😊 Dr. W EP. 188: "ก้มแล้วเจลปลิ้นไปหลัง, แอ่นแล้วเจลปลิ้นมาหน้า? 🤔 ไขความจริง 'Dynamic Disc Model'!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! ใครที่มีอาการปวดหลังร้าวลงขา (Sciatica) แล้วเคยไปทำกายภาพบำบัด น่าจะคุ้นเคยกับการที่นักกายภาพฯ แนะนำให้ลองทำท่า "แอ่นหลัง" ซ้ำๆ แล้วพบว่าอาการปวดที่ขาค่อยๆ ลดลง และย้ายตำแหน่งเข้ามาที่หลังแทนใช่ไหมครับ? ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า "Centralisation" และเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาด้วยวิธี McKenzie Method (Mechanical Diagnosis and Therapy - MDT)

ทฤษฎีที่อยู่เบื้องหลังเพื่ออธิบายปรากฏการณ์นี้ก็คือ "Dynamic Disc Model (DDM)" ซึ่งถูกทำให้เป็นที่รู้จักโดย Cyriax (1950) และ McKenzie (1981) ครับ

🧐 DDM คืออะไร? (The Dynamic Disc Model in a Nutshell)

➡️ The Analogy : ให้เราจินตนาการว่าหมอนรองกระดูกของเราเป็นเหมือน "โดนัทไส้เยลลี่" หรือ "ลูกโป่งน้ำ" ที่วางอยู่ระหว่างกระดูกสันหลัง 2 ชิ้น

➡️ The Theory (ทฤษฎี):

เมื่อเราก้มตัว (Flexion): จะเหมือนกับการที่เราบีบโดนัทจากด้านหน้า ทำให้ "ไส้เยลลี่" (ซึ่งก็คือ Nucleus Pulposus - NP) ถูกดันให้ เคลื่อนไปทางด้านหลัง (Posterior displacement)

เมื่อเราแอ่นตัว (Extension): จะเหมือนการบีบโดนัทจากด้านหลัง ทำให้ "ไส้เยลลี่" เคลื่อนมาทางด้านหน้า (Anterior displacement)

➡️ Clinical Relevance (ความสำคัญทางคลินิก):

ทฤษฎีนี้ถูกใช้อธิบายว่าทำไมในผู้ป่วยที่หมอนรองกระดูกปลิ้นไปด้านหลังและกดทับเส้นประสาท (ซึ่งเป็นกรณีส่วนใหญ่) การทำท่า "แอ่นหลัง" ซ้ำๆ (ซึ่งตามทฤษฎีจะดันเจลกลับมาข้างหน้า) จึงสามารถช่วยลดการกดทับและทำให้อาการปวดร้าวลงขาลดลง (เกิด Centralisation) ได้

คำถามคือ... ทฤษฎีที่ฟังดูสมเหตุสมผลนี้ "เป็นจริง" ในร่างกายของคนเราแค่ไหน?

ที่ผ่านมา มี Systematic review (เช่น Kolber & Hanney, 2009) ที่พบว่าโมเดลนี้ดูเหมือนจะใช้ได้ดีในกลุ่มคนอายุน้อยที่ไม่มีอาการ แต่ผลในกลุ่มคนที่มีอายุมากขึ้นหรือมีอาการปวดอยู่แล้วยังไม่ชัดเจนนัก แต่ตอนนี้เรามีเทคโนโลยี MRI ที่ดีขึ้นมาก และล่าสุดมี งานวิจัย Systematic Review และ Meta-analysis ใหม่แกะกล่องโดย Deneuville และคณะ (2025) ที่ได้ทำการรวบรวมหลักฐานทั้งหมดอีกครั้งเพื่อตอบคำถามนี้ครับ!

🔬 หลักฐานว่าอย่างไร? เจลมันขยับจริงไหม? (The Evidence - Deneuville et al., 2025)

งานวิจัยนี้ได้รวบรวมการศึกษาทั้งหมดที่ใช้ Imaging (ส่วนใหญ่เป็น MRI) เพื่อ "ส่อง" ดูการเคลื่อนที่ของ Nucleus Pulposus (NP) ในคนจริงๆ ขณะที่มีการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง และได้ข้อสรุปที่น่าสนใจมาก โดยแบ่งตามสภาพของหมอนรองกระดูกครับ:

➡️ 1. ในหมอนรองกระดูกที่ "ปกติ" (Intact Discs - ส่วนใหญ่ในคนอายุน้อย ไม่มีอาการ):

⭐ ใช่เลย! โมเดลนี้ใช้ได้จริง! (YES! The model holds true!)

ผลการวิเคราะห์ Meta-analysis พบว่าพฤติกรรมการเคลื่อนที่ของ NP สอดคล้องกับที่ DDM ทำนายไว้ถึง 85.4% ของการสังเกตทั้งหมด

ไม่ว่าจะเป็นการก้ม-แอ่น (Flexion/Extension) หรือการเอียงตัวด้านข้าง (Side bending) NP ก็เคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามตามที่คาดการณ์ไว้

ข้อสรุปย่อย: สำหรับหมอนรองกระดูกที่ยังสุขภาพดี, มีความชุ่มชื้น, และไม่มีรอยฉีกขาด (ซึ่งมักจะพบในคนอายุน้อยและไม่มีอาการ) โมเดล "โดนัทไส้เยลลี่" ถือว่าเป็นคำอธิบายที่ค่อนข้างแม่นยำ

➡️ 2. ในหมอนรองกระดูกที่ "มีรอยฉีกขาด" (Fissured Discs - ส่วนใหญ่ในคนที่มีอาการปวดจากหมอนรองกระดูก):

⭐ หลักฐานไม่เพียงพอ และมันซับซ้อนกว่านั้น! (INSUFFICIENT EVIDENCE & IT'S COMPLICATED!)

งานนี้พบว่ามี งานวิจัยเพียง "ชิ้นเดียว" เท่านั้น ที่ศึกษาการเคลื่อนที่ของ NP ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการปวดและมีหมอนรองกระดูกที่มีรอยฉีกขาด (โดยใช้เทคนิค Discography ที่ต้องฉีดสีเข้าไปในหมอนรอง)

และผลที่ได้คือ พฤติกรรมการเคลื่อนที่ของ NP นั้น "เอาแน่เอานอนไม่ได้และไม่เป็นไปตามที่คาดการณ์ (Erratic and unpredictable)"

สีที่ฉีดเข้าไปในหมอนรองกระดูกไม่ได้เคลื่อนที่เป็นก้อนเหมือนเยลลี่ แต่กลับกระจายตัวไปตาม "รอยฉีก (Fissures)" ที่มีอยู่ ซึ่งอาจจะทำให้การเคลื่อนที่ไม่เป็นไปในทิศทางตรงกันข้ามกับการเคลื่อนไหวเสมอไป

ข้อสรุปย่อย: สำหรับกลุ่มคนที่เราใช้หลักการนี้ในการรักษามากที่สุด (คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากปัญหาหมอนรองกระดูก ซึ่งมักจะมีความเสื่อมหรือรอยฉีกขาดอยู่) เรา "ยังไม่สามารถยืนยันได้" ว่าโมเดล DDM นี้ยังคงใช้ได้อยู่ "ไส้เยลลี่" ที่เราคิด มันอาจจะไม่ได้แค่ "เคลื่อนที่" แต่มันอาจจะ "รั่ว" หรือ "ซึม" ออกมาตามรอยแตกแทน

⚠️ ข้อจำกัดของงานวิจัยในปัจจุบัน (Limitations of Current Research):

ควรทราบว่างานวิจัยส่วนใหญ่ที่ถูกนำมารวบรวมในงานนี้ยังมีคุณภาพในระดับต่ำและมีความแตกต่างกันสูง ทำให้ความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยรวมยังคงอยู่ในระดับต่ำ

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้ทางคลินิก

➡️ เรื่องเล่าของหมอนรองกระดูกสองแบบ (A Tale of Two Discs): โมเดล DDM ดูเหมือนจะเป็นคำอธิบายทางชีวกลศาสตร์ที่ดีสำหรับ หมอนรองกระดูกที่ยังสุขภาพดีและชุ่มชื้น แต่ความถูกต้องของโมเดลนี้ น่าสงสัยอย่างยิ่งในหมอนรองกระดูกที่มีความเสื่อมหรือมีรอยฉีกขาด ซึ่งก็คือหมอนรองกระดูกของกลุ่มคนไข้ที่เราเจอบ่อยที่สุดนั่นเอง!

➡️ แล้วทำไม McKenzie (MDT) ถึงยังได้ผล? (So, Why Does McKenzie Still Work?) ถ้า "ไส้เยลลี่" มันไม่ได้เคลื่อนที่ตามที่คาดการณ์ไว้ในหมอนรองกระดูกที่มีปัญหา แล้วทำไมท่าแอ่นหลังถึงยังช่วยลดอาการปวดร้าวลงขาในผู้ป่วยหลายๆ คนได้?

คำตอบคือ ผลการรักษาที่เกิดขึ้นอาจจะไม่ได้มาจากกลไกการ "ดันเจลกลับเข้าที่" แบบตรงไปตรงมา แต่อาจจะมาจากกลไกอื่นๆ เช่น:

การลดแรงดันในหมอนรองกระดูก (Reduction of intradiscal pressure): การเคลื่อนไหวซ้ำๆ อาจช่วยลดแรงดันโดยรวมภายในหมอนรองกระดูก

การปรับการรับรู้ความเจ็บปวด (Pain modulation): การเคลื่อนไหวซ้ำๆ ในทิศทางที่ไม่เจ็บ สามารถช่วยยับยั้งสัญญาณความเจ็บปวดได้ (ตามหลัก Gate Control Theory หรือการหลั่งสารลดปวดตามธรรมชาติ)

การลดการอักเสบและการบวม (Reduction of inflammation/swelling): การเคลื่อนไหวอาจช่วยส่งเสริมการไหลเวียนและลดการคั่งของสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบ

ผลจากความคาดหวังและ Placebo (Expectancy and placebo effects)

➡️ บทสรุปทางคลินิก (Clinical Bottom Line):

ปรากฏการณ์ Centralization นั้น "มีอยู่จริง" และมี "ประโยชน์ทางคลินิกสูงมาก" การตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวซ้ำๆ ของผู้ป่วยยังคงเป็นเครื่องมือในการประเมินและนำทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุดอย่างหนึ่ง

แต่! "คำอธิบาย" ที่อยู่เบื้องหลัง (คือโมเดล DDM) อาจจะเป็นเพียง "เรื่องเล่าที่ง่ายเกินไป (Oversimplification)" หรืออาจจะไม่ถูกต้อง สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เราเจอ

ดังนั้น: เรายังคงสามารถใช้หลักการของ MDT (การหาทิศทางที่ช่วยลดอาการ) ได้ เพราะมันให้ผลลัพธ์ที่ดีในทางคลินิก แต่เราอาจจะต้องระมัดระวังในการอธิบายให้ผู้ป่วยฟังด้วยเรื่อง "โดนัทไส้เยลลี่" ที่อาจจะไม่เป็นความจริงสำหรับหมอนรองกระดูกที่มีพยาธิสภาพของเขา การอธิบายว่า "เรากำลังหาท่าทางที่ช่วยลดการระคายเคืองของเส้นประสาท" อาจจะเป็นคำอธิบายที่ถูกต้องและเหมาะสมกว่าครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อ "ท่าแอ่นหลัง" ช่วยลดปวดร้าวลงขา... แต่กลไกอาจไม่ใช่แค่การ "ดันเจล" กลับเข้าที่! ✨

คุณนทีอายุ 38 ปี เป็นพนักงานออฟฟิศ มีอาการ ปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลัน ร้าวลงไปที่ขาข้างขวา (Sciatica) หลังจากที่ก้มยกกระถางต้นไม้ผิดท่าเมื่อ 3 วันก่อน

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณนที: "ปวดหลังไม่เท่าไหร่ครับหมอ แต่ที่ทรมานคือมันปวดแปล๊บๆ เหมือนไฟฟ้าช็อตลงไปที่น่องขวาตลอดเวลาเลยครับ เวลานั่งหรือก้มตัวนี่ไม่ต้องพูดถึงเลย ปวดจนสะดุ้ง แต่พอได้ลองนอนคว่ำหรือเดินไปมาเบาๆ รู้สึกว่ามันดีขึ้นหน่อย"

ความเชื่อและความกลัว: "ผมว่าหมอนรองกระดูกผม 'ปลิ้น' แน่ๆ เลยครับ กลัวมาก ไม่กล้าก้มอีกเลย กลัวมันจะไหลออกมาเยอะกว่าเดิม"

➡️ Objective (Clinical Exam):

Observation: สังเกตเห็นว่าคุณนทีเดินตัวเอียงหนีไปทางด้านซ้ายเล็กน้อย (Antalgic list)

Lumbar ROM: การก้มตัว (Flexion) ทำได้จำกัดและกระตุ้นอาการปวดร้าวลงขาขวาให้เป็นมากขึ้น (Peripheralization)

Neurological Screen:

Straight Leg Raise (SLR) test ข้างขวา: Positive ที่มุมประมาณ 40 องศา และกระตุ้นอาการปวดร้าวที่คุ้นเคย

พบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อกระดกข้อเท้า (S1 myotome) และ Reflex เอ็นร้อยหวายลดลงเล็กน้อย

Repeated Movement Testing (การทดสอบด้วยการเคลื่อนไหวซ้ำๆ - หัวใจสำคัญ!):

เมื่อให้ทำ Repeated Extension in Lying (นอนคว่ำแล้วแอ่นหลังบนข้อศอกซ้ำๆ) พบว่า:

อาการปวดร้าวที่น่องขวา ค่อยๆ ลดลงและหายไป

อาการปวดจะย้ายตำแหน่งมาที่บริเวณสะโพก และสุดท้ายมาอยู่ที่หลังส่วนล่างตรงกลางแทน

นี่คือปรากฏการณ์ "Centralization" ที่ชัดเจน และบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี "Directional Preference" ต่อท่าแอ่นหลัง

แผนการรักษา (Intervention Plan - ผสมผสาน MDT, PSE, และ NKT/NMI):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) - อัปเดตความเข้าใจเรื่อง "โดนัทไส้เยลลี่":

รับฟังและยอมรับความกลัว: "ผมเข้าใจที่คุณนทีกังวลเรื่องหมอนรองกระดูก 'ปลิ้น' เลยครับ เป็นความเชื่อที่คนส่วนใหญ่เข้าใจกัน"

ให้ข้อมูลใหม่ที่ถูกต้องและเสริมพลัง (จาก EP 188):

"ที่ผ่านมา เราเคยอธิบายปรากฏการณ์นี้ด้วยทฤษฎี 'โดนัทไส้เยลลี่' (Dynamic Disc Model) ครับ ว่าการแอ่นหลังมันเหมือนการ 'ดันไส้โดนัท' ที่ปลิ้นไปข้างหลังให้กลับเข้าที่ แต่... งานวิจัยใหม่ๆ ที่ใช้ MRI ส่องดูตอนเคลื่อนไหวจริงๆ พบว่าในหมอนรองกระดูกที่มีปัญหาอยู่แล้ว 'ไส้เยลลี่' มันอาจจะ ไม่ได้เคลื่อนที่สวยงามแบบนั้นเสมอไป ครับ"

"แต่การที่ท่าแอ่นหลังมันช่วยลดอาการปวดขาของคุณได้นั้น เป็นเรื่องจริงและสำคัญมากๆ ครับ! มันอาจจะไม่ได้เกิดจากการดันเจลโดยตรง แต่เกิดจากกลไกอื่น เช่น การลดแรงดันโดยรวมในหมอนรองกระดูก, การลดการอักเสบรอบๆ เส้นประสาท, หรือเป็นการส่งสัญญาณ 'ปลอดภัย' ไปที่สมอง เพื่อให้สมองลดการส่งสัญญาณความเจ็บปวดลงมาครับ"

เปลี่ยนเป้าหมาย: "ดังนั้น เป้าหมายของเราคือการใช้ท่าที่ทำให้อาการ 'ดีขึ้น' นี้ เป็น 'ยา' ขนานเอกในการรักษาครับ เราจะใช้มันเพื่อ 'ลดการระคายเคืองของเส้นประสาท' ไม่ใช่เพื่อ 'ดันหมอนรองกระดูก' ครับ"

การให้ความรู้นี้ช่วยลดความกลัวของคุณนทีเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว และเปลี่ยนมุมมองจากเรื่องเชิงกลที่น่ากลัว ไปสู่เรื่องของระบบประสาทที่สามารถ "ปรับจูน" ได้

📈 2. Load Management:

แนะนำให้หลีกเลี่ยงท่าทางที่กระตุ้นอาการในระยะเฉียบพลันอย่างเคร่งครัด: หลีกเลี่ยงการนั่งนานๆ, การก้มตัว, การยกของ

สอนการใช้หมอนรองหลัง (Lumbar roll) เวลานั่ง และสอนวิธีการลุก-นั่ง-ยืน ที่ไม่กระตุ้นอาการ

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy (ประยุกต์ใช้ร่วมกับ MDT):

Directional Preference Exercise First (ให้ความสำคัญกับท่าลดอาการก่อน):

การบ้านหลักของคุณนทีคือท่า Repeated Extension in Lying ทำอย่างสม่ำเสมอทุกๆ 2 ชั่วโมง เพื่อ "ตอกย้ำ" ผลการ Centralization และลดการระคายเคืองของเส้นประสาท

เมื่ออาการปวดร้าวลดลงแล้ว:

Release (คลาย): ใช้เทคนิคมือเพื่อคลายกล้ามเนื้อหลัง, สีข้าง, หรือสะโพก ที่มีการเกร็งตัวป้องกัน (Protective muscle spasm)

Activate (กระตุ้น): เมื่ออาการปวดลดลงและผู้ป่วยสามารถอยู่ในท่าต่างๆ ได้สบายขึ้น เริ่มการกระตุ้นกล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (TrA, Multifidus) และกล้ามเนื้อก้น (Gluteus Maximus) ที่มักจะ "หลับ" หรือ Inhibited ไปในภาวะปวดเฉียบพลัน

💪 4. Progressive Exercise Program:

เมื่ออาการปวดร้าวลงขาหายไปแล้ว และเหลือเพียงอาการปวดที่หลังส่วนล่าง ค่อยๆ พัฒนาโปรแกรมการออกกำลังกายไปสู่การเสริมสร้างความแข็งแรง

ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวและสะโพกในท่าทางที่หลากหลายขึ้น

ที่สำคัญคือ ค่อยๆ นำการเคลื่อนไหว "ก้มตัว (Flexion)" กลับเข้ามาในโปรแกรมอย่างมีการควบคุม เพื่อลดความกลัวและฟื้นฟูการทำงานของหลังให้กลับมาเป็นปกติ สามารถรับมือกับกิจกรรมในชีวิตประจำวันได้ทุกรูปแบบ

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการปวดร้าวลงขาของคุณนทีหายไปอย่างรวดเร็ว (ภายใน 4-5 วัน) หลังจากการทำท่าแอ่นหลังอย่างสม่ำเสมอ

คุณนทีมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองมากขึ้น และไม่กลัวการเคลื่อนไหวเหมือนเดิม เขามีเครื่องมือ (ท่าแอ่นหลัง) ในการจัดการกับอาการของตัวเองได้

หลังจากนั้น การฟื้นฟูความแข็งแรงของกล้ามเนื้อด้วยหลัก NKT/NMI ก็ช่วยให้หลังของเขากลับมาแข็งแรงและทนทาน ลดความเสี่ยงในการกลับมาเป็นซ้ำ

เขาสามารถกลับไปทำงานและใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ โดยมีความเข้าใจในการดูแลหลังของตัวเองที่ดีขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าแม้ "คำอธิบาย" ทางทฤษฎีเบื้องหลัง (DDM) อาจจะไม่ถูกต้อง 100% สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ แต่ "ปรากฏการณ์ทางคลินิก (Centralization)" ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นเรื่องจริงและทรงพลังมาก การใช้หลักการของ MDT ในการหาทิศทางที่ช่วยลดอาการยังคงเป็นเครื่องมือที่ยอดเยี่ยม ควบคู่ไปกับการให้ความรู้ตามหลัก Pain Science ที่ทันสมัยและถูกต้อง จะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพและเสริมพลังให้พวกเขาสามารถดูแลตัวเองได้ในระยะยาวครับ!

📖 References :

➡️ Deneuville, J. P., et al. (2025). Dynamic behavior of the nucleus pulposus within the intervertebral disc loading: a systematic review and meta-analysis exploring the concept of dynamic disc model. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology.

➡️ McKenzie, R. (1981). The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications.

➡️ Kolber, M. J., & Hanney, W. J. (2009). The dynamic disc model: a systematic review of the literature. Physical Therapy Reviews, 14(5), 372-380.

➡️ Beattie, P. F., et al. (2009). The reliability of clinical measures of centralization and directional preference in patients with low back pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(1), 4–11.

➡️ Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736–747.

➡️ Hoy, D., March, L., Brooks, P., et al. (2014). The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases, 73(6), 968-974.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe