้นๆ ของความพิการทั่วโลก (Hoy et al., 2012) และหนึ่งในสาเหตุเชิงโครงสร้างที่พบบ่อยที่สุดก็คือ "ภาวะหมอนรองกระดูกสันหลังปลิ้น (Lumbar Intervertebral Disc Herniation - IVDH)" โดยเฉพาะที่ระดับ L4-L5 และ L5-S1 (Sasi Kuppuswamy et al., 2017)

🧐 ความท้าทายในการวินิจฉัย

MRI ถือเป็น "Gold Standard" ในการวินิจฉัย แต่ก็มีค่าใช้จ่ายสูงและอาจจะไม่สามารถเข้าถึงได้ง่ายในทุกที่

ท่าตรวจร่างกายที่เราคุ้นเคยกันดีอย่าง Straight Leg Raise Test (SLRT) จึงถูกใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองเบื้องต้น แต่! SLRT ก็มีข้อจำกัด โดยเฉพาะ ความไว (Sensitivity) ที่ลดลงอย่างมาก ในกลุ่มผู้ป่วยที่ ไม่มีอาการร้าวลงขาชัดเจน (Non-radicular presentations) หรือในผู้สูงอายุ ซึ่งอาการปวดมักจะมาจากกลไกเชิงกล (Mechanical) มากกว่าการกดทับเส้นประสาทโดยตรง (Omar et al., 2016; Capra et al., 2011)

จากความเข้าใจทางชีวกลศาสตร์ที่ว่าปัญหาหมอนรองกระดูกมักจะเกิดจากการ ความไม่แข็งแรงของVertebral Endplate - VEP จากแรงกดอัด (Axial compression) และแรงก้ม (Flexion)" (Gracovetsky & Iacono, 1987) จึงมีการพัฒนาท่าตรวจใหม่ที่พยายาม "เลียนแบบ" กลไกนี้ขึ้นมา นั่นคือ "Compression Overload Test (COLT)" ครับ

🔬 เจาะลึกงานวิจัย - COLT vs SLRT (Madhesh et al.)

มีงานวิจัยโดย Madhesh และคณะ ที่ตีพิมพ์ใน European Spine Journal ได้ทำการศึกษาเพื่อ เปรียบเทียบความแม่นยำในการวินิจฉัย (Diagnostic accuracy) ของท่า COLT กับ SLRT โดยใช้ผล MRI เป็นตัวยืนยัน

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

เพื่อดูว่าระหว่าง COLT กับ SLRT ท่าไหนมีความแม่นยำในการตรวจหาภาวะหมอนรองกระดูกปลิ้นที่ยืนยันด้วย MRI ได้ดีกว่ากัน

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

ผู้เข้าร่วม 53 คน ที่มีอาการปวดหลังเฉียบพลันและเพิ่งได้รับการทำ MRI ยืนยันว่ามีภาวะหมอนรองกระดูกปลิ้น

➡️ วิธีการตรวจ Compression Overload Test (COLT) (อ้างอิงภาพประกอบส่วนบน):

Position (การจัดท่า): ผู้ป่วยนอนหงาย งอสะโพกและเข่า 90 องศา (ท่า 90/90)

Action (การเคลื่อนไหว):

ผู้ตรวจใช้แขนข้างหนึ่งรองใต้เข่าของผู้ป่วยไว้ ส่วนมืออีกข้างวางที่บริเวณปุ่มกระดูกเชิงกรานด้านหน้า (ASIS) เพื่อสร้างความมั่นคง

ผู้ตรวจทำการ "กดอัดตามแนวกระดูกต้นขา (Axial compression)" โดยการถ่ายน้ำหนักตัวของผู้ตรวจผ่านแขนลงไปในแนวดิ่ง ซึ่งเป็นการจำลองแรงกดอัดที่กระทำต่อกระดูกสันหลังส่วนล่าง

หากการกดอัดเบื้องต้นยังไม่กระตุ้นอาการ ผู้ตรวจจะใช้ "การเคาะเบาๆ (Hypothenar tap)" ที่บริเวณปุ่มกระดูก Ischium เพื่อเพิ่มแรงเค้นเชิงกล

Positive Test (ผลบวก): การตรวจจะให้ผลบวกเมื่อสามารถ กระตุ้นให้เกิดอาการปวดที่ผู้ป่วยคุ้นเคย (Reproduction of characteristic pain) ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะมีการระคายเคืองที่VEP หรือตัวหมอนรองกระดูกเอง

📊 ผลลัพธ์... ของ COLT! (The Results! A Clear Winner)

➡️ Sensitivity (ความไวในการตรวจจับ):

⭐ COLT: 92%, SLRT: 28%

➡️ Diagnostic Accuracy (ความแม่นยยำโดยรวม):

⭐ COLT: 90.6%, SLRT: 30.2%

➡️ Correlation with MRI (ความสัมพันธ์กับผล MRI):

COLT มีความสัมพันธ์ในระดับปานกลาง กับผล MRI

SLRT ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ

➡️ ROC Analysis (การวิเคราะห์ความสามารถในการจำแนก):

COLT มีค่า AUC ที่ 0.793 ซึ่งบ่งชี้ว่ามีความสามารถในการจำแนกโรคได้ใน ระดับที่ยอมรับได้ (Fair discriminative ability)

SLRT มีค่า AUC เพียง 0.473 ซึ่งถือว่า แย่ (Poor)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ COLT มีประสิทธิภาพเหนือกว่า SLRT อย่างชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตรวจหาพยาธิสภาพของหมอนรองกระดูกในกลุ่มผู้ป่วยที่ อาจจะไม่มีอาการร้าวลงขาที่ชัดเจน (Non-radicular presentations)

➡️ ความแข็งแกร่งของ COLT อยู่ที่ "ความเกี่ยวข้องทางชีวกลศาสตร์ (Biomechanical relevance)" ของมันครับ! ในขณะที่ SLRT เน้นการ "ยืด" เส้นประสาท ซึ่งอาจจะไม่ถูกกระตุ้นถ้าการกดทับยังไม่รุนแรงมากพอ แต่ COLT นั้น "จำลอง" กลไกการบาดเจ็บโดยตรง คือการสร้างแรงกดอัด ซึ่งเป็นแรงที่มักจะกระตุ้นอาการปวดจากตัวหมอนรองกระดูกหรือแผ่นกระดูกอ่อนปิดท้ายได้ดีกว่า

➡️ บทบาทในฐานะเครื่องมือคัดกรอง (Screening Tool): ด้วยความไว (Sensitivity) ที่สูงถึง 92% ท่า COLT สามารถเป็น เครื่องมือคัดกรองทางคลินิกที่มีคุณค่าอย่างยิ่ง เพื่อช่วยระบุผู้ป่วยที่น่าจะมีปัญหาจากหมอนรองกระดูก และช่วยในการตัดสินใจส่งต่อเพื่อตรวจด้วย MRI ต่อไป โดยเฉพาะในสถานพยาบาลที่การเข้าถึง MRI มีจำกัด

➡️ ไม่ได้มาแทนที่ SLRT ทั้งหมด: ต้องเข้าใจว่าท่าตรวจทั้งสองนี้ประเมินคนละกลไกกัน SLRT ยังคงมีประโยชน์อย่างยิ่งในการประเมินภาวะ "การระคายเคืองของรากประสาท (Nerve root irritation)" โดยตรง แต่ COLT ดูเหมือนจะมีประโยชน์มากกว่าในการประเมินภาวะ "ปวดจากตัวหมอนรองกระดูกเอง (Discogenic pain)" ที่เกิดจากแรงกดเชิงกล

➡️ การนำไปใช้: นักกายภาพบำบัดและแพทย์ควรพิจารณานำท่า COLT เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประเมินผู้ป่วยปวดหลังส่วนล่าง โดยเฉพาะในรายที่สงสัยปัญหาจากหมอนรองกระดูกแต่มีผล SLRT ที่ไม่ชัดเจน

⚠️ ข้อจำกัดที่ต้องรู้ (Limitations of This Study)

➡️ กลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็ก โดยเฉพาะจำนวนเคสที่ผล MRI เป็นลบมีน้อยมาก ซึ่งอาจจะทำให้ค่า Sensitivity ดูสูงเกินจริง

➡️ ไม่ได้มีการจำแนกกลุ่มย่อยทางคลินิก (เช่น กลุ่มที่มีอาการร้าวลงขา vs. ไม่มี)

➡️ ยังขาดการตรวจสอบความถูกต้องทางชีวกลศาสตร์ โดยใช้ Axial-loaded MRI (MRI ที่ทำขณะมีการลงน้ำหนัก) มาเปรียบเทียบโดยตรง

➡️ อนาคต: ยังต้องการงานวิจัยที่มีขนาดใหญ่ขึ้นและมีการออกแบบที่ดีขึ้นเพื่อยืนยันผลและปรับปรุงความเข้าใจของเราต่อไป

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อท่า SLRT เป็นลบ... แต่ COLT ช่วยไขปริศนาอาการปวดหลังเฉียบพลัน

คุณนนท์ อายุ 35 ปี เป็นวิศวกรที่ต้องเดินทางไปตรวจไซต์งานก่อสร้างบ่อยๆ มีร่างกายที่แข็งแรงและไม่มีประวัติปวดหลังรุนแรงมาก่อน เขามาที่คลินิก ด้วยอาการ ปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลัน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณนนท์เล่าว่า: "เมื่อวานผมช่วยเพื่อนย้ายของครับ จังหวะที่ก้มลงไปยกกล่องหนักๆ รู้สึกปวดแปล๊บที่หลังล่างทันที ตอนนี้ปวดมากครับ โดยเฉพาะเวลานั่ง, ก้มตัว, หรือไอ/จาม จะรู้สึกปวดลึกๆ ตรงกลางหลังเลย แต่ไม่มีอาการร้าวลงขาหรือชาที่เท้าเลยนะครับ"

ความกังวล: "ผมกลัวมากว่าหมอนรองกระดูกจะปลิ้นครับ แต่เพื่อนที่เป็นหมอบอกว่าถ้าไม่ปวดร้าวลงขา ไม่น่าใช่หมอนรองทับเส้นประสาท"

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

Observation: สังเกตเห็นว่าคุณนนท์เคลื่อนไหวอย่างระมัดระวัง และกล้ามเนื้อหลังมีการเกร็งตัว (Protective muscle spasm)

Lumbar ROM: การก้มตัว (Flexion) ทำได้จำกัดและกระตุ้นอาการปวดหลังที่คุ้นเคยอย่างรุนแรง

Neurological Screen:

Straight Leg Raise Test (SLRT): ทำการตรวจ SLRT ทั้งสองข้าง ผลปรากฏว่าเป็นลบ (Negative)! คุณนนท์สามารถยกขาได้สุดช่วงโดยไม่มีอาการปวดร้าวลงขา มีเพียงอาการตึงที่กล้ามเนื้อต้นขาด้านหลังเล็กน้อยเท่านั้น

➡️ The Clinical Dilemma (ความสับสนทางคลินิก):

ประวัติและอาการของคุณนนท์ (กลไกการบาดเจ็บจากการยกของ, อาการปวดมากขึ้นเมื่อมีแรงกดในช่องท้อง) บ่งชี้อย่างมาก ว่าน่าจะมีปัญหาที่ตัวหมอนรองกระดูก (Discogenic pain)

แต่! ท่าตรวจมาตรฐานอย่าง SLRT กลับให้ผลลบ ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการวินิจฉัยว่าเป็นแค่ "กล้ามเนื้อหลังอักเสบ (Non-specific mechanical back pain)" และอาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่ตรงจุด

➡️ Applying the New Test (การนำท่าตรวจ COLT มาใช้):

จากความไม่สอดคล้องกันนี้ จึงตัดสินใจใช้ท่าตรวจ Compression Overload Test (COLT) เพื่อประเมินภาวะปวดจากตัวหมอนรองกระดูกโดยตรง

ผลปรากฏว่า: ขณะที่ค่อยๆ กดอัดผ่านกระดูกต้นขาในท่า 90/90 คุณนนท์ สะดุ้งและบอกว่า "ใช่เลย! นี่แหละอาการปวดที่ผมเป็นอยู่เลยครับ!" -> COLT is clearly positive!

➡️ NKT/NMI Assessment:

ในระยะเฉียบพลันนี้ พบการทำงานที่ถูกยับยั้ง (Inhibited) อย่างรุนแรงของกล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (Transversus Abdominis, Multifidus)

และพบการทำงานที่หนักเกินไป (Facilitated) และเกร็งตัวของกล้ามเนื้อหลังส่วนตื้น (Erector Spinae, Quadratus Lumborum)

แผนการรักษา (Intervention Plan - ที่มีความมั่นใจมากขึ้นจากผล COLT):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reassurance:

อธิบายผลการตรวจ: "คุณนนท์ครับ ถึงแม้ว่าท่าตรวจเส้นประสาท (SLRT) ของเราจะปกติ แต่ท่าตรวจแบบใหม่ที่เน้นการกดอัดที่หมอนรองกระดูกโดยตรง (COLT) มันกระตุ้นอาการปวดของคุณได้ชัดเจนมากครับ"

สร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง: "นี่เป็นเบาะแสที่สำคัญมากครับว่าปัญหาหลักน่าจะมาจาก ตัว 'หมอนรองกระดูก' หรือ 'แผ่นกระดูกอ่อน' ที่โดนแรงกระแทกตอนยกของ ไม่ใช่การกดทับเส้นประสาทโดยตรง ซึ่งเป็นข่าวดีนะครับ เพราะอาการปวดแบบนี้มักจะตอบสนองต่อการทำกายภาพบำบัดที่เน้นการ 'ลดแรงกด' และฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางได้ดีมาก"

การให้คำอธิบายนี้ช่วย ยืนยันความรู้สึกเจ็บปวด ของคุณนนท์, ให้เหตุผลที่ชัดเจน, และ ลดความกังวล ว่าทำไม SLRT ถึงเป็นลบแต่อาการยังรุนแรงอยู่

📈 2. Load Management (การจัดการภาระงาน):

ให้คำแนะนำอย่างเคร่งครัดในการ ลดแรงกดอัดต่อหมอนรองกระดูก ในระยะเฉียบพลัน:

หลีกเลี่ยงการนั่งนานๆ, การก้มตัว, การยกของ

สอนท่าพักที่ช่วยลดแรงกด (เช่น นอนหงายชันเข่า หรือนอนตะแคงกอดหมอนข้าง)

สอนวิธีการลุก-นั่ง-ยืน ที่ไม่กระตุ้นอาการปวด

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: ใช้เทคนิคมืออย่างนุ่มนวล หรือการประคบอุ่น เพื่อช่วยคลายกล้ามเนื้อหลังที่เกร็งตัวป้องกัน (Protective spasm)

Activate: นี่คือหัวใจของการรักษาในระยะแรก! เริ่มการกระตุ้นกล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (TrA, Multifidus) ที่ Inhibited ในท่านอนที่ไม่กระตุ้นอาการปวด เพื่อสร้าง "คอร์เซ็ตธรรมชาติ" ขึ้นมาพยุงกระดูกสันหลังส่วนที่บาดเจ็บจากภายใน

💪 4. Progressive Exercise Program:

เมื่ออาการปวดเฉียบพลันลดลงแล้ว ค่อยๆ เริ่มโปรแกรมการออกกำลังกายที่ก้าวหน้าขึ้น

เพิ่มความท้าทายของท่าฝึก Core stabilization ในท่าทางต่างๆ ที่ยากขึ้น

ที่สำคัญคือ ฝึกการเคลื่อนไหวที่ถูกต้อง (Movement Re-education) โดยเฉพาะการ ก้มหยิบของโดยใช้สะโพกเป็นจุดหมุน (Hip Hinge) เพื่อป้องกันการบาดเจ็บซ้ำในอนาคต

ผลลัพธ์ (Outcome):

การที่ผลตรวจ COLT เป็นบวก ช่วยให้มีความมั่นใจในการวินิจฉัยภาวะ Discogenic pain และสามารถวางแผนการรักษาที่ ตรงจุด ได้ตั้งแต่แรก

คุณนนท์เข้าใจกลไกการบาดเจ็บของตัวเอง และให้ความร่วมมือในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการออกกำลังกายเป็นอย่างดี

อาการปวดหลังของเขาลดลงอย่างรวดเร็ว และสามารถกลับไปทำงานได้โดยมีความเข้าใจในการดูแลหลังของตัวเองมากขึ้น

เขาฟื้นตัวได้เร็วกว่าและมีความมั่นใจมากกว่า หากเทียบกับการที่อาจจะถูกวินิจฉัยว่าเป็นแค่ "กล้ามเนื้อหลังอักเสบ" ทั่วไปเนื่องจากผล SLRT ที่เป็นลบ

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าท่าตรวจที่มีความเกี่ยวข้องทางชีวกลศาสตร์อย่าง COLT สามารถเป็นเครื่องมือที่ทรงคุณค่าอย่างยิ่งในการช่วย "ไขปริศนา" ทางคลินิก และช่วยคัดกรองผู้ป่วยที่มีปัญหาจากหมอนรองกระดูกโดยตรง (แม้ไม่มีอาการร้าวลงขา) ได้อย่างมีประสิทธิภาพครับ!

📖 References:

➡️ Madhesh, M., et al. (2025). Diagnostic accuracy of the compression overload test versus straight leg Raise test in detecting lumbar disc herniation: an MRI-Validated Cross-Sectional study. European Spine Journal.

➡️ Shetty, G. M., et al. (2022). A review of occupational low back pain: From ergonomics to diagnostics. Work, 73(2), 429–452.

➡️ Gracovetsky, S. A., & Iacono, S. (1987). The significance of the lumbodorsal fascia. Journal of Biomedical Engineering, 9(2), 99–114.

➡️ Capra, F., et al. (2011). The reliability of the slump test and the straight leg raise test for suspected lumbar radiculopathy: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 34(4), 231–238.

➡️ Farfan, H. F. (1973). Mechanical Disorders of the Low Back. Lea & Febiger.

➡️ Magee, D. J., & Manske, R. C. (2020). Orthopedic Physical Assessment (7th ed.). Elsevier.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe