😊 Dr. W EP. 186: "เอ็นไขว้หน้า (ACL) ขาด... 'ต้องผ่าตัด' จริงหรือ? 🤯 งานวิจัยนี้อาจเปลี่ยนความคิดคุณ!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! การบาดเจ็บเอ็นไขว้หน้าเข่าฉีกขาด (ACL injury) ถือเป็นหนึ่งในฝันร้ายที่สุดของนักกีฬา มันมักจะมาพร้อมกับคำถามที่น่ากังวลว่า "ผม/หนูจะกลับไปเล่นกีฬาเหมือนเดิมได้ไหม?"

เป็นเวลานานมากแล้วที่ความเชื่อหลักในสังคม ทั้งในกลุ่มผู้ป่วย, ผู้ปกครอง, โค้ช, และแม้แต่บุคลากรทางการแพทย์จำนวนมาก คือ "ถ้า ACL ขาด = ต้องผ่าตัดเอ็นใหม่ (ACLR) เท่านั้น ถึงจะกลับไปเล่นกีฬาที่ต้องมีการบิดหมุนตัวได้" (Diermeier et al., 2021) การรักษาโดยไม่ผ่าตัดมักจะถูกมองว่าเป็นทางเลือกสำหรับคนที่ไม่แอคทีฟ หรือคนที่ยอมรับว่าจะไม่กลับไปเล่นกีฬาในระดับเดิม

แต่... แล้วถ้า Dr. W บอกว่าหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบัน "ไม่ได้สนับสนุน" ความเชื่อนั้นล่ะครับ?

วันนี้เรามีข้อมูลที่น่าสนใจมากจาก งานวิจัยทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและ Meta-analysis ใหม่ล่าสุดโดย Filbay และคณะ (2025) ที่ได้ทำการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยทั้งหมดที่เปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการผ่าตัด ACLR กับการรักษาโดยใช้กายภาพบำบัดฟื้นฟูเพียงอย่างเดียว (Rehabilitation alone) ครับ!

🤔 คำถามสำคัญ: ผ่าตัด vs. ไม่ผ่าตัด... อะไรดีกว่ากันในแง่การกลับไปเล่นกีฬา?

งานวิจัยนี้มีเป้าหมายเพื่อตอบคำถามสำคัญที่ว่า: การผ่าตัด ACLR นำไปสู่ "อัตราการกลับไปเล่นกีฬา (Return-to-Sport rates)" และ "ระดับความแอคทีฟ (Activity levels)" ที่สูงกว่าการทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูเพียงอย่างเดียว จริงหรือไม่?

🔬 เจาะลึกงานวิจัย (Filbay et al., 2025 - Systematic Review & Meta-Analysis)

➡️ รูปแบบการวิจัย: เป็นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและวิเคราะห์อภิมาน (Systematic Review and Meta-analysis) ซึ่งถือเป็น หลักฐานในระดับที่น่าเชื่อถือสูงที่สุด เพราะเป็นการรวบรวมผลจากงานวิจัยหลายๆ ชิ้นมาสรุปเป็นภาพใหญ่

➡️ วิธีการ: นักวิจัยได้ทำการค้นหางานวิจัยทั้งหมดจาก 7 ฐานข้อมูล ที่มีการเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยการผ่าตัด ACLR กับกลุ่มที่รักษาด้วยการฟื้นฟูเพียงอย่างเดียว

➡️ ข้อสังเกตสำคัญเกี่ยวกับความลำเอียง (Bias): นักวิจัยพบว่างานวิจัยส่วนใหญ่ที่นำมารวมกันนั้น มี ความเสี่ยงสูงที่จะมีความลำเอียงที่ "เอนเอียงไปทางฝั่งการผ่าตัด" อยู่แล้ว เช่น มักจะแนะนำให้ผู้ป่วยที่แอคทีฟน้อยกว่าหรือไม่ค่อยมีแรงจูงใจไปอยู่ในกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด ซึ่งตามหลักแล้วน่าจะทำให้ผลลัพธ์ของกลุ่มไม่ผ่าตัดดูแย่กว่า แต่ผลที่ได้กลับเป็นดังนี้ครับ

📊 ผลลัพธ์ที่ได้... อาจจะทำให้คุณประหลาดใจ! (The Results! The Answer May Surprise You...)

➡️ 1. อัตราการกลับไปเล่นกีฬา (Return-to-Sport - RTS - Rates):

⭐ ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ! (NO SIGNIFICANT DIFFERENCE!)

กลุ่มที่ผ่าตัด (ACLR group): มีผู้ที่กลับไปเล่นกีฬาได้ประมาณ 48%

กลุ่มที่ไม่ผ่าตัด (Rehabilitation-alone group): มีผู้ที่กลับไปเล่นกีฬาได้ประมาณ 45%

จุดที่น่าสนใจคือ: ผลลัพธ์นี้เกิดขึ้นทั้งๆ ที่ในหลายๆ งานวิจัย กลุ่มที่ไม่ผ่าตัดมักจะได้รับคำแนะนำว่า "ไม่ควร" กลับไปเล่นกีฬาที่ต้องใช้การบิดหมุนตัวสูงๆ ด้วยซ้ำ!

➡️ 2. ระดับความแอคทีฟ (Activity Levels):

⭐ ไม่แตกต่างกันอย่างมีความหมายทางคลินิก! (NO MEANINGFUL DIFFERENCE!)

เมื่อใช้แบบประเมิน Tegner Activity Scale พบว่ากลุ่มที่ผ่าตัดมีคะแนนสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ผ่าตัดโดยเฉลี่ยเพียง 0.70 คะแนน ซึ่งเป็นความแตกต่างที่ น้อยมากจนไม่มีความสำคัญทางคลินิก

ผลลัพธ์นี้ยังคงเหมือนเดิมแม้จะวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยต่างๆ หรือใช้แบบประเมินอื่นก็ตาม

➡️ 3. ระยะเวลาในการกลับไปเล่นกีฬา (Time to RTS):

หลักฐานในส่วนนี้ยังมีจำกัด (มีเพียง 1 งานวิจัยที่เปรียบเทียบ) แต่ก็พบว่า ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (กลุ่มผ่าตัดใช้เวลาเฉลี่ย 12 เดือน; กลุ่มไม่ผ่าตัดใช้เวลาเฉลี่ย 13 เดือน)

➡️ 4. ความเสี่ยงบาดเจ็บซ้ำ (Reinjury Rate - จากงานวิจัยสนับสนุนโดย Selin et al., 2025):

นี่เป็นข้อมูลเพิ่มเติมที่ดีมากครับ! มีงานวิจัยแบบติดตามผลชิ้นใหม่ที่พบว่า ภายใน 2 ปี อัตราการบาดเจ็บซ้ำกลับ "สูงกว่า" ในกลุ่มที่ผ่าตัด (11%) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด (6%)

💡 Dr. W's Take: มันหมายความว่ายังไง? (What Does This Mean?)

➡️ ทลายความเชื่อฝังหัว: หลักฐานระดับสูงนี้ท้าทายความเชื่อดั้งเดิมที่ว่าการผ่าตัดเป็น "สิ่งจำเป็น" เพื่อการกลับไปเล่นกีฬาที่ต้องมีการบิดหมุนตัวอย่างสิ้นเชิง

➡️ "การฟื้นฟู" คือหัวใจสำคัญ: ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นว่า "โปรแกรมการฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูง" ต่างหากที่เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดี ไม่ว่าผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม โปรแกรมการฟื้นฟูที่เน้นการสร้างความแข็งแรง, การควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (Neuromuscular control), การรับรู้ตำแหน่งข้อต่อ (Proprioception), และการทรงตัว คือกุญแจสู่ความสำเร็จ

➡️ สนับสนุนแนวคิด "Shared Decision-Making": นี่คือบทสรุปที่สำคัญที่สุดสำหรับวงการแพทย์และกายภาพบำบัด การตัดสินใจว่าจะผ่าตัดหรือไม่ ควรจะเป็น "การตัดสินใจร่วมกัน" ระหว่างผู้ป่วยกับทีมผู้รักษา ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลตามหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า "การฟื้นฟูเพียงอย่างเดียว" เป็นทางเลือกที่ทำได้จริงและให้ผลลัพธ์ที่ทัดเทียมกัน เพื่อให้พวกเขาสามารถชั่งน้ำหนักข้อดี-ข้อเสียของแต่ละแนวทาง (ความเสี่ยงจากการผ่าตัด, ค่าใช้จ่าย, ระยะเวลาพักฟื้น) ได้อย่างเต็มที่

➡️ แล้วใครที่ยังควรจะผ่าตัด?: การผ่าตัดก็ยังคงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น นักกีฬาระดับอาชีพที่มีสัญญาผูกมัด, หรือผู้ที่ได้ลองทำการฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูงอย่างเต็มที่แล้วแต่ยังคงมีอาการ "เข่าทรุด (Giving-way episodes)" ที่รบกวนการใช้ชีวิตอย่างต่อเนื่อง ประเด็นสำคัญคือ การผ่าตัดไม่ควรถูกนำเสนอว่าเป็น "ทางเลือกเดียว" อีกต่อไป

➡️ แนวทางการดูแลในปัจจุบัน: หลายๆ แห่งเริ่มใช้แนวทาง "Rehab First" คือให้ผู้ป่วยทุกคนเริ่มต้นด้วยโปรแกรมการฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูงก่อน ผู้ที่สามารถรับมือกับกิจกรรมต่างๆ ได้โดยไม่มีอาการเข่าทรุด (เรียกว่า "Copers") ก็อาจจะไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเลย ส่วนผู้ที่ยังคงมีปัญหา (เรียกว่า "Non-copers") ก็ยังสามารถเลือกที่จะไปผ่าตัดในภายหลังได้ (เรียกว่า "Delayed ACLR") ซึ่งก็ให้ผลลัพธ์ที่ดีเช่นกัน

✅ สรุป (Conclusions)

จากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบัน (ซึ่งยังมีความน่าเชื่อถือในระดับต่ำมาก - Very low certainty evidence) พบว่า สัดส่วนของผู้ที่กลับไปเล่นกีฬาและระดับความแอคทีฟหลังการบาดเจ็บเอ็นไขว้หน้าขาดนั้น "มีความคล้ายคลึงกัน" ไม่ว่าจะรักษาด้วยการผ่าตัด (ACLR) หรือการทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูเพียงอย่างเดียว

ความเชื่อที่ว่าการผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อการกลับไปเล่นกีฬาที่ต้องมีการบิดหมุนตัวนั้น ไม่ได้รับการสนับสนุน จากข้อมูลในงานวิจัย Meta-analysis นี้

ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยให้แพทย์, นักกายภาพบำบัด, และผู้ป่วย สามารถพูดคุยและตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละบุคคลได้อย่างมีข้อมูลและมีเหตุผลมากขึ้นครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อนักบาสเกตบอล ACL ขาด... และทางเลือกไม่ได้มีแค่ "การผ่าตัด"✨

คุณนนท์ นักบาสเกตบอลสมัครเล่น อายุ 24 ปี มาที่คลินิกประมาณ 3 สัปดาห์หลังจากการบาดเจ็บที่เข่าซ้ายขณะเล่นบาสเกตบอล (ลงพื้นผิดจังหวะแล้วเข่าบิด) พร้อมกับผล MRI ที่ยืนยันว่ามี "เอ็นไขว้หน้า (ACL) ฉีกขาดโดยสมบูรณ์ (Complete Rupture)"

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective (อาการและการรับรู้ของผู้ป่วย):

คุณนนท์มีความกังวลสูงมาก เขาเล่าว่า: "หมอกระดูกที่ผมไปหา แนะนำให้ผ่าตัดเอ็นใหม่ (ACLR) อย่างเดียวเลยครับ เขาบอกว่าถ้าไม่ผ่า ผมจะกลับไปเล่นบาสไม่ได้อีกเลย แล้วเข่าจะหลวมจนเสื่อมเร็วในอนาคต... จริงๆ ผมก็อยากกลับไปเล่นบาสนะ แต่ก็กลัวการผ่าตัดเหมือนกันครับ ไม่แน่ใจว่ามีทางเลือกอื่นอีกไหม?"

เขามีความเชื่ออย่างมากว่า "ACL ขาด = ต้องผ่าตัด" ซึ่งเป็นความเชื่อที่คนส่วนใหญ่ในสังคมมี

➡️ Objective (การตรวจร่างกาย):

อาการบวมที่เข่าลดลงมากแล้ว องศาการงอ-เหยียด (ROM) กลับมาได้เกือบปกติ

การทดสอบ Lachman test และ Pivot Shift test ให้ผลบวก (Positive) ชัดเจน ซึ่งยืนยันว่ามีภาวะข้อเข่าไม่มั่นคง (Laxity)

กำลังกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) ข้างที่เจ็บ อ่อนแรงลงอย่างมากเมื่อเทียบกับข้างดี (เกิดจาก Pain inhibition หลังการบาดเจ็บ)

การทรงตัวบนขาข้างเดียวและการควบคุมการเคลื่อนไหวยังทำได้ไม่ดี

แผนการรักษา (Intervention Plan - เน้นแนวทาง "Rehab First" และ "Shared Decision-Making"):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Shared Decision-Making (ให้ความรู้และการตัดสินใจร่วมกัน) - สำคัญที่สุด!

Validate & Acknowledge: เริ่มต้นด้วยการรับฟังและยอมรับความกังวลของคุณนนท์ "ผมเข้าใจความกังวลของคุณนนท์เลยครับ คำแนะนำที่คุณนนท์ได้รับมาก็เป็นแนวทางมาตรฐานที่ทำกันมานานและก็เป็นทางเลือกที่ดีทางหนึ่งครับ"

Introduce the New Evidence (นำเสนอข้อมูลใหม่จาก EP 186):

"แต่ปัจจุบัน เรามีข้อมูลจากงานวิจัยใหญ่ๆ ชิ้นใหม่ (อ้างอิง Filbay et al., 2025) ที่น่าสนใจมากครับ เขาไปรวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยทั้งหมดที่เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ 'ผ่าตัด' กับกลุ่มที่ 'ไม่ผ่าตัดแต่เน้นการฟื้นฟูอย่างเต็มที่' แล้วพบว่า..."

อธิบายผลลัพธ์หลักๆ ด้วยภาษาง่ายๆ:

อัตราการกลับไปเล่นกีฬา "ไม่แตกต่างกัน" (ประมาณ 45-48% ทั้งสองกลุ่ม)

ระดับความแอคทีฟหลังบาดเจ็บ "ไม่แตกต่างกัน"

แถมยังมีงานวิจัยใหม่ที่ชี้ว่า อัตราการบาดเจ็บซ้ำอาจจะ "ต่ำกว่า" ในกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด

Reframe the Goal (ปรับเปลี่ยนเป้าหมาย):

"ดังนั้น เป้าหมายของเราในวันนี้ ไม่ใช่การตัดสินใจว่าจะ 'ผ่าหรือไม่ผ่า' ครับ แต่คือการเริ่มต้น 'โปรแกรมฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูงสุด' ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้"

Introduce the "Coper" vs. "Non-coper" concept:

"เราจะมาดูกันว่าร่างกายของคุณนนท์เป็น 'Coper' หรือเปล่า คือสามารถฟื้นฟูความแข็งแรงและการควบคุมจนกลับไปทำกิจกรรมที่ต้องการได้โดยไม่มีอาการ 'เข่าทรุด' หรือไม่ ถ้าทำได้ คุณนนท์ก็อาจจะไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเลย แต่ถ้าเราลองฟื้นฟูอย่างเต็มที่แล้วยังรู้สึกว่าเข่าไม่มั่นคงอยู่ การผ่าตัดก็ยังเป็นทางเลือกที่ดีที่รออยู่เสมอครับ และการที่คุณนนท์มีกล้ามเนื้อที่แข็งแรงจากการฟื้นฟูไปก่อนแล้ว ก็จะยิ่งทำให้ผลการผ่าตัดดีขึ้นไปอีกครับ (เรียกว่า Pre-habilitation)"

การให้ข้อมูลแบบนี้ ทำให้คุณนนท์รู้สึก "มีทางเลือก" และ "มีอำนาจในการตัดสินใจ" มากขึ้น และลดความวิตกกังวลลงได้อย่างมาก

📈 2. Load Management & Early Phase Rehab:

เน้นการจัดการกิจกรรมในชีวิตประจำวันเพื่อไม่ให้เกิดอาการเข่าทรุด

เป้าหมายแรกคือการฟื้นฟู ROM ให้เต็ม, ลดอาการบวมที่ยังหลงเหลือ, และที่สำคัญคือ "ปลุก" การทำงานของกล้ามเนื้อ Quadriceps ที่ถูกยับยั้งไป

⚙️ 3. NKT/NMI Assessment & Corrective Strategy:

ประเมินหารูปแบบการทำงานของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติหลังการบาดเจ็บ

พบว่า Quadriceps (โดยเฉพาะ VMO) และ Gluteus Medius ข้างที่เจ็บ ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited) อย่างชัดเจน

กล้ามเนื้อ Hamstrings มีภาวะตึงตัวและ ทำงานหนักเกินไป (Facilitated) เพื่อพยายามสร้างความมั่นคงชดเชย (Hamstring guarding)

การแก้ไข:

Release: คลายกล้ามเนื้อ Hamstrings ที่ตึงตัว

Activate: เน้นการกระตุ้นการทำงานของ Quadriceps และ Gluteus Medius ที่ "หลับ" อยู่

💪 4. Progressive "Rehab First" Program (โปรแกรมฟื้นฟูอย่างเต็มที่):

โปรแกรมจะมีความเข้มข้นและอิงตามเกณฑ์ (Criteria-based) โดยมีเป้าหมายเพื่อสร้างกล้ามเนื้อและความสามารถในการควบคุมให้ผ่านเกณฑ์การกลับไปเล่นกีฬาให้ได้

Strength: เน้นการฝึกความแข็งแรงของ Quadriceps, Hamstrings, Glutes, และน่องอย่างหนัก (เช่น Single-leg press, Leg extensions, Hamstring curls, Hip thrusts)

Neuromuscular Control: ฝึกการทรงตัว, การรับรู้ตำแหน่งข้อต่อ, และกลไกการลงน้ำหนักที่ถูกต้อง

Plyometrics: ค่อยๆ เพิ่มการฝึกกระโดดและการลงพื้น จากสองขาไปสู่ขาเดียว

Sport-Specific: ฝึกทักษะที่จำเพาะต่อบาสเกตบอล เช่น การเปลี่ยนทิศทาง (Cutting), การหมุนตัว (Pivoting)

🎯 The Decision Point (จุดตัดสินใจ - หลังจากการฟื้นฟูอย่างเต็มที่ประมาณ 3-6 เดือน):

ทำการประเมินคุณนนท์ซ้ำอีกครั้ง

คุณนนท์มีความแข็งแรงและผ่านเกณฑ์การทดสอบสมรรถภาพทางกายทั้งหมด เขาสามารถทำท่าที่จำเพาะต่อกีฬาได้โดย "ไม่มีอาการเข่าทรุด (No giving-way episodes)" และรู้สึกมั่นใจ -> Decision: ดำเนินการรักษาแบบไม่ผ่าตัดต่อไป และวางแผนการกลับไปเล่นบาสเกตบอลอย่างเป็นขั้นตอน

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าแนวทาง "Rehab First" ไม่ใช่การ "ต่อต้าน" การผ่าตัด แต่เป็นกระบวนการที่ "เสริมพลัง" ให้กับผู้ป่วย โดยการให้ข้อมูลตามหลักฐานเชิงประจักษ์, ให้การฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูงสุดเป็นอันดับแรก, และให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการตัดสินใจเลือกเส้นทางที่เหมาะสมกับร่างกายและความต้องการของตัวเองที่สุดครับ!

📖 References:

➡️ Filbay, S. R., et al. (2025). No Difference in Return-to-Sport Rate or Activity Level in People with Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injury Managed with ACL Reconstruction or Rehabilitation Alone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine.

➡️ Selin, A. S., et al. (2025). Graft rupture and contralateral ACL injury risk is higher after ACL reconstruction than after rehabilitation alone: a pragmatic cohort study of 442 patients. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 33(5), 1709-1720.

➡️ Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., et al. (2010). A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. The New England Journal of Medicine, 363(4), 331-342.

➡️ Diermeier, T. A., et al. (2021). Beliefs and expectations of patients and clinicians about the management of anterior cruciate ligament injury: a qualitative study. British Journal of Sports Medicine, 55(1), 14-22.

➡️ Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., et al. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804-808.

➡️ Sanders, T. L., et al. (2016). Incidence of First-Time Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury: A 21-Year Prospective Cohort Study. The American Journal of Sports Medicine, 44(6), 1501-1507.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe