😊 Dr. W EP. 170: "สะโพก 'ดัง' กึกๆ! 🔊 รู้จัก Internal Snapping Hip และบทบาทของกล้ามเนื้อ Iliopsoas"สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เคยไหมครับที่เวลาลุกขึ้นยืน, เดิน, หรือทำท่าออกกำลังกายบางท

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เคยไหมครับที่เวลาลุกขึ้นยืน, เดิน, หรือทำท่าออกกำลังกายบางท่า แล้วรู้สึกหรือได้ยินเสียง "กึก" หรือ "คลิก" ดังมาจากบริเวณสะโพก? อาการนี้ทางการแพทย์เรียกว่า Snapping Hip Syndrome (SHS) หรือ Coxa Saltans ครับ

ภาวะนี้พบได้ค่อนข้างบ่อย (ประมาณ 5-10% ของประชากรทั่วไป) อาจจะเป็นข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้, อาจจะเจ็บหรือไม่เจ็บก็ได้, และอาจจะเกิดขึ้นเองโดยไม่มีสาเหตุชัดเจนหรือเกิดหลังการบาดเจ็บก็ได้ (Lee et al., 2016) อาการนี้มักจะพบบ่อยขึ้นในกลุ่มนักกีฬาที่มีการเคลื่อนไหวสะโพกมากๆ เช่น นักเต้น หรือนักยิมนาสติก โดยเฉพาะในท่าที่ต้องงอสะโพกมากๆ เกิน 90 องศา (Musick & Varacallo, 2022)

🧐 เสียง 'กึก' มาจากไหน? ประเภทของ Snapping Hip (What's That Snap?)

เราสามารถจำแนกประเภทของ Snapping Hip ได้ตามแหล่งที่มาของเสียงครับ:

➡️ Intra-articular (จาก "ใน" ข้อสะโพก): เป็นเสียงที่เกิดจากความผิดปกติภายในตัวข้อสะโพกเอง เช่น หมอนรองขอบเบ้าสะโพกฉีกขาด (Labral tear), ผิวกระดูกอ่อนเสียหาย (Cartilage defect), หรือมีเศษกระดูก/กระดูกอ่อนลอยอยู่ในข้อ (Loose body) (Allen & Cope, 1995)

➡️ Extra-articular Lateral (จาก "ด้านนอก" ของสะโพก): นี่เป็นประเภทที่ พบบ่อยที่สุด ครับ เกิดจากการที่พังผืดหนาๆ ที่อยู่ด้านข้างต้นขาที่เรียกว่า Iliotibial (IT) band เลื่อนผ่านปุ่มกระดูกใหญ่ด้านข้างของสะโพก (Greater trochanter) ทำให้เกิดเสียง "กึก" ขึ้นมา

➡️ Extra-articular Medial/Internal (จาก "ด้านหน้า/ใน" ของสะโพก - พระเอกของเราวันนี้): ประเภทนี้เกิดจากการที่ เส้นเอ็นของกล้ามเนื้อ Iliopsoas (IP) เลื่อนผ่าน ปุ่มกระดูกที่เชิงกรานด้านหน้าที่เรียกว่า Iliopectineal eminence หรือบางครั้งอาจจะเลื่อนผ่านหัวกระดูกต้นขา (Femoral head) (Walker et al., 2011)

⚙️ เจาะลึก Internal Snapping Hip - เรื่องของ Iliopsoas (The Iliopsoas Story)

➡️ กลไกการเกิดเสียง (The Mechanism):

เสียง "กึก" ของ Internal snapping hip มักจะเกิดขึ้นในจังหวะที่สะโพกเคลื่อนที่ จากท่างอ, กาง, และหมุนออกด้านนอก (Flexion, Abduction, External Rotation - FABER) ซึ่งเป็นท่าที่คล้ายๆ กับการนั่งไขว่ห้าง แล้วเคลื่อนกลับมาสู่ ท่าเหยียดตรง (Extension and Neutral) (Laor et al., 2016) จังหวะนี้เองที่เส้นเอ็น Iliopsoas จะ "ดีด" หรือ "พลิก" ผ่านปุ่มกระดูก ทำให้เกิดเสียงขึ้น

➡️ Iliopsoas ไม่ใช่แค่กล้ามเนื้องอสะโพก! (Iliopsoas: More Than Just a Hip Flexor):

แม้ว่าหน้าที่หลักของ Iliopsoas คือการงอสะโพก (โดยเฉพาะในช่วงมุม 45-60 องศา) แต่จากงานวิจัย Systematic review โดย Hirase และคณะ (2020) พบว่ามันยังมีบทบาทที่สำคัญมากอีกอย่างหนึ่งคือ การเป็น "ตัวสร้างความมั่นคงแบบไดนามิกให้กับหัวกระดูกต้นขาด้านหน้า (Dynamic anterior femoral head stabilizer)" โดยเฉพาะในช่วงที่สะโพกเหยียดเกือบตรง (0-15 องศา) มันจะช่วยประคองไม่ให้หัวกระดูกต้นขาเลื่อนมาข้างหน้ามากเกินไป

➡️ แล้วมันสร้างปัญหาได้อย่างไร? (How it Causes Problems ):

ในภาวะปกติ (Normal Psoas Tendon) เส้นเอ็น Iliopsoas จะเคลื่อนที่ผ่านโครงสร้างต่างๆ ได้อย่างราบรื่น

แต่ถ้าหากเส้นเอ็นนี้มีภาวะ ตึงตัว, หดสั้น, หรืออักเสบจนหนาตัวขึ้น (Tight Psoas Tendon) เวลาที่มันเคลื่อนที่ มันจะไป เสียดสีหรือกดเบียด โครงสร้างที่อยู่ข้างใต้ เช่น ขอบเบ้าสะโพก (Labrum) หรือเยื่อหุ้มข้อต่อด้านหน้า (Anterior pelvic brim) (ตามลูกศรในภาพ)

การกดเบียดและเสียดสีซ้ำๆ นี้เองที่สามารถนำไปสู่ อาการปวด ได้ และหากปล่อยไว้เรื้อรัง ก็อาจจะส่งผลต่อความมั่นคงของข้อสะโพกในระยะยาวได้เช่นกัน

👨‍⚕️ การจัดการ: ต้องรักษาไหม? (To Treat or Not to Treat?)

➡️ ถ้าดังเฉยๆ แต่ไม่เจ็บ (Asymptomatic): ไม่จำเป็นต้องทำอะไรครับ คนจำนวนมากมีภาวะสะโพกดังแบบนี้เป็นปกติและไม่ได้ก่อให้เกิดปัญหาอะไร

➡️ ถ้าเริ่มมีอาการเจ็บ (Symptomatic):

แนวทางแรก: คือการรักษาแบบประคับประคอง (Conservative management) หรือการทำกายภาพบำบัด (Allen & Cope, 1995; Yen et al., 2015)

เป้าหมายการรักษา: จะเน้นไปที่ โปรแกรมการขยับข้อต่อ (Mobilization) และการเสริมสร้างความแข็งแรง (Strengthening) ที่มุ่งเน้นแก้ไข "ความบกพร่อง (Impairment)" ที่ตรวจพบ ไม่ใช่แค่การรักษาที่ตัวเสียง "กึกๆ" เพียงอย่างเดียว (Musick & Varacallo, 2022)

⚠️ ข้อจำกัดด้านหลักฐาน: อย่างไรก็ตาม ต้องยอมรับว่าในปัจจุบัน ยังไม่มีงานวิจัยคุณภาพสูง ที่จะมายืนยันได้ว่าโปรแกรมการรักษาแบบประคับประคองรูปแบบใดดีที่สุด คำแนะนำส่วนใหญ่จึงยังอิงตามหลักการทางคลินิกและชีวกลศาสตร์เป็นหลัก

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ อย่าเพิ่งตื่นตระหนกถ้าสะโพกของคุณมีเสียงดัง "กึก" แต่ไม่มีอาการเจ็บปวด มันเป็นสิ่งที่พบได้ทั่วไปครับ

➡️ แต่ถ้าเสียงนั้นมาพร้อมกับความเจ็บปวด มันเป็นสัญญาณว่าเส้นเอ็นอาจจะเริ่มมีการระคายเคือง หรืออาจจะมีปัญหาชีวกลศาสตร์อื่นๆ ซ่อนอยู่ เช่น ความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ, การควบคุมการเคลื่อนไหวที่ไม่ดี, หรือข้อต่อที่ติดขัด

➡️ กุญแจสำคัญในการจัดการภาวะนี้คือการมองให้กว้างกว่าแค่เส้นเอ็นที่ดัง เราต้องตั้งคำถามว่า "ทำไม" เส้นเอ็นนี้ถึงตึงหรือทำงานหนักเกินไป? กล้ามเนื้อก้น (Glutes) หรือกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว (Core) อ่อนแรงไปหรือเปล่า? รูปแบบการเคลื่อนไหวของเราเป็นอย่างไร?

➡️ การประเมินทางกายภาพบำบัดที่ครอบคลุมจึงมีความสำคัญมากในการค้นหา "ต้นตอที่แท้จริง" ของปัญหาครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก ✨

คุณมาย อายุ 29 ปี เป็นผู้ที่ชื่นชอบการเต้นและฝึกโยคะเป็นประจำ มาที่คลินิก ด้วยปัญหาเสียงดัง "กึก" พร้อมกับอาการปวดลึกๆ ที่ขาหนีบข้างขวา

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการดังและปวดจะเกิดขึ้นในท่าเต้นบางท่าที่ต้องยกขาสูงแล้วหมุนออก (เช่น ท่า Developpé ในบัลเล่ต์) หรือท่าโยคะบางท่าที่ต้องกางสะโพกมากๆ แล้วหุบกลับ (เช่น การคลายจากท่า Happy Baby)

เสียงดังเริ่มมีบ่อยขึ้นและเริ่มมีอาการปวดตื้อๆ ตามมาหลังการฝึก

➡️ Objective (Clinical Exam):

สามารถกระตุ้นให้เกิดเสียงและอาการปวดได้เมื่อให้นอนหงายแล้วเคลื่อนสะโพกจากท่า FABER (งอ, กาง, หมุนออก) กลับมาสู่ท่าเหยียดตรง

พบว่ามีองศาการเหยียดสะโพก (Hip extension) หรือการหมุนสะโพกเข้าใน (Internal rotation) ที่จำกัดเล็กน้อยจากความตึงตัว

ท่าตรวจ HEC test (จาก EP 168) ให้ผลบวก บ่งชี้ถึงการระคายเคืองของ Iliopsoas

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Iliopsoas และ Rectus Femoris (กล้ามเนื้องอสะโพกมัดอื่นๆ) ข้างขวา ทำงานหนักและตึงตัวมากเกินไป (Facilitated)

ในขณะที่กล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (Deep Core Stabilizers เช่น Transversus Abdominis) และกล้ามเนื้อก้นมัดใหญ่ (Gluteus Maximus) ที่ควรจะเป็นตัวสร้างความมั่นคงหลัก กลับทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

คุณมายมีภาวะกระดูกเชิงกรานเอียงมาด้านหน้ามากเกินไป (Excessive anterior pelvic tilt) ซึ่งทำให้ Iliopsoas อยู่ในตำแหน่งที่ตึงตัวและต้องทำงานหนักขึ้น

แผนการรักษา :

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณมายเข้าใจภาวะ Internal Snapping Hip โดยใช้ภาพประกอบให้เห็นว่าเส้นเอ็นที่ตึงตัวมันไปเสียดสีกับโครงสร้างอื่นได้อย่างไร

สร้างความมั่นใจว่าภาวะนี้สามารถจัดการได้ และอธิบายถึงความเชื่อมโยงระหว่าง "แกนกลางลำตัวและก้นที่อ่อนแรง" กับ "กล้ามเนื้องอสะโพกที่ทำงานหนักเกินไป"

เป้าหมายการรักษาจึงไม่ใช่แค่การ "ยืด" กล้ามเนื้อที่ตึง แต่คือการ "ปลุก" กล้ามเนื้อที่หลับให้กลับมาทำงาน

📈 2. Load Management:

แนะนำให้ปรับเปลี่ยนหรือลดช่วงการเคลื่อนไหวของท่าเต้น/ท่าโยคะที่กระตุ้นอาการปวดรุนแรงชั่วคราว

วิเคราะห์การเคลื่อนไหวนั้นๆ แล้วหาวิธีทำในรูปแบบที่ง่ายขึ้นหรือไม่เจ็บก่อน

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release (คลาย): ใช้เทคนิคมือและสอนเทคนิค Self-release (เช่น ใช้ลูกนวด) เพื่อคลายกล้ามเนื้อ Iliopsoas และ Rectus Femoris ที่ทำงานหนักเกินไป

Activate (กระตุ้น): กระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (เช่น การหายใจแบบ DNS) และ Gluteus Maximus (เช่น ท่า Glute bridges) ที่ Inhibited

💪 4. Strengthening & Motor Control Program (โปรแกรมเสริมความแข็งแรงและควบคุมการเคลื่อนไหว):

เน้นการเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อทั้งระบบ lumbopelvic-hip complex (หลัง-เชิงกราน-สะโพก)

เมื่อกล้ามเนื้อ Core และ Glutes เริ่มทำงานได้ดีขึ้น ค่อยๆ ฝึกการเคลื่อนไหวที่เคยเป็นปัญหาอีกครั้ง แต่คราวนี้จะเน้นไปที่ การใช้กล้ามเนื้อให้ถูกต้อง และ การสร้างความมั่นคงจากแกนกลางและสะโพก เพื่อลดภาระของ Iliopsoas

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการปวดและเสียงดัง "กึก" ที่สะโพกของคุณมายลดลงอย่างมากหรือไม่เกิดขึ้นเลย

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวและก้นดีขึ้น

คุณมายมีการควบคุมการเคลื่อนไหวที่ดีขึ้น สามารถกลับไปเต้นและฝึกโยคะได้โดยไม่มีอาการรบกวน และมีความเข้าใจในการใช้ร่างกายของตัวเองเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการจัดการกับ Snapping Hip ที่มีอาการเจ็บนั้น ต้องมองหา "สาเหตุที่แท้จริง" ของความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ การฟื้นฟูที่เน้นแต่การยืดกล้ามเนื้อที่ "ดัง" อาจจะไม่เพียงพอ แต่การเสริมสร้างความแข็งแรงให้กับกล้ามเนื้อที่ "อ่อนแอ" และฝึกการควบคุมการเคลื่อนไหวใหม่ คือกุญแจสำคัญในการแก้ปัญหาที่ยั่งยืนครับ!

📖 References:

➡️ Hirase, T., et al. (2020). The role of the iliopsoas muscle in the neutral-flexed hip: a systematic review. Annals of Joint, 5, 38.

➡️ Lee, A. J., et al. (2016). Snapping Hip Syndrome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 9(4), 450-454.

➡️ Musick, S. R., & Varacallo, M. (2022). Snapping Hip Syndrome. In StatPearls. StatPearls Publishing.

➡️ Allen, W. C., & Cope, R. (1995). Coxa saltans: the snapping hip revisited. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 3(5), 303-308.

➡️ Laor, L. A., et al. (2016). Dynamic sonography of the iliopsoas tendon. American Journal of Roentgenology, 207(1), 130-136.

➡️ Walker, P., et al. (2011). Iliopsoas Snapping: A Videographic and Sonographic Analysis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 27(9), 1219-1224.

➡️ Yen, Y. M., Lewis, C. L., & Kim, Y. J. (2015). Understanding and treating the snapping hip. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 23(4), 194-199.