😊 Dr. W EP. 169: "ปวดไหล่ ชาลงแขน... ไม่ใช่แค่คอ! รู้จัก 'Pectoralis Minor Syndrome (PMS)'"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เวลาที่เรามีอาการปวดบริเวณหัวไหล่ด้านหน้า, หน้าอก, หรือมีอาการปวดร้าว/ชาลงไปที่แขน หลายคนมักจะนึกถึงปัญหาจากกระดูกคอ (Cervical Radiculopathy) หรือกลุ่มอาการ Thoracic Outlet Syndrome (TOS) ที่เกิดจากการกดทับของเส้นประสาทและหลอดเลือดบริเวณช่องทางออกของทรวงอก (ระหว่างกล้ามเนื้อคอ Scalenes หรือระหว่างกระดูกไหปลาร้ากับซี่โครงซี่ที่ 1)

แต่ในความเป็นจริงแล้ว สาเหตุหลักที่พบบ่อยที่สุดของภาวะที่เคยถูกเรียกรวมๆ ว่า Neurogenic TOS (NTOS) นั้น มาจากการที่เส้นประสาทถูกกดทับใต้ "กล้ามเนื้ออกเล็ก (Pectoralis Minor Muscle)" ซึ่งปัจจุบันเราเรียกภาวะนี้จำเพาะเจาะจงลงไปว่า Pectoralis Minor Syndrome (PMS) ครับ (Sanders & Rao, 2013)

🧐 PMS คืออะไรกันแน่? (What is Pectoralis Minor Syndrome?)

➡️ คำจำกัดความ: PMS คือกลุ่มอาการที่เกิดจากการที่ กลุ่มเส้นประสาทแขน (Brachial plexus), หลอดเลือดแดงรักแร้ (Axillary artery), หรือหลอดเลือดดำรักแร้ (Axillary vein) ถูกกดทับในช่องว่างใต้กล้ามเนื้อ Pectoralis Minor

➡️ กายวิภาคของ Pectoralis Minor (PM): เป็นกล้ามเนื้อที่อยู่ลึกลงไปใต้กล้ามเนื้ออกใหญ่ (Pectoralis Major) มีจุดเกาะต้นจากกระดูกซี่โครงที่ 3 ถึง 5 แล้วทอดตัวขึ้นไปเกาะที่ปุ่มกระดูก Coracoid process ของกระดูกสะบัก (Scapula) หน้าที่ของมันคือช่วยดึงสะบักให้เคลื่อนมาทางด้านหน้าและลงล่าง (Anteroinferior) และช่วยสร้างความมั่นคงให้กับสะบัก

➡️ กลไกการกดทับ: กลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดที่วิ่งจากคอไปยังแขน จะต้องลอดผ่านช่องว่างใต้กล้ามเนื้อ PM นี้ หากกล้ามเนื้อ PM มีภาวะตึงตัว, หดสั้น, หรือมีการใช้งานมากเกินไป ก็จะทำให้ช่องว่างนี้แคบลงและเกิดการกดทับโครงสร้างที่ลอดผ่านได้ ซึ่งที่พบบ่อยที่สุดคือการกดทับเส้นประสาท (Neurogenic PMS)

➡️ ใครเสี่ยง?: มักจะเกิดในบุคคลที่ต้อง ใช้งานแขนในท่าเหนือศีรษะซ้ำๆ หรือเป็นเวลานาน เช่น นักกีฬาว่ายน้ำ, นักขว้างปา, นักยกน้ำหนัก, หรือแม้แต่คนที่ทำงานในท่าทางที่ไม่เหมาะสมและมีภาวะไหล่ห่อ (Rounded shoulders) นอกจากนี้ การบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุบริเวณคอ, หน้าอก, หรือแขน ก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเช่นกัน (Sanders et al., 2015; Roche et al., 2015)

🤔 ทำไมถึงวินิจฉัยยาก? (The Diagnostic Challenge)

➡️ ท่าตรวจ TOS แบบดั้งเดิม "อาจไม่น่าเชื่อถือ": นี่คือประเด็นสำคัญมากครับ ท่าตรวจที่เคยนิยมใช้เพื่อวินิจฉัย TOS เช่น Adson's test, Wright's test, Roos test มักจะให้ผลลบ (Negative) ในผู้ป่วย PMS หรือมีอัตราการให้ผลบวกลวง/ผลลบลวงที่สูงมาก (Gillard et al., 2001; Nannapaneni & Marks, 2004; Lee et al., 2007) ทำให้ไม่สามารถนำมาใช้ยืนยันหรือตัดภาวะนี้ออกไปได้อย่างเหมาะสม

➡️ ท่าตรวจที่ "แม่นยำ" ที่สุดสำหรับ PMS:

✅ การกดเจ็บและ Tinel’s Sign: การตรวจที่แม่นยำที่สุดคือการ กดลงไปโดยตรงที่จุดเกาะของเอ็นกล้ามเนื้อ PM บริเวณปุ่ม Coracoid process (คลำได้เป็นปุ่มกระดูกแข็งๆ ใต้กระดูกไหปลาร้าด้านนอก) หากการกดนี้ทำให้เกิดอาการปวดที่เคยเป็น หรือการเคาะเบาๆ (Tinel's sign) ทำให้เกิดอาการชาร้าวลงแขน จะบ่งชี้ถึงภาวะนี้ได้ค่อนข้างดี (Sanders & Annest, 2017)

✅ Elevated Arm Stress Test (EAST): ท่านี้อาจช่วยกระตุ้นอาการได้ โดยการให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าทางที่ทำให้เกิดการกดทับของเส้นประสาทใต้ PM มากขึ้น เช่น การเหยียดแขนไปด้านหลังร่วมกับการกางแขนในมุมต่างๆ เพื่อดูว่าสามารถกระตุ้นอาการปวดหรือชาที่เคยเป็นได้หรือไม่ (Lee et al., 2007)

🛠️ แนวทางการรักษาแบบไม่ผ่าตัด (The Non-Surgical Approach)

การรักษาเบื้องต้นสำหรับ PMS จะเน้นไปที่กายภาพบำบัด โดยมีเป้าหมายหลัก 2 ประการคือ:

- เพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ PM (Improve PM Flexibility)

- ฝึกการควบคุมการเคลื่อนไหวของสะบัก (Retrain Scapular Kinematics) เพื่อแก้ไขรูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติซึ่งเป็นต้นตอของปัญหา

➡️ การยืดกล้ามเนื้อ PM (Stretching the Pec Minor):

เป้าหมาย: คือการเคลื่อนตำแหน่งของจุดเกาะปลาย (Coracoid process) ให้ห่างออกจากจุดเกาะต้น (ซี่โครง)

ท่าไหนดีที่สุด?: มีงานวิจัยที่น่าสนใจโดย Borstad และคณะ (2006) ที่เปรียบเทียบเทคนิคการยืด PM 3 แบบ และพบว่า "ท่าที่ผู้ป่วยยืดด้วยตัวเองแบบข้างเดียว (Unilateral self-stretch)" ซึ่งก็คือ ท่ายืดกับขอบประตู (Doorway Stretch) ที่เราคุ้นเคยกันดี (ตามภาพประกอบที่ 1 C, D) มีประสิทธิภาพในการเพิ่มความยืดหยุ่นของ PM ได้ "ดีกว่า" การให้คนทำการยืดให้ในท่านอนหรือท่านั่ง!

(วิธีทำ Doorway Stretch ที่ถูกต้อง): ยืนที่ขอบประตู กางแขนข้างที่จะยืดออกประมาณ 90 องศา วางแขนท่อนล่างและมือไว้บนขอบประตู จากนั้นค่อยๆ ก้าวขาข้างตรงข้ามไปข้างหน้าเล็กน้อย พร้อมกับบิดลำตัวออกจากแขนข้างที่ยืดเล็กน้อยจนรู้สึกตึงที่บริเวณหน้าอกและหัวไหล่ด้านหน้า ค้างไว้ 30 วินาที ทำซ้ำ 2-3 ครั้ง

➡️ การฝึกควบคุมสะบัก (Retraining Scapular Kinematics):

ทำไมต้องทำ?: เพราะต้นตอของ PM ที่ตึงตัว มักจะมาจากการที่สะบักอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม (เช่น ไหล่ห่อ, สะบักยื่นไปข้างหน้า) การยืดอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ เราต้องฝึกให้กล้ามเนื้อที่ควบคุมสะบักทำงานได้อย่างสมดุล เพื่อให้สะบักกลับมาอยู่ในตำแหน่งที่ดีและลดแรงตึงที่ PM

ท่าออกกำลังกาย: แนะนำให้มีการออกกำลังกายเพื่อควบคุมสะบักร่วมด้วยเสมอ (ตามภาพประกอบที่ 2) เช่น:

Scapular retraction (ดึงสะบักเข้าหากัน)

Scapular depression (กดสะบักลง)

Wall slides / Wall angels (ฝึกการเคลื่อนไหวของสะบักบนผนัง)

ท่าที่เน้นการทำงานของกล้ามเนื้อ Lower Trapezius และ Serratus Anterior

⚠️ ข้อจำกัด: ควรทราบว่าแม้แนวทางเหล่านี้จะได้รับการแนะนำ แต่ยังคงขาดงานวิจัยแบบ Intervention studies ที่มีคุณภาพสูงเพื่อมายืนยันประสิทธิภาพของการรักษาเหล่านี้สำหรับภาวะ PMS โดยตรง

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ PMS เป็นภาวะที่สำคัญมากที่ต้องพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไหล่ด้านหน้า/หน้าอก และมีอาการชาหรืออ่อนแรงร้าวลงแขน โดยเฉพาะเมื่อการตรวจคอและท่าตรวจ TOS แบบดั้งเดิมให้ผลลบ

➡️ อย่าไล่ตามแค่ความเจ็บปวดที่ปลายทาง (แขน, มือ) ให้มองหาต้นตอ "ต้นน้ำ" ซึ่งอาจจะอยู่ที่กล้ามเนื้อ PM และการทำงานของสะบักที่ไม่สมดุล

➡️ การรักษาที่มีประสิทธิภาพเน้นแนวทางแบบ Active คือให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการฟื้นฟูตัวเอง ทั้งการยืดด้วยตนเองและการออกกำลังกายเพื่อปรับการเคลื่อนไหว ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญสู่การฟื้นตัวที่ยั่งยืน

➡️ การที่งานวิจัยพบว่าการ "ยืดด้วยตัวเอง" ง่ายๆ อาจได้ผลดีกว่าการทำ Manual therapy เป็นเรื่องที่น่าสนใจและช่วยเสริมพลังให้ผู้ป่วยในการดูแลตัวเองครับ!

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่ออาการชาที่แขน ไม่ได้มาจากคอ แต่มาจาก 'อก'! ✨

คุณตั้ม อายุ 33 ปี เป็นคนที่ชอบเข้ายิมและเล่นเวทเทรนนิ่งอย่างจริงจัง โดยเฉพาะท่าที่เกี่ยวกับหน้าอก (Bench Press) และหัวไหล่ (Overhead Press) มาที่คลินิก ด้วยปัญหา ปวดตื้อๆ บริเวณหัวไหล่ด้านหน้าและหน้าอกข้างขวา และมีอาการ ชาและยิบๆ ร้าวไปตามแนวแขนด้านในจนถึงนิ้วก้อยและนิ้วนางขวา

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการเป็นมากขึ้นหลังจากการซ้อมท่า Bench press หนักๆ หรือเมื่อต้องยกแขนค้างไว้เหนือศีรษะนานๆ

เคยไปรักษาที่อื่นโดยเน้นการรักษาที่ "คอ" เพราะสงสัยว่าเป็นกระดูกคอทับเส้นประสาท แต่ไม่ดีขึ้น

➡️ Objective (Clinical Exam):

การตรวจการเคลื่อนไหวของกระดูกคอ: ปกติ ไม่กระตุ้นอาการ, Spurling's test ให้ผลลบ

การตรวจท่า TOS แบบดั้งเดิม (Adson's, Wright's, Roos): ให้ผลลบทั้งหมด

⭐ Key Findings:

กดเจ็บอย่างรุนแรง (Exquisite tenderness) บริเวณใต้กระดูกไหปลาร้า ใกล้กับปุ่มกระดูก Coracoid process ข้างขวา

การ เคาะเบาๆ (Tinel's sign) บริเวณนั้น สามารถ กระตุ้นอาการชาร้าวลงแขน ที่คุณตั้มคุ้นเคยได้

Elevated Arm Stress Test (ให้ยกแขนในท่ากางและเหยียดไปด้านหลัง) สามารถกระตุ้นอาการปวดและชาได้

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Pectoralis Minor ข้างขวา ทำงานหนักและตึงตัวมาก (Facilitated)

ในขณะที่กล้ามเนื้อที่ช่วยดึงสะบักให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม เช่น Lower Trapezius และ Serratus Anterior ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

รูปแบบการทำงานที่ไม่สมดุลนี้ ทำให้สะบักของคุณตั้มมีแนวโน้มที่จะเอียงมาด้านหน้า (Anterior tilt) และยื่นไปข้างหน้า (Protraction) ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อ PM อยู่ในตำแหน่งที่หดสั้นและเกิดการกดทับได้ง่าย

แผนการรักษา (Treatment Plan ):

🧠 1. Pain Science Education (PSE):

อธิบายให้คุณตั้มเข้าใจเกี่ยวกับภาวะ PMS โดยอาจจะใช้ภาพกายวิภาคประกอบ ชี้ให้เห็นตำแหน่งของกล้ามเนื้อ PM และเส้นประสาทที่ลอดผ่านอยู่ข้างใต้

อธิบายว่าอาการชาที่แขนของเขาไม่ได้มาจาก "คอ" แต่มาจากการที่กล้ามเนื้ออกเล็กที่ "ตึง" นี้ไป "กดเบียด" เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงแขนของเขา การให้ความรู้นี้ช่วยให้คุณตั้มเข้าใจต้นตอของปัญหาและแนวทางการรักษาที่ถูกต้อง

ลดความกังวลว่าตัวเองเป็นโรคเกี่ยวกับกระดูกคอที่น่ากลัว

📈 2. Load Management & Activity Modification:

แนะนำให้ ปรับเปลี่ยนท่าออกกำลังกายชั่วคราว เช่น ลดความลึกของการทำ Bench Press (ไม่ให้บาร์ลงมาจนสุดอก), อาจเปลี่ยนไปใช้ดัมเบลแทนบาร์เบลเพื่อให้แขนมีอิสระในการเคลื่อนไหวมากขึ้น, หรือลดน้ำหนักในท่า Overhead Press ลงก่อน

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release (คลาย):

ทำ Manual release ที่กล้ามเนื้อ Pectoralis Minor และกล้ามเนื้ออื่นๆ ที่ทำงานชดเชย

สอนเทคนิค Self-release โดยใช้ลูกเทนนิสหรือลูกนวดกดคลึงบริเวณกล้ามเนื้อ PM ใต้กระดูกไหปลาร้า

Activate (กระตุ้น):

กระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ Lower Trapezius และ Serratus Anterior ที่ Inhibited เพื่อช่วยดึงสะบักกลับมาอยู่ในตำแหน่งที่ดีขึ้น

🧘‍♀️ 4. Stretching & Mobility (การยืดและการเพิ่มการเคลื่อนไหว - ตามหลักฐาน):

สอน ท่ายืด Doorway Stretch ให้กับคุณตั้ม (ตามภาพประกอบที่ 1 C, D) โดยเน้นให้ทำอย่างถูกวิธีและค้างไว้นานพอ (เช่น 30-60 วินาที) ทำสม่ำเสมอตลอดวัน

สอน ท่าออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการควบคุมสะบัก (Scapular mobility/control exercises) เช่น ท่า Wall slides หรือ Wall angels (ตามภาพประกอบที่ 2) เพื่อฝึกการเคลื่อนไหวของสะบักให้สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของแขนได้อย่างถูกต้อง

ผลลัพธ์ (Outcome):

เมื่อความตึงตัวของกล้ามเนื้อ PM ลดลง และการควบคุมสะบักดีขึ้น การกดเบียดที่กลุ่มเส้นประสาท Brachial plexus ก็ลดลงตามไปด้วย

อาการปวดที่หัวไหล่ด้านหน้าและอาการชาที่แขนของคุณตั้มค่อยๆ ทุเลาลงจนหายไป

เขาสามารถกลับไปฝึกเวทเทรนนิ่งได้เต็มที่อีกครั้ง พร้อมกับความเข้าใจในการวอร์มอัพ, การยืด, และการฝึกกล้ามเนื้อรอบสะบักเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

ข้อสังเกต: เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ดีที่แสดงให้เห็นว่าอาการปวดและชาที่แขนซึ่งดูซับซ้อนและหาสาเหตุจากคอไม่เจอ อาจมีต้นตอมาจากกล้ามเนื้อเล็กๆ ที่เราคาดไม่ถึงอย่าง Pectoralis Minor ก็ได้ การวินิจฉัยที่แม่นยำและการรักษาที่ตรงจุดจึงเป็นกุญแจสำคัญในการช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตได้ดี

📖 References:

➡️ Peters, W. R., Smith, J. T. E., & Zotti, M. G. (2025). The resisted levator scapulae test: a clinical test for C4 radiculopathy. European Spine Journal.

➡️ Sanders, R. J., & Rao, N. M. (2013). The forgotten pectoralis minor syndrome: 100 operations for junior and senior authors. Annals of Vascular Surgery, 27(5), 581-588.

➡️ Borstad, J. D., & Ludewig, P. M. (2006). Comparison of three stretches for the pectoralis minor muscle. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 15(3), 324-330.

➡️ Lee, J., Laker, S., & Williams, C., et al. (2007). Validity and reliability of the thoracic outlet syndrome test. Journal of Investigation, 55, 35-36.

➡️ Gillard, J., Pérez-Cousin, M., Hachulla, É., et al. (2001). Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, and electromyography. Joint Bone Spine, 68(5), 416-424.

➡️ Sanders, R. J., & Annest, S. J. (2017). Pectoralis minor syndrome: a cause of true thoracic outlet syndrome. Chest Surgery Clinics of North America, 27(2), 229-236.

➡️ Roche, M. P., Sadek, M. A., & Wenn, R. (2015). Pectoralis minor syndrome: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 9, 239.

➡️ David, P. M., & Luc, A. (2021). Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical, and Thoracic Spines. Elsevier.