😊 Dr. W EP. 193: "ปวดบ่า-ชาลงแขน... ไม่ใช่แค่คอ! 🧐 เจาะลึก 'Thoracic Outlet Syndrome (TOS)' และท่าตรวจที่แม่นยำ"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เวลาที่เรามีอาการปวดคอ, บ่า, ไหล่ และมีอาการชาร้าวลงแขนหรือมือ หลายคนมักจะนึกถึงภาวะหมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาท (Cervical Radiculopathy) หรือภาวะพังผืดรัดเส้นประสาทที่ข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome) แต่จริงๆ แล้วยังมีอีกหนึ่งภาวะที่เลียนแบบอาการเหล่านี้ได้ดีมาก นั่นก็คือ Thoracic Outlet Syndrome (TOS) ครับ

TOS คืออะไรกันแน่? (What is Thoracic Outlet Syndrome?)

➡️ คำจำกัดความ: TOS คือกลุ่มอาการที่เกิดจากการที่ กลุ่มเส้นประสาทแขน (Brachial plexus) และ/หรือ หลอดเลือด (Subclavian artery/vein) ถูกกดทับในบริเวณที่เรียกว่า "Thoracic Outlet" ซึ่งก็คือช่องทางออกของทรวงอก บริเวณระหว่างกระดูกไหปลาร้ากับซี่โครงซี่ที่ 1 ซึ่งถูกขนาบด้วยกล้ามเนื้อคอ (Scalenes), กล้ามเนื้อใต้ไหปลาร้า (Subclavius), และกล้ามเนื้ออก (Pectoralis minor)

➡️ ประเภทของ TOS (Classification):

Neurogenic TOS (nTOS): พบบ่อยที่สุด (90-95%) เกิดจากการกดทับ "เส้นประสาท"

Venous TOS (vTOS): พบได้น้อยลง (3-5%) เกิดจากการกดทับ "หลอดเลือดดำ"

Arterial TOS (aTOS): พบน้อยที่สุด (<1%) เกิดจากการกดทับ "หลอดเลือดแดง"

➡️ สาเหตุ (Etiology):

-เป็นมาแต่กำเนิด (Congenital): เช่น การมีกระดูกซี่โครงคอ (Cervical ribs), หรือปุ่มกระดูก C7 ที่ยาวผิดปกติ

- เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired): เช่น หลังอุบัติเหตุ (กระดูกไหปลาร้าหักแล้วมีกระดูกงอก), หรือจากการใช้งานแขนในท่าเหนือศีรษะซ้ำๆ ในนักกีฬาหรือผู้ใช้แรงงาน

อาการแสดงเป็นอย่างไร? (Clinical Presentation)

➡️ nTOS: อาการที่พบบ่อยคือ ปวดคอ, บ่า, ไหล่, มีอาการ ชาหรือรู้สึกผิดปกติ (Paresthesias) โดยเฉพาะในแนวของเส้นประสาท Ulnar (นิ้วก้อยและนิ้วนาง), แขนล้าง่าย, และในกรณีเรื้อรังอาจพบกล้ามเนื้อบริเวณอุ้งนิ้วโป้งฝ่อลีบ (Gilliat-Sumner hand)

➡️ vTOS: มักจะมีอาการเฉียบพลัน คือ แขนบวม, มีสีคล้ำ (Cyanosis), และรู้สึกแขนหนักๆ ซึ่งมักเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

➡️ aTOS: อาจทำให้แขนมีภาวะขาดเลือด เช่น แขนเย็น, ซีด, ปวดเวลาใช้งาน (Claudication), และชีพจรที่ข้อมือเบาลง

🔬 การตรวจร่างกาย: ท่าตรวจต่างๆ แม่นยำแค่ไหน? (The Clinical Examination: How Accurate Are Our Tests?)

นี่คือหัวใจของ EP นี้ครับ การตรวจร่างกายมีความสำคัญมาก แต่ท่าตรวจแต่ละท่าก็มีความแม่นยำไม่เท่ากัน เราจะมาดูค่า Likelihood Ratios (LRs) ซึ่งเป็นค่าทางสถิติที่บอกเราว่าผลตรวจนั้นๆ เพิ่มหรือลดความน่าจะเป็นของโรคได้มากน้อยแค่ไหน

LR+ (Positive LR): ถ้าค่าสูงๆ (เช่น > 5) หมายความว่าถ้าตรวจแล้วได้ "ผลบวก" จะช่วยให้เราค่อนข้างมั่นใจว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะนั้นๆ (ช่วย "Rule In")

LR- (Negative LR): ถ้าค่าต่ำๆ (เช่น < 0.2) หมายความว่าถ้าตรวจแล้วได้ "ผลลบ" จะช่วยให้เราค่อนข้างมั่นใจว่าผู้ป่วย "ไม่น่าจะ" มีภาวะนั้นๆ (ช่วย "Rule Out")

➡️ 1. Adson’s Test (Picture 1)

วิธีการ: ให้ผู้ป่วยหันศีรษะไปทางข้างที่เจ็บ, เหยียดแขนไปด้านหลังเล็กน้อย, แล้วหายใจเข้าลึกๆ ผู้ตรวจจะคลำชีพจรที่ข้อมือ (Radial pulse) ดูว่าเบาลงหรือหายไปหรือไม่ พร้อมกับถามอาการชาที่เกิดขึ้น

ความแม่นยำ: LR⁺: 3.3–3.8 (เพิ่มความน่าจะเป็นได้เล็กน้อย), LR⁻: 0.11–0.28 (ลดความน่าจะเป็นได้ดีพอสมควร)

การแปลผล: เป็นท่าที่มีประโยชน์พอสมควรทั้งในการช่วยยืนยันและตัดออกเมื่อใช้ร่วมกับท่าอื่น

➡️ 2. Roos Test (Elevated Arm Stress Test, picture 2)

วิธีการ: ให้ผู้ป่วยยกแขนกางออก 90 องศา, หมุนออก, แล้วกำ-แบมือซ้ำๆ เป็นเวลา 3 นาที

ความแม่นยำ: LR⁺: 1.2–1.4 (ผลบวกแทบไม่ช่วยอะไรเลย), LR⁻: 0.07–0.53 (ผลลบช่วยได้มาก!)

การแปลผล: เนื่องจากมีความไว (Sensitivity) สูงแต่ความจำเพาะ (Specificity) ต่ำ ท่านี้จึงมีประโยชน์อย่างยิ่งในการ "ตัดออก (Rule Out)" ครับ ถ้าผู้ป่วยทำท่านี้ได้ครบ 3 นาทีโดยไม่มีอาการอะไรเลย โอกาสที่จะเป็น TOS จะลดลงอย่างมาก

➡️ 3. Upper Limb Tension Test (ULTT, picture 3)

วิธีการ: เป็นท่าที่ใช้ทดสอบความตึงตัวของกลุ่มเส้นประสาทแขนโดยตรง โดยจัดท่าทางของแขน, ข้อศอก, ข้อมือ, และคอ เพื่อสร้างแรงตึงที่เส้นประสาท

ความแม่นยำ: LR⁺: 0.8–1.4 (ผลบวกไม่ช่วย), LR⁻: 0.09–0.25 (ผลลบช่วยได้มาก!)

การแปลผล: คล้ายกับ Roos Test คือมีประโยชน์ในการ "ตัดออก (Rule Out)" ภาวะ nTOS มากกว่าการยืนยัน

➡️ 4. Wright’s Test (Hyperabduction, picture 4)

วิธีการ: ผู้ตรวจค่อยๆ ยกแขนของผู้ป่วยขึ้นไปเหนือศีรษะจนสุด (Passive hyperabduction) แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของชีพจรหรืออาการ

ความแม่นยำ: LR⁺: 1.5, LR⁻: 0.57 (ทั้งสองค่าไม่ค่อยดีนัก)

การแปลผล: มีประโยชน์ในการวินิจฉัยค่อนข้างจำกัด เมื่อใช้เพียงท่าเดียว

➡️ 5. Cyriax Release Test (Picture 5)

วิธีการ: ผู้ตรวจยืนด้านหลังผู้ป่วยที่อยู่ในท่านั่ง แล้วใช้มือสอดใต้ข้อศอกทั้งสองข้างเพื่อ "ยก" แนวบ่าไหล่ของผู้ป่วยขึ้นตรงๆ ค้างไว้สักครู่

ความแม่นยำ: LR⁺: ประมาณ 5.8 (ค่อนข้างดี!), LR⁻: ประมาณ 0.34

การแปลผล: ท่านี้มีหลักการตรงไปตรงมาคือการ "เปิด" ช่องว่าง Thoracic Outlet ถ้าการยกนี้ทำให้อาการชาหรือปวดของผู้ป่วย "ดีขึ้นหรือหายไป" จะถือเป็นผลบวก และนี่คือ ท่าที่มีประโยชน์ที่สุดในการ "ยืนยัน (Rule In)" ว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะ nTOS ครับ!

➡️ 6. Costoclavicular Maneuver (Eden’s Test, picture 6)

วิธีการ: ให้ผู้ป่วยแอ่นอกและกดไหล่ลงไปด้านหลัง (คล้ายท่ายืนตรงอกผายไหล่ผึ่ง) เพื่อบีบช่องว่างระหว่างกระดูกไหปลาร้ากับซี่โครงซี่ที่ 1 ผู้ตรวจจะประเมินชีพจรและอาการ

ความแม่นยำ: LR⁺: 1.75, LR⁻: 0.31 (มีประโยชน์เล็กน้อย)

การแปลผล: มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยเล็กน้อย ควรใช้ร่วมกับท่าตรวจอื่น

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดและกลยุทธ์การตรวจจาก Dr. W

➡️ ไม่มีท่าตรวจใดที่สมบูรณ์แบบ: คุณภาพของหลักฐานเกี่ยวกับท่าตรวจ TOS ยังคงอยู่ในระดับต่ำและมีความไม่สอดคล้องกันสูง การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยการคิดวิเคราะห์ทางคลินิกอย่างมาก

➡️ วิธีการตรวจอย่างมีประสิทธิภาพ:

ขั้นตอนที่ 1 - การคัดกรอง/ตัดออก (To Screen / Rule Out):

เริ่มต้นด้วยท่าตรวจที่มี Sensitivity สูง และ LR⁻ ต่ำๆ เช่น Roos Test และ ULTT

ถ้าผู้ป่วยสามารถทำ Roos Test ได้ครบ 3 นาทีโดยไม่มีอาการอะไรเลย หรือมี ULTT ที่เป็นลบ ความน่าจะเป็นที่เขาจะมีภาวะ TOS จะลดลงอย่างมาก ทำให้เราไปมองหาสาเหตุอื่นได้อย่างมั่นใจขึ้น

ขั้นตอนที่ 2 - การช่วยยืนยัน (To Confirm / Rule In):

หากเรายังคงสงสัยภาวะ TOS อย่างมากจากประวัติและการตรวจเบื้องต้น ท่า Cyriax Release Test คือเครื่องมือที่ดีมากที่สุด

ถ้าการยกบ่าไหล่ขึ้นแล้วทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างชัดเจน มันจะเพิ่มความมั่นใจของเราในการวินิจฉัย nTOS ได้อย่างมาก

➡️ ใช้การตรวจแบบกลุ่ม (Use a Cluster): อย่าพึ่งพาผลจากท่าตรวจเพียงท่าเดียว การวินิจฉัยที่ดีที่สุดมาจากการรวบรวมข้อมูลทั้งหมดเข้าด้วยกัน: ประวัติที่สอดคล้อง (เช่น อุบัติเหตุ, การใช้งานแขนเหนือศีรษะ) + ผลบวกจากท่าตรวจหลายๆ ท่า + การตรวจร่างกายเพื่อตัดภาวะอื่นออกไป (เช่น ปัญหาจากกระดูกคอ - Cervical Radiculopathy, หรือ Pectoralis Minor Syndrome - EP 169!)

➡️ การวินิจฉัยสุดท้าย ควรจะมาจากการประเมินที่ครอบคลุม และอาจจะต้องได้รับการสนับสนุนจาก Imaging เพิ่มเติม (เช่น MRI, Duplex ultrasound) เพื่อยืนยันและวางแผนการรักษาต่อไปครับ

เคสจากคลินิก

คุณเมย์ อายุ 35 ปี เป็นช่างทำผม มาที่คลินิก ด้วยอาการ ปวดเมื่อยบริเวณบ่าและหัวไหล่ขวา และมีอาการ ชาร้าวลงไปตามแนวแขนด้านในจนถึงนิ้วก้อยและนิ้วนางขวา มานานหลายเดือน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณเมย์เล่าว่า: "มันจะปวดตื้อๆ ที่บ่า แล้วก็มีอาการชาเหมือนเป็นเหน็บที่นิ้วก้อยกับนิ้วนางค่ะ เป็นเยอะช่วงท้ายของวัน โดยเฉพาะวันที่ต้องไดร์ผมหรือทำสีผมให้ลูกค้าเยอะๆ ที่ต้องยกแขนค้างไว้นานๆ บางทีตื่นนอนตอนเช้าก็รู้สึกว่าแขนมันชาๆ หนักๆ ค่ะ กังวลมากว่าจะเป็นหมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาท"

➡️ Objective (Clinical Exam - ใช้กลยุทธ์การตรวจจาก EP 193):

Step 1: ตรวจคัดกรองปัญหาจาก "คอ" ก่อน (Rule Out Cervical Radiculopathy):

การเคลื่อนไหวของกระดูกคอ (Cervical ROM): ทำได้เต็มช่วง แต่รู้สึกตึงๆ ที่กล้ามเนื้อบ่า ไม่ได้กระตุ้นอาการชาร้าวลงแขนโดยตรง

Spurling's Test: ให้ผลลบ (Negative)

จากการตรวจเบื้องต้น ปัญหาดูเหมือนจะไม่ได้มาจากกระดูกคอโดยตรง

Step 2: ตรวจคัดกรองภาวะ TOS (Screening / Ruling Out TOS):

Roos Test (EAST): ให้นั่งแล้วทำท่ากำ-แบมือในท่ายกแขน 90 องศา คุณเมย์สามารถทำได้เพียง 40 วินาที ก็เริ่มมีอาการปวดที่บ่าและชาร้าวลงแขนที่คุ้นเคยอย่างรุนแรงจนต้องหยุดทำ -> ให้ผลบวก (Positive) ที่ชัดเจนมาก ซึ่งทำให้เราไม่สามารถตัดภาวะ TOS ออกไปได้

Upper Limb Tension Test (ULTT for Ulnar Nerve): การทำท่าที่สร้างความตึงตัวต่อเส้นประสาท Ulnar สามารถกระตุ้นอาการชาที่นิ้วก้อยและนิ้วนางได้ -> ให้ผลบวก (Positive)

Step 3: พยายาม "ยืนยัน" ภาวะ nTOS (Attempting to Rule In nTOS):

Cyriax Release Test: นักกายภาพฯ ยืนด้านหลังคุณเมย์ แล้วค่อยๆ ใช้มือยกพยุงบ่าไหล่ทั้งสองข้างขึ้นตรงๆ ค้างไว้ประมาณ 1 นาที

ผลปรากฏว่า: คุณเมย์รายงานว่า "เออ... รู้สึกชาน้อยลงเยอะเลยค่ะ สบายขึ้นมาก" -> ให้ผลบวก (Positive) ที่ชัดเจนมาก!

Palpation: กดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อคอด้านข้าง (Scalene muscles)

➡️ Clinical Suspicion: จากประวัติที่สัมพันธ์กับการยกแขน, อาการชาในแนวเส้นประสาท Ulnar, และผลการตรวจที่ Roos Test และ ULTT เป็นบวก ร่วมกับ Cyriax Release Test ที่เป็นบวกอย่างชัดเจน ทำให้นักกายภาพฯ มีข้อสงสัยอย่างยิ่งว่าคุณเมย์น่าจะมีภาวะ Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (nTOS)

แผนการรักษา (Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณเมย์เข้าใจภาวะ TOS ด้วยภาพกายวิภาค: "คุณเมย์ครับ อาการของคุณไม่ได้มาจากกระดูกคอโดยตรงครับ แต่มันเกิดจาก 'ช่องทาง' ที่เส้นประสาทและหลอดเลือดต้องลอดผ่านจากคอไปที่แขน (Thoracic Outlet) มันแคบลงครับ"

ชี้ให้เห็นถึงกล้ามเนื้อที่เป็นตัวการ: "กล้ามเนื้อคอด้านข้าง (Scalenes) และอาจจะรวมถึงกล้ามเนื้ออกเล็ก (Pectoralis Minor) ของคุณมันทำงานหนักและตึงตัวมากเกินไปจากการทำงาน เลยไป 'หนีบ' เอาเส้นประสาทที่อยู่ข้างใต้ครับ"

สร้างความมั่นใจ: "ข่าวดีคือส่วนใหญ่มันเป็นปัญหาของกล้ามเนื้อและท่าทางครับ เราสามารถแก้ไขได้ด้วยกายภาพบำบัด ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไป"

📈 2. Load Management / Ergonomics:

พูดคุยและแนะนำการปรับท่าทางในการทำงาน เช่น การปรับความสูงของเก้าอี้ลูกค้า เพื่อลดระยะเวลาที่ต้องยกแขนค้างไว้ในระดับสูง

แนะนำให้มีช่วง "พักย่อย (Microbreaks)" บ่อยๆ โดยการปล่อยแขนลงข้างลำตัว, หมุนหัวไหล่, และยืดกล้ามเนื้อคอเบาๆ เพื่อไม่ให้เกิดการเกร็งค้างนานเกินไป

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

ประเมิน: พบว่ากล้ามเนื้อ Scalenes, Pectoralis Minor, และ Upper Trapezius ทำงานหนักเกินไป (Facilitated)

ในขณะที่กล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึกของคอ (Deep Neck Flexors) และกล้ามเนื้อที่ช่วยพยุงสะบัก (Lower Trapezius, Serratus Anterior) ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

Release (คลาย):

ใช้มือเพื่อคลายกล้ามเนื้อ Scalenes และ Pectoralis Minor ที่ตึงตัว

สอนท่า Self-release และ Self-stretching สำหรับกล้ามเนื้อเหล่านี้ให้คุณเมย์กลับไปทำที่บ้าน

Activate (กระตุ้น):

กระตุ้นการทำงานของ Deep Neck Flexors (เช่น ท่า Chin tucks) และ Scapular stabilizers (เช่น ท่า Rows, Wall slides)

💪 4. Targeted Exercise Program:

Breathing: สอนการหายใจด้วยกะบังลม (Diaphragmatic breathing) เพื่อลดการทำงานของกล้ามเนื้อช่วยหายใจบริเวณคอ (Scalenes)

Nerve Gliding: สอนท่าขยับเส้นประสาท Brachial plexus และ Ulnar nerve อย่างนุ่มนวล เพื่อช่วยให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นในช่องทางที่ถูกกดเบียด

Strengthening: เน้นการออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อพยุงสะบักและกล้ามเนื้อคอชั้นลึก เพื่อปรับปรุงท่าทางโดยรวมและ "เปิด" ช่องว่าง Thoracic Outlet ให้กว้างขึ้นในระยะยาว

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากทำกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่องและปรับพฤติกรรมตามคำแนะนำ อาการปวดบ่าและอาการชาที่แขนของคุณเมย์ลดลงอย่างมาก

เธอเรียนรู้เทคนิคการดูแลตัวเองที่ทำงานและที่บ้าน เพื่อป้องกันไม่ให้อาการกลับมาเป็นซ้ำ

เมื่อทำการทดสอบซ้ำในอีกหลายสัปดาห์ต่อมา พบว่าเธอสามารถทำ Roos Test ได้นานขึ้น และอาการจาก Cyriax Release Test ก็เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น

คุณเมย์สามารถกลับไปทำงานที่เธอรักได้โดยมีอาการรบกวนน้อยลงและมีความสุขมากขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการใช้ "กลยุทธ์" ในการตรวจร่างกาย การใช้ท่าตรวจที่มีความไวสูง (Roos, ULTT) เพื่อคัดกรอง และตามด้วยท่าตรวจที่มีความจำเพาะสูง (Cyriax Release) เพื่อช่วยยืนยัน ทำให้นักกายภาพบำบัดสามารถวินิจฉัยภาวะ TOS ที่ซับซ้อนนี้ได้อย่างมั่นใจมากขึ้น และนำไปสู่การรักษาที่ตรงจุดและมีประสิทธิภาพครับ

📖 References :

➡️ Panther, E. J., et al. (2022). A guide to the clinical examination of the thoracic outlet. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1(11), e545-e561.

➡️ Hooper, T. L., et al. (2010). Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy and clinical examination/diagnosis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74–83.

➡️ Gillard, J., et al. (2001). Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, and electromyography. Joint Bone Spine, 68(5), 416–424.

➡️ Ferrante, M. A., & Ferrante, N. D. (2017). The thoracic outlet syndromes. Muscle & Nerve, 55(6), 782–793.

➡️ Sanders, R. J., & Rao, N. M. (2013). The forgotten pectoralis minor syndrome: 100 operations for junior and senior authors. Annals of Vascular Surgery, 27(5), 581-588.

➡️ Hixson, K. M., et al. (2017). A comparison of the diagnostic accuracy of the upper limb tension test and a novel neurodynamic test for the diagnosis of cervical radiculopathy. Journal of Sport Rehabilitation, 26(6), 459–465.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe